老年综合评估在老年肿瘤患者中的临床应用

刘丹　王佳贺



老年综合评估在老年肿瘤患者中的临床应用

刘丹王佳贺

王佳贺　主任医师

环境、老龄化、肿瘤已成为目前全球最受关注的三大卫生问题,年龄又是肿瘤发生的最重要的危险因素。据美国国立研究所调查数据显示,美国>50%的肿瘤死亡及>70%的肿瘤相关死亡发生于老年患者,60～79岁美国人的首要死因为肿瘤。预计到2030年,美国70%的恶性肿瘤新病例将发生于老年患者[1-2]。在我国,>50%的肿瘤患者和80%的肿瘤死亡患者发生于老年人群,并且>65岁人群肿瘤发病率比<65岁人群高10倍,死亡率是<65岁人群的16倍[3-4]。因而,对老年肿瘤患者的研究已成为目前老年医学领域和肿瘤学领域共同关注的热点话题。

老年患者由于其各器官功能发生退行性改变,生理适应能力减弱,机体免疫功能降低,影响对治疗的耐受性和敏感性,使老年肿瘤患者在接受治疗时发生不良反应和并发症的危险性增加,与年轻患者相比,老年患者有较高的发病率和住院率，以及较低的治愈率。限于目前的诊疗水平,对于老年肿瘤患者尚无有效的根治方法,重点在于早期发现和积极治疗,强调延长患者生命,提高生活质量。如果对老年肿瘤患者在治疗前进行详细的评估,能更好地了解治疗措施的合理性及可行性,是提高患者生活质量的前提。

1　老年综合评估(CGA)应用于肿瘤患者的意义和目的

对老年肿瘤患者进行CGA的意义是引导临床医生根据老年肿瘤患者病情的严重程度、合并的基础疾病、重要的预后因素以及患者的自身及家庭状况来制定合理的个体化治疗方案;有助于确定容易发生功能损伤和治疗不良反应的肿瘤患者,对该类患者在治疗过程中采取针对性的预防措施,从而减少与治疗相关的不良反应;有助于参加临床试验的老年肿瘤患者在主要特征方面标准化,从而控制混杂因素的影响[3];可以为老年肿瘤患者潜在的功能缺陷提供更早的医疗帮助。

对老年肿瘤患者进行CGA的目的是及早发现老年肿瘤患者潜在的功能缺陷,明确患者的医疗需求,制定符合老年患者生理特点和实际病情的个体化治疗策略,通过随访评价治疗策略的可行性并及时调整治疗计划。最终目的是制定一个合理的、可行的个体化治疗方案[5],从而延长患者的预期寿命,提高生存质量。

2　老年肿瘤患者CGA的工具

目前临床上有多种老年综合评估工具,如CGA量表、多维老年评估量表(multidimensional geriatric assessment, MGA)[6]、高级成人肿瘤评估项目(senior adult oncology program, SAOP)[7]、老年肿瘤患者的多学科综合评估工具(multidisciplinary assessment of cancer in the elderly, MACE)[8]等,这些评估工具种类繁多,内容多样,耗时耗力,实施起来较为困难。临床上尚缺乏对老年肿瘤患者进行综合评估的统一标准,国内外使用的标准各不相同。《国家癌症综合网(NCCN)指南》(2011年)推荐使用CGA对老年肿瘤患者的健康状况进行综合评估。

CGA是通过对老年个体进行全面的医疗评估、躯体功能评估、认知和心理功能评估以及社会与环境因素的评估等,从而最大限度地提高或维持老年人生活质量的一种评估体系[9]。与传统的内科诊治过程不同,CGA更注重老年问题/老年综合征的筛查以及多重用药的管理,其在临床应用中最显著的作用之一是在老年肿瘤防治中的应用[10]。CGA将老年肿瘤患者分为3种类型:功能良好、功能部分受损和功能重度损伤。功能良好者可接受常规治疗,功能部分受损者应实施个体化治疗及适当的支持治疗,功能重度损伤者只能接受支持治疗。老年肿瘤患者在治疗前行CGA有助于临床医师为其制定合理的、可行的个体化治疗方案,并指导医生对患者出现的问题及时进行干预,可有效提高老年肿瘤患者的预期寿命,还有助于判断患者的预后。但由于CGA涉及的内容较多,实施过程较复杂,某些老年患者可能无法耐受评估过程,因此,CGA并不适用于每位患者,因而制定统一的、切实可行的、适用于我国老年肿瘤患者的综合评估标准是我们亟待解决的问题。

