增龄性认知减退的预防和干预策略

邓永涛　代明彬　吕洋



增龄性认知减退的预防和干预策略

邓永涛代明彬吕洋

吕洋　教授

随着全球老龄化进展,增龄性认知减退问题接踵而至,对痴呆进行预防和治疗显得尤为迫切。我们面临着药物和非药物治疗方式的选择,遗憾的是,至今为止,世界上没有一种药物能够真正逆转痴呆的发展。而众多非药物治疗方式,如音乐疗法、光照疗法、运动疗法、饮食疗法等,越来越多地用于缓解和改善患者的认知和精神行为症状。此外,针对痴呆的危险因素进行预防,将大大降低痴呆的发病率。因此,本文就增龄性认知减退的现状、危险因素、预防和干预策略进行了文献复习,总结如下。

1　老年期认知减退和痴呆的概况

2015年国际阿尔茨海默病协会报告指出,全球有4600万人患有痴呆,预计到2050年全球的痴呆患病人数将达1.315亿。然而,在2013年的报告中预估到2050年全球痴呆患病人数为1.15亿,这预示痴呆在以远超预估的速度蔓延。其中,58%的痴呆患者生活在中低收入国家,预计这个数字将在2030年增加到63%,2050年增加到71%[1]。而生活在中低收入国家的痴呆患者有94%的都是在家里进行照顾。这将给中低收入国家中有痴呆患者的家庭带来沉重的经济负担。

随着年龄的增加,痴呆发病率也增加,但是不同地区痴呆发病率的倍增年限不同,北美年龄每增加5.3岁,痴呆发病率增加1倍,在亚太地区是5.7岁,东亚是6.3岁,中欧和西欧则是6.5岁,而最长的是东南亚10.6岁。中国的痴呆人数占全球25%,大约有900万痴呆老人[2]。国内贾建平教授最新的研究显示，中国>65岁的老年人痴呆的患病率为5.14%,>85岁则增至23.66%[3],可以想象,中国作为世界上唯一老年人过亿的国家,痴呆老人在未来的几十年将迅速增加,严重影响我国“健康老龄化”的目标,是急需解决的难题。

2　对老年人进行痴呆防治的重要性

老年期痴呆对老年人自身健康生活及家庭带来严重人力和经济负担。一方面,因痴呆患者早期记忆力障碍,对人及事物容易遗忘,同时其他认知功能下降,执行功能缺失或不能,对环境定向障碍,导致日常生活能力下降,生活不能自理,如穿衣、家务、打电话、管理财务等,并且容易走失,社交功能下降及社会范围缩小。另一方面,若病人不及时诊断及治疗,病情将进行性发展,继发或合并精神、行为异常,如淡漠、谵妄、躁狂、幻视幻听、性格改变等,使其病情错综复杂。再者,痴呆病人常因肺炎、骨折、误吸、褥疮、衰竭等并发症导致死亡。因此,痴呆相关疾病已经成为老年人健康的第四大杀手,照顾者、家庭、社会人力和经济负担急剧增加,社会抚养负担加重。防治认知减退和痴呆是保障我国实现健康老龄化的关键措施之一。

3　痴呆诊断和治疗中的困境

痴呆和认知功能障碍是常见老年综合征之一[4],随着我国老龄化进程,痴呆逐渐成为影响老年人生活质量和身体健康的严重公共卫生问题。由于痴呆的症状涉及认知、精神行为和社会生活能力,起病往往比较隐匿,公众对相关症状知晓率低、而且对痴呆疾病有很强的羞耻感,因此在出现症状的早期往往不能及时就诊,一般都是中重度阶段因为并发症或精神行为症状就诊,这时已经失去最佳治疗时机,导致患者死亡率和致残率显著增加,从而增加家庭和社会的经济及照护负担。同时,大部分医务人员在本科、专科阶段对痴呆相关疾病未进行系统学习,导致基层医师对痴呆的早期症状不能很好识别和诊断,从而延迟患者的诊断时间,对已经诊断痴呆的患者,医务人员也缺乏治疗、训练和管理的技能。要想改变目前对痴呆疾病知晓率、就诊率、治疗率低的现状,需要政府、社会、医疗机构、公共卫生管理部门开展不同形式的公益活动,对公众进行痴呆相关知识的健康教育,对医务人员进行痴呆诊疗管理知识的培训,推动痴呆相关疾病的诊治水平和训练管理技能。

