老年跌倒评估和预防

刘朝阳　高德伟



老年跌倒评估和预防

刘朝阳高德伟

刘朝阳　副主任医师

世界卫生组织定义,跌倒是指突发、不自主、非故意的体位改变,倒在地面或比初始位置更低的平面上。跌倒不是一个独立的疾病,它是老年综合征中一个常见而又常导致严重后果的症候,是老年人生理功能下降、慢性疾病与环境相互作用的一个结果,是老年人健康下降的一个信号和转折点。然而,不能就此认为老年跌倒都是意外和不可避免的,研究表明,许多老年跌倒通过评估和改变危险因素,是可以预防的[1]。害怕跌倒常常是跌倒的一个结果,但许多未发生过跌倒的老年人也存在害怕跌倒,因为其对老年心理及身体的影响,近来越来越受到关注[2]。

在我国,跌倒是>65岁老年人首位伤害死因。中国老年人群跌倒发生率为14.7%～34.0%,其中60%～75%的跌倒会造成不同程度的继发性损伤。张丽等[3]研究的老年人群中,跌倒患病率为30.94%;且随年龄增加,老年人跌倒患病率明显升高,在80～89岁,男性跌倒患病率为46.33%,在>90岁年龄段,男性跌倒患病率高达60.34%。2006年全国疾病监测系统死因监测数据显示:我国>65岁老年人跌倒死亡率男性为49.56/10万,女性为52.80/10万;而2001年有关疾病负担的数据显示,由跌倒产生的直接医疗费用>50亿元人民币,社会代价>800亿元人民币。

1　老年跌倒的原因或危险因素

跌倒是老年综合征的一项重要内容,并且与失禁、谵妄等其他老年综合征一样,是多种功能障碍共同作用的结果。老年跌倒很少是由一种原因引起的,往往是老年生理功能减退、老年慢性疾病和环境因素等多种原因共同作用的结果,而且,跌倒的风险随着危险因素数目的增多而增加[4]。

1.1老年人生理因素

1.1.1步态和平衡功能:步态和平衡功能是人体神经、肌肉、骨骼对外界环境变化输出的综合表现。与年轻人相比,老年人步态的基本特点是下肢肌肉收缩力下降,踝、膝屈曲动作缓慢,伸髋不充分,导致行走缓慢,步幅变短,行走不连续,脚不能抬高到一个合适的高度。另一方面,老年人中枢控制能力下降,对本体感觉下降,反应能力下降、反应时间延长,平衡能力、协同运动能力下降。这些导致老年人姿势控制困难、姿势失衡后再恢复平衡能力下降,易致老年人跌倒[5-6]。

1.1.2感觉系统:老年人常表现为视力、视觉分辨率、视觉的空间/深度感及视敏度下降,触觉下降,传导性听力损失、老年性耳聋,以及踝关节的躯体震动感和踝反射、趾关节的位置觉下降,均可导致平衡能力降低[4-7]。

1.1.3血压调节:血压调节是成功保持直立姿势的一个重要因素。老年人对低血压刺激的敏感性降低,往往不能对体位改变、进餐或急性疾病等引起的低血压进行调节,这导致脑灌注不足,引起跌倒或晕厥,这在本身合并引起脑灌注不足的脑血管疾病老年人中更加明显。另外,老年人体内的水含量减少,这使老年人在急性疾病、应用利尿剂和天气炎热时脱水风险增加,可引起体位性低血压和跌倒[4]。

1.2病理因素与跌倒相关的疾病谱很广泛,主要包括:神经系统疾病:帕金森病、老年痴呆、椎动脉供血不足、脑血管意外、小脑病变、前庭疾病、外周神经病变;心血管疾病:体位性低血压、心律失常。眼部疾病: 白内障、青光眼、黄斑变性、偏盲;其他：骨性关节炎、风湿病、骨质疏松、足部疾病、贫血、虚弱、脱水、低氧血症、电解质紊乱等[4-7]。