3　老年肿瘤患者CGA前的筛查

为了操作的简便性,目前在肿瘤的临床研究中常常采用筛查工具,先鉴别出可疑患者,再对其进行全面评估。对肿瘤患者的筛查主要是通过早期发现、早期诊断,使患者能够得到及时的治疗,从而降低死亡率。但是此类方法的获益一般需要>10年的时间,因此老年人的肿瘤筛查需要考虑到老年人的生存期。研究人员认为,剩余寿命<10年的患者,没有必要进行肿瘤筛查[11]。而对于有足够生存期的可疑肿瘤患者,目前已有多种用于评估老年人功能状态的筛查方法。3.1心血管健康调查(the cardiovascular health study, CHS)CHS是通过简单的5条测试标准来判断老年肿瘤患者是否属于脆弱患者。脆弱是老年患者各器官功能退行性改变、机体免疫功能降低而产生的一种疾病状态。CHS的标准为:无意识的体质量减轻(过去1年内体质量减轻>4.5 kg,非减肥或运动造成);精力疲乏;无力(通过握力判断);行走缓慢;运动减少。具有以上≥3项者视为脆弱患者,死亡和功能障碍的危险性都会增加。这种筛查目前已应用于临床,对评估老年肿瘤患者是否有必要行CGA很有价值[12]。

3.2NCCN抑郁测量表该量表是NCCN专门为肿瘤患者制定的快速筛查测试的量表,医生可通过患者填写的抑郁评估表来评价患者的心理状况,从而警惕患者存在的潜在问题。NCCN抑郁测量表还可以与更全面的医院焦虑和抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)同时使用,两者具有较好的关联性。

3.3Lachs筛查试验用于快速评价老年患者的营养状况、视力、听力、四肢活动度、大小便情况、精神状态、日常生活自理能力(activities of daily living, ADL)和日常工具使用能力(instrumental activities of daily living, IADL)、家庭环境以及社会支持[3],并给出具体的评估步骤、异常结果的判断标准以及建议处理方法等,对筛选患者是否需要CGA具有重要意义[13]。

3.4计时行走测试(timed up and go, TUG) TUG是一种较快捷的评估老年肿瘤患者活动能力的筛查方法。要求患者不借助于外力或臂力的情况下从椅子上站起来,快速稳步向前行走20步,然后转身回到原点并坐回椅子上[3]。如果出现(1)需要借助外力或臂力才能站起来,(2)步态不稳,(3)完成整体运动用时>10 s,以上3项中的任意1项计1分,最后所得分数越高,说明发生功能受限和死亡的危险性就越高[14]。3.5老年人脆弱调查表(vulnerable elderly survey 13, VES-13)VES-13是一个简便易行、可信度较高的问卷调查,主要评估老年肿瘤患者的年龄、生理功能受限情况以及自我健康状况等,用于筛查脆弱的老年肿瘤患者。VES-13评分≥3分即认为该患者为“脆弱”患者,2年后出现功能减退或死亡的风险比“非脆弱”患者高4.2倍。该问卷是欧洲肿瘤研究和治疗组织(EORTC)官方使用的对老年肿瘤患者进行筛查的调查问卷[15]。

3.6实验室检查也可用于评估老年肿瘤患者功能状态及死亡的风险。老年肿瘤患者的功能状态及死亡风险与血清中的白细胞介素-6(IL-6)和D-二聚体水平有关,IL-6和D-二聚体可被用于预测老年患者的生理年龄。