4　老年人认知减退的危险因素

导致痴呆的危险因素诸多,而危险因素的预防及控制是防治认知减退的重要方向[5]。危险因素包括不可控制的危险因素和可控制的危险因素。不可控制的危险因素包括年龄、性别、遗传基因等。可控制的危险因素包括环境因素(出生、生活环境、受教育程度)、社会生活行为方式(吸烟、酗酒、少活动等)、疾病因素(血管性疾病、焦虑抑郁、睡眠障碍等)等[6-8]。由此可见,认知功能的减退牵涉到很多方面,是一个多因素共同作用或单因素起主要作用导致的结果。

年龄、性别、遗传基因等因素不可改变,但中年早期可控制危险因素的防范可降低认知功能障碍风险。因此了解可控制的危险因素显得尤为重要。众多的研究显示,受教育程度低、受教育程度低的家庭、从事单一的工作等环境因素,长期饮酒、吸烟、不健康饮食、缺乏认知活动和体育锻炼、中年肥胖等社会生活行为方式,中年高血压、糖尿病、糖耐量异常、血脂异常、冠心病、抑郁、脑卒中、短暂性脑缺血发作、帕金森病、颅脑损伤等慢性疾病都是造成老年人认知下降的重要危险因素[9-11];我们在老年综合评估的研究中也发现,高血压、血脂异常、冠心病等血管因素,以及营养不良或营养不良风险是轻度认知障碍发生的危险因素[12]。

5　预防认知功能减退的策略

由于婴幼儿期的喂养方式、学龄期的成绩和受教育程度、以及中年期的慢性疾病、缺乏体育锻炼、吸烟、生活态度等因素与认知减退相关[11,13],因此预防增龄性认知减退是一项从出生到老年的巨大工程,可分为一级预防和二级预防[14]。一级预防分2个阶段,一是从婴儿、儿童到青少年阶段,包括为产妇和婴儿提供最优的营养,提供良好的教育,进行认知功能刺激,通过健康饮食预防小儿肥胖,预防挑食,禁止儿童吸烟,保证充足的体育运动,积极参加课外活动,鼓励小孩上高中考大学。二是中年阶段,首先要努力预防肥胖,限制盐的摄入,保持体育活动,定期监测血糖和血压,预防高血压和糖尿病;其次是进食富含水果、蔬菜、豆类、所有谷物、橄榄油、少量肉和全脂乳制品的饮食,最后是戒烟。二级预防同样分2个阶段,在中年阶段,应该控制肥胖,加强体育运动,控制高血压,在维持最佳体重的基础上保证总的能量的摄入,改善与饮食相关的血管危险因素。在老年阶段,对所有老年人予认知刺激活动,如小组活动、社交、音乐、文学、纸牌游戏及参与社区活动等,有利于社会交往;进行适当的休闲运动,提高肌肉力量和耐力;还应该监测和控制营养不良,定期行膳食评估和咨询。此外,对有记忆下降主诉或有早期认知能力下降的老年人建议进行针对性的认知干预。

6　认知功能减退的干预

认知功能减退的干预可以分为药物和非药物2大类,非药物治疗贯穿其预防、治疗整个过程中,常见的非药物治疗包括认知训练、运动治疗、危险因素控制、生活习惯改变、音乐疗法、光照疗法、饮食治疗等策略。在此,对主要非药物干预进行介绍。