1.3行为和心理因素沮丧、抑郁、焦虑、情绪不佳以及害怕跌倒的心理状态及由此导致与社会的隔离均会增加老年人跌倒的危险性。害怕跌倒的心理可限制老年人的活动,降低活动能力并导致功能缺陷,跌倒的危险性随之增高。 曾经有跌倒史的患者会加重害怕跌倒的心理,从而增加跌倒的风险[2]。患者的自我评价能力是影响患者跌倒的另1个危险因子,个性好强、固执、独立性较强的患者容易忽视跌倒的各种危险因素而引发跌倒,另外,药物常识较低、治疗依从性较差的患者常因为高估自己的行动能力而导致跌倒[6-7]。

1.4药物因素药物是最容易改变的跌倒危险因素之一,不仅药品的种类,而且处方药品的数目(服用>4种药物)和药物剂量改变都与跌倒的危险增加有关[8]。易导致跌倒的主要药物包括:精神类药物,如抗抑郁药、抗焦虑药、催眠药、抗惊厥药、镇静剂;心血管药物,如降压药、利尿剂、血管扩张剂;其他药物,如降糖药、非甾体类消炎药、止痛剂、多巴胺类、 抗帕金森病药物等。

1.5环境因素老年人跌倒意外中50%与外周环境密切相关。室内照明不足、床和家具高度不合适、日常用品摆放不当、卫生间无扶拦把手、光滑的室内装璜和地面,步行途中过多障碍物,过道和楼梯照明不足、台阶过高,室外路面湿滑、不平坦,以及不合适的鞋子和助行器均会增加老年人跌倒的危险性。另外,老年人是否独居,以及与社会的交往和联系程度都会影响老年人跌倒的发生率[4-7]。

2　跌倒风险评估

所有老年人均应进行跌倒风险评估,尤其有跌倒病史者。

2.1既往病史评估跌倒的第一步应该是仔细的询问病史。(1)所有的老年人都应该询问既往有无跌倒史及害怕跌倒心理,这两者都与跌倒高度相关。(2) 重点询问跌倒发生的地点和时间,当时正在进行的活动,发生跌倒前的先兆症状(头晕、平衡障碍、眩晕、黑朦、心悸),跌倒时的意识状态和跌倒方式,跌倒后是否有站起困难和损伤疼痛。(3)仔细回顾主要的危险因素,病人是否患有帕金森病、卒中、心脏病、痴呆、严重的骨关节病和视力障碍等疾病;还要回顾所有处方药和替代药物治疗情况,有否改变或者调整用药,尤其要注意的是镇静安眠药,利尿药和血管扩张药;确定病人是否曾使用过辅助设施。(4)跌倒时的环境情况,对于跌倒时光线、地面铺设物、门把手、扶手和家具情况也要进行评估,有时能为跌倒风险提供重要的线索。

2.2体格检查

2.2.1姿势稳定性评估：以下2个方法能够快速简单地检测姿势的稳定性,并且具有良好的跌倒风险预测能力,被广泛应用。(1)定时起立-行走测试(timed get up and go test,TUG), 可以很快并且方便地综合检测步态、平衡和下肢肌肉力量, 通常要求病人从座位上不借手的力量自主站立 (依靠四头肌的力量), 并行走10步(或者3 m),转身,回到原位坐下。注意观察有否起立困难,起步犹豫,宽基步态,双臂外展现象,行走路线是否发生偏移,以及脚跟是否离地。 这一测试通常要定时,不同的时间切分具有不同的提示意义,有助于发现跌倒的主要和多重原因,制定出个体化的、改善步态和力量的治疗方案[4,9]。(2)功能性前伸试验(the functional reach test,FRT),是检测发挥支撑作用的神经肌肉的综合功能(包括平衡和股四头肌力量)。试验时身体直立,将码尺置于肩峰等高处,码尺与双肩垂直,患者手臂抬高至水平并握拳,然后上半身及手臂尽量向前伸展, 而不至于跌倒或者向前迈步,沿码尺记录下总的向前伸展的长度,前伸长度不足6英寸有意义[4]。其他多种方法可以测试平衡,如单腿站立测试(the one leg stance test,OLST),双脚三种姿势测试(先是双脚并拢,然后是双脚半开一前一后,最后是双脚一前一后,每种持续10 s),以及绩效导向的任务(包括捡起地面上的硬币,两脚并拢时抵御轻推的能力等)。