4　老年肿瘤患者CGA的内容

4.1躯体功能评估对老年肿瘤患者的躯体功能进行评估是CGA中最重要的内容。目前临床常用的评估方法有ADL和IADL评估,ADL是医学结局研究(medical outcomes study, MOS)躯体健康量表的亚量表,用于评估患者是否拥有自己进食、洗澡、穿衣、大小便控制以及室内走动的能力[16]。IADL是美国老年人资源和服务计划多维功能评估问卷(FAQ-OARS)的亚量表,是评估患者使用交通工具、管理钱财、洗衣服、购物、做饭、做家务、自己服药、独立打电话等方面的能力[17]。ADL和IADL简便易行,可准确反映老年肿瘤患者的功能状况。

4.2精神心理状态评估临床上经常采用老年抑郁量表(geriatric depression scale, GDS)来评估患者的精神心理状态。抑郁状态也会导致患者治疗的依从性下降,影响治疗效果。对于伴有抑郁的老年肿瘤患者,除药物治疗外,早期的心理疏导也同样重要。

4.3认知功能评估老年肿瘤患者经常伴有认知功能障碍,表现为记忆力、理解力、定向力和逻辑思维能力的下降以及痴呆、谵妄等老年综合征表现。有研究显示认知功能障碍的老年肿瘤患者一般状况较差,死亡风险较高。一般认知障碍的患者不具有决定其相关治疗方案的能力,影响患者对治疗的依从性,使治疗效果不理想。目前临床常用简明精神状态量表(mini-mental state evaluation, MMSE)对老年肿瘤患者的认知功能进行评估,评分较低时表明患者可能为痴呆[18]。但MMSE可能会受患者的年龄、文化水平、经济状况等因素的影响,对于轻微的认知功能障碍的患者不易识别[19]。

4.4合并症老年肿瘤患者经常被排除在治疗标准之外的一个重要原因是由于老年肿瘤患者普遍存在合并症,如心脑血管疾病、糖尿病、骨质疏松、肾功能不全、老年综合征等,这些合并症不仅会在肿瘤的治疗中干扰患者的功能状况,而且会使肿瘤治疗的风险增加,影响患者的治疗结果和预后,给临床治疗带来一定的困难。目前临床上有专门用于老年人的疾病累计评分表(cumulative illness rating scale-geriatric, CIRS-G)对老年患者的合并症进行评估。

4.5营养状况的评估老年肿瘤患者由于饮食量少,代谢异常,机体抵抗能力下降,加之恶性肿瘤的消耗,常伴有营养不良的表现。而营养状况与肿瘤患者的预后密切相关,因而对营养状况的评估亦非常重要。NCCN推荐使用简明营养状态量表(mini-nutritional assessment, MNA)对老年肿瘤患者的营养状态进行评估,此外,临床常用的评估指标还包括体质量、体质量指数(BMI)等。

4.6社会资源的评估社会支持和家庭经济状况对老年肿瘤患者的治疗也具有重要意义,有效的社会支持以及家庭成员的积极配合有助于患者建立自信,保持良好的心态,从而达到理想的治疗效果[20]。

4.7用药史老年肿瘤患者常合并多种疾病,需要应用不同的药物来控制病情,药物不仅会产生不良反应影响患者服药的依从性,而且药物之间的相互作用会使1种药物对另外1种药物的疗效产生影响。因而对患者的用药史进行评估是老年肿瘤患者CGA中必不可少的一部分[21]。

老年肿瘤患者进行CGA是为了使临床医生为患者制定合理的、切实可行的个体化治疗方案,为治疗提供科学依据。对老年肿瘤患者的治疗也要综合各方面的因素,在充分评估老年肿瘤患者的躯体状态、心理状态、肿瘤的严重程度和并发症以及社会支持等各方面状态后,选择可耐受的治疗手段,制定出符合老年肿瘤患者生理特点的个体化诊疗方案,根据诊疗计划对患者进行治疗,并密切随访观察患者的病情变化,以便最大限度地控制病情,达到较好的治疗效果。

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110004辽宁省沈阳市，中国医科大学附属盛京医院老年病科

王佳贺，Email:wangjhcmusj@163.com

R 197

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.05.003

2016-01-18)