6.1音乐治疗音乐治疗就是运用一切音乐活动的各种形式,包括听、唱、演奏、律动等各种手段进行刺激与催眠并有声音激发人体反应,使人达到健康的目的。音乐治疗有助于缓解阿尔茨海默病患者的认知衰退、唤醒人体记忆[15]。音乐治疗对改善痴呆患者的焦虑和易怒、退缩、抑郁、恐惧、妄想、猜疑、攻击、幻想、幻觉、无目的的漫游、激动不安及睡眠问题等精神行为症状作用明确。除此之外,音乐治疗对阿尔茨海默病患者的各种语言功能障碍有一定的改善作用[16]。此外,音乐治疗可以采取个性化、个别化治疗,也可以采用团体治疗。这2种方法各有优势,个别化治疗针对性更强,而团体治疗参与、互动性更强,更利于社会适应和交流。对认知障碍的老人而言,应当了解其音乐爱好的背景,个体化制定音乐治疗方案,采取个别治疗和团体治疗相结合的原则,个别治疗建议每天固定时间段进行,可选择早晚餐后或睡前进行,也可以选择患者比较喜欢的时间段进行,持续30～60 min;团体治疗则建议每周≥3次,每次持续时间30～60 min[17-18],根据所选的音乐形式而定。

6.2光照治疗光照治疗是以日光或特定波长光为光源进行照射的一种非药物疗法。该疗法对于痴呆患者睡眠质量的改善和焦虑抑郁症状的缓解已得到证实[19-20],但不同颜色的光源、光照强度和持续时间对于痴呆病人精神行为症状的改善作用不同。虽然有关研究均报道光照治疗对改善痴呆患者的睡眠质量、昼夜节律颠倒及烦躁情绪有改善作用，但目前我国老年痴呆的光疗研究并不多,尤其缺乏大样本的随访研究,光照治疗的效果评价仍需进一步的试验数据来证实。对于有活动能力的痴呆患者建议多进行户外活动,尽可能多地接受自然光的照射。对于丧失活动能力的痴呆患者则建议选择波长为450～500 nm的光源,光照时间从早上6～8点开始,持续到晚上6点。虽然没有研究证明何种颜色的光源更有优势,但是,已有试验证明，500 nm左右青白光的照射有效[20]。

6.3饮食治疗营养不良与认知功能障碍相互影响[21],饮食模式与认知功能减退和痴呆相关,营养是预防和延缓痴呆策略中重要的可变因素,坚持长期健康均衡饮食有助于改善痴呆患者的营养状况,减缓痴呆的发展[22]。近期意大利学者前瞻性研究报道揭示地中海式饮食可降低认知功能衰退,从而减少阿尔茨海默病的发生[23]。膳食补充抗氧化剂、维生素B、多酚和多不饱和脂肪酸有益于阿尔茨海默病[24]。但是,也有研究认为没有哪一种饮食明确与认知功能障碍的发展有密切相关性[25]。虽然地中海式饮食可能对阻碍认知功能障碍的发展有益,但对我国人口是否亦然,目前尚缺乏大规模的随机对照随访研究数据支持。这或将是我国痴呆的饮食治疗未来的研究方向之一。根据2014年《饮食及生活方式预防阿尔茨海默病指南》[26]及Van de Rest等[27]的研究,建议科学安排三餐如下。早餐:以中度含糖(碳水化合物)及优质蛋白的食品为主,脂肪含量宜少。如100 g馒头(或面条),1个鸡蛋,1碗豆汁或牛奶,150 g水果或蔬菜。午餐:高蛋白、低脂肪、碳水化合物适量,多选择一些富含胆碱的食物。如150 g米饭(或馒头),150 g鸡肉或鱼肉,100 g豆制品(或花生仁、果仁),250 g蔬菜或水果。晚餐:原则是高碳水化合物、低蛋白、低脂肪。如100 g米饭(或者馒头),1个鸡蛋羹,外加适量鲜菜或水果。

6.4运动治疗运动疗法是指通过各种体能运动方式改善认知功能的方法,是认知功能障碍一种重要的非药物治疗干预方式[28-29]。近期有些研究显示长期、规律的运动对认知、痴呆的风险、痴呆进展有显著益处,明显改善痴呆病人的记忆力、注意力和执行力[30]。中年时期规律、长期运动在随后能够降低轻度认知障碍和及痴呆的患病风险[31];阿尔茨海默病患者坚持及长期维持体力活动能显著降低死亡率[32]。其可能的机制包括神经保护作用、增加海马体积、大脑皮质体层、改善血管危险因素、心脑血管保护作用等[33]。因此,我们建议认知功能障碍老年人应该进行长期、规律的有氧、力量训练和柔韧性运动。有氧运动包括散步、慢跑、健身操、舞蹈、太极拳和家庭活动(如家庭劳务、铲雪、扫树叶)等等。有站立行走障碍的病人可行坐姿练习,如使用划船机、踏板车,或采用一些健身器材。每周坚持3～5次,每次>30 min,每次运动后辅以放松理疗。最后,结合病人的病情，进行个体化(运动种类、强度、时间、频次等)、有效的运动训练,并动态评估认知功能。