2.2.2立卧位血压的测量：当从卧位改变为立位时的1～3 min内收缩压下降>20 mmHg或舒张压下降>10 mmHg时,可以诊断体位性低血压。另外,有研究认为在卧位变为站立的30 s之内,如果脉搏增加<6次/min,对于预测跌倒也有意义。

2.2.3老年虚弱状态评估：虚弱(frailty)是一组由机体退行性改变和多种慢性疾病引起的临床综合征,评估方法见本专题另一篇专题稿件。

2.3实验室检查当病史或者体格检查提示有潜在跌倒原因时,建议应进行彻底的实验室检查,其中可能包括心脏彩超、颅脑或脊柱影像学检查。血红蛋白、血尿素氮、肌酐或血糖水平等检验结果有助于排除贫血、脱水或引起高渗性脱水的高血糖等引起的跌倒。怀疑颈动脉窦过度敏感引起跌倒的患者,建议在持续监测心率和血压的情况下进行颈动脉窦按摩检查。

3　跌倒的预防

许多证据均支持多因素干预措施预防社区老年跌倒效果明显,通用的多因素干预措施可以将跌倒风险减少24%～31%,而个性化的多因素干预措施则可以将跌倒风险减少率提升到27%～41%[10]。3.1选择合适的锻炼方式坚持参加规律的体育锻炼能增强肌肉力量、柔韧性、平衡能力、步态稳定性、灵活性、减少反应时间,从而减少跌倒的发生。应针对不同人群,由专业人员帮助制定锻炼计划(内容、强度和时间),如散步、慢跑、太极拳等[4,11-12]。

3.2正确处置老年慢性疾病大部分老年慢性疾病都可能诱发跌倒,但视力问题、心血管疾病、神经系统疾病及骨骼肌肉疾病往往与跌倒直接相关,及时处置这些疾病可以减少跌倒的风险。白内障手术,可以极大程度地改善视力,有效地预防跌倒。对心因性晕厥和抑制性颈动窦过敏所致的跌倒,安装心脏起博器可以防止跌倒的发生。对帕金森病及帕金森综合征,正确给予抗震颤麻痹药物治疗,定期评估药物治疗的效果,能够改善运动功能及平衡能力,可能减少跌倒的风险。对压迫性脊髓病变、腰椎管狭窄、骨性关节炎等骨关节疾病患者,适时选择手术,改善步态异常,可能减少老年跌倒的风险[4,10]。

3.3预防跌倒健康宣教强化老年人对跌倒的认识并采取有效的自我保护措施,这是预防跌倒发生的最有效保障。应对所有的老年人进行健康宣教,让其了解跌倒的危险因素、后果以及预防措施。同时督促患者使用步行辅助工具,以防跌倒。对患者进行药物和跌倒之间关系的健康教育,有助于正确用药。

3.4停用或调整跌倒风险药物在使用精神类药物(如镇静催眠药、抗抑郁药)、降压药及利尿脱水药等跌倒高风险药物时,应定期评估药物使用的效果及必要性,应尽可能使用最低药物剂量,尽量减少复方用药,及时停用不必要的药物。

3.5评估及改变居住环境可使用居家危险因素评价工具 (home fall hazards assessments,HFHA) 对家庭危险因素进行评价,不仅可以减少居家环境中的危险因素,而且能增加老年人对跌倒危险因素的了解,从而减少跌倒的发生。

3.6预防重要部位发生骨折对于老年人,应适当补充维生素D、钙剂,对绝经期女性必要时应进行激素替代治疗,可以增进骨密度,改善骨质疏松,降低跌倒相关的骨折[10,13]。老年人跌倒以髋部骨折为最多见,且后果严重,国外设计出在跌倒时能起到缓冲作用的髋部保护装置,已证实能够显著减少跌倒后髋部骨折的发生率。

总之,跌倒的防护不仅是一个医学问题,也是个复杂的社会问题,需要多层次的干预,不仅需要各医学专科的协作,也需要陪护或护理人员、家庭成员及社会工作者的参与,进行老年跌倒的综合管理。由于人工智能和高灵敏传感器的发展,一些以此为基础的可穿戴设备在老年人跌倒的发现、评估以及预防当中已崭露头角,相信不久的未来将发挥更重要的作用[14-16]。

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100853北京市，解放军总医院南楼临床部综合外科

R 197

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.05.004

2016-01-20)