6.5危险因素的控制研究表明认知减退危险因素的早期有效干预可以预防或推迟痴呆的发生,因此早期预防、干预、推迟痴呆的防治十分重要。全面提高民众的受教育程度,较高的智力水平能够有效预防痴呆的发生及发展;至少从中年开始坚持健康的生活方式,如戒烟限酒,健康饮食,保持适当体质量,坚持体育锻炼,充足睡眠,避免焦虑抑郁等有利于预防痴呆;积极防治心脑血管疾病,治疗高血压、糖尿病、血脂异常等损害神经系统的疾病也有利于认知改善。根据国内外研究建议,对于年龄<80岁的老年人,血压控制在140/90 mmHg以内,>80岁的老年人血压控制在150/90 mmHg以下,糖尿病病人血压控制在140/85 mmHg以内,并避免低血压发生[34];同时应使空腹血糖<7.2 mmol/L,餐后血糖<10 mmol/L,注意避免低血糖,建议多数老年人糖化血红蛋白应控制在<7%,对于有认知障碍的老年人,糖化血红蛋白可控制在<8%[35]。我们在对597名年龄>60岁的老年人进行综合评估的研究中发现,收缩压130 mmHg,总胆固醇4.96 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇2.66 mmol/L左右的水平有利于维持老年人的认知功能[12]。

6.6主动的认知活动认知训练是老年痴呆病人一项重要治疗方法[36],主动的认知活动对认知功能障碍有积极预防和改善作用。积极参加社会活动,让大脑“动”起来,不断学习,积极主动的学习更重要。但临床工作中容易忽视认知训练工作,并且目前国内开展较慢且不完善。在不同的场所,如医院、养老院、社区等应有不同的认知训练内容,一方面,老年痴呆病人认知功能障碍程度不同,同时合并其他疾病;认知训练需个体化,如重度痴呆患者应选择简单、容易操作的项目,如念读文字、跟读等;另一方面,需考虑具体场所环境条件,如在医院因场地可能认知训练比较受限,而养护中心认知训练项目可以丰富多样。主动认知活动如填字游戏、玩扑克、打麻将、参加社团活动、艺术活动(书法、绘画、舞蹈等)[14]。认知训练可以分为个体、团体训练。对于严重认知功能障碍或合并精神行为异常病人,可以实施单独训练,如教其读书识字、情景记忆等。文字书籍方面,老年人可以一起阅读[37]、识图画、背诵诗词、讲故事等内容;参加社团活动方面,病人可以参与体育运动、听音乐(音乐疗法)[38]、唱歌、跳舞、手工制作等。建议每项训练内容每周2～3次,并且训练内容需多样性,身体锻炼与认知能力训练结合[39],避免单一、重复,每次训练时间30～60 min不等。重要是让老年人在活动中理解训练内容、总结规律,达到认知训练目的,并评估认知训练有效性,以预防及延迟老年人认知功能下降。

综上所述,增龄性认知减退问题已十分严峻,影响认知减退的因素众多,但其致认知减退的机制仍不十分明确,目前尚无十分有效的预防和治疗痴呆的方法。因此,针对认知减退各个阶段的不同特点进行积极的预防和治疗是必然的选择。相信随着研究的不断深入,痴呆的神秘面纱终会被人类揭开,在面对痴呆所致的种种症状时我们不再苦无对策。

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国家临床重点专科建设项目(国卫办医函[2013]544号)；重庆市应用开发一般项目(cstc2014yykfA110002)；国家科技支撑计划课题(2015BAI06B04)

400016重庆市，重庆医科大学附属第一医院老年病科

吕洋，Email: lyu_yang@126.com

R 749.1

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.06.004

2016-04-25)