输尿管硬镜联合软镜钬激光碎石术治疗复杂上尿路结石的临床研究

张家彬，陈光炳，林宁锋，谢星，叶世华，郭善明福建医科大学附属闽东医院泌尿外科，福建福安　355000

输尿管硬镜联合软镜钬激光碎石术治疗复杂上尿路结石的临床研究

张家彬，陈光炳，林宁锋，谢星，叶世华，郭善明
福建医科大学附属闽东医院泌尿外科，福建福安355000

目的 探讨输尿管硬镜联合软镜钬激光碎石术治疗复杂上尿路结石的临床效果。方法 方便选取2011年5月—2015年6月在该院接受治疗的60例上尿路结石患者作为研究对象。对患者进行随机分组，对照组30例给予输尿管硬镜联合体外碎石术治疗，观察组30例给予硬镜联合软镜钬激光碎石术治疗，对比分析两组患者的碎石成功率、复发率及手术情况。结果 经治疗，观察组排石率为96.67%，对照组为70.00%，观察组明显高于对照组；观察组患者碎石成功率为93.33%，对照组为73.33%，观察组显著高于对照组；复发率明显低于对照组，两组间对比差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组平均手术时间、住院时间、出血量及排石时间均明显少于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.01）。结论输尿管硬镜联合软镜钬激光碎石术治疗复杂上尿路结石的效果明显优于硬镜钬激光碎石术，值得临床推广及应用。

输尿管硬镜；软镜；钬激光碎石术；复杂上尿路结石；疗效

［Abstract］Objective To investigate the clinical effects of ureteroscopic joint soft holmium laser lithotripsy surgery treatment of complex upper urinary tract calculi.Methods Convenient selection 60 cases of patients with upper urinary tract calculi treated in our hospital from May 2011 to June 2015 were selected for the study.Patients were randomized grouped，the control group of 30 patients were given ureter hard lens combined with lithotripsy surgery for treatment，the observation group of 30 patients were given soft hard endoscopic holmium laser lithotripsy treatment，the lithotripsy success rate，recurrence rate and surgical cases of two groups of patients were comparatively analyzed.Results After treatment，lithotripsy success rate of patients in the observation group was 93.33%，the control group was 73.33%，the observation group was significantly higher than the control group，recurrence rate was significantly lower than the control group，comparison between two groups were significantly different（P＜0.05）.Mean operative time，hospital stay，bleeding and excluding stones time of the observation group were significantly less than the control group，the difference was significant（P＜0.01）.Conclusion The clinical effect of ureteroscopic joint soft holmium laser lithotripsy surgery treatment of complex upper urinary tract calculi is significantly better than hard holmium laser lithotripsy surgery，worthy of clinical promotion and application.

［Key words］Ureteroscopic；Soft contact lenses；Holmium laser lithotripsy；Complex urinary calculi；Efficacy

输尿管上尿路结石是鹿角样结石、多发性肾结石、巨大肾结石、铸型结石等病症的统称。是由于结石在体内停留时间较长，与周围组织发生剧烈的炎症反应，导致结石包裹、嵌顿或息肉的形成，若不及时清除结石，可造成输尿管梗阻［1］。该病是引起肾功能不全和上尿路梗塞的主要原因，且发病率较高［2］。此病引发的症状较多，例如肾积水、输尿管梗阻、感染和肾绞痛等病症，有时由于结石碎片未及时清除堆积在一起，容易发生梗阻或影响患者肾功能，严重影响了患者的正常工作和生活。该研究方便选取2011年5月—2015年6月在该院接受治疗的60例复杂上尿路结石患者，分别给予输尿管硬镜联合软镜钬激光碎石术及软硬镜钬激光碎石术联合体外碎石术治疗，以探讨输尿管硬镜联合软镜钬激光碎石术治疗的临床效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

方便选取2011年5月—2015年6月在该院接受治疗的60例患者作为研究对象，根据随机分组原则将患者分为对照组和观察组，每组30例，其中对照组男性18例，女性12例；年龄21～69岁，平均年龄为（40.1± 6.9）岁；病程16 d～23个月；右侧结石6例，左侧结石23例，双侧输尿管结石1例；结石大小为0.42 cm×0.58 cm～2.12 cm×2.23 cm。观察组男性16例，女性14例；年龄22～70岁，平均年龄为（41.4±7.0）岁；病程16 d～23个月；右侧结石10例，左侧结石18例，双侧输尿管结石2例；结石大小为0.41 cm×0.57 cm～2.13 cm×2.19 cm。手术前控制尿常规WBC值在0～14/HP，所选患者均患有不同程度的肾盂积水，其中重度积水6例，中度积水36例，轻度积水18例。研究对象入选标准：经临床病状和影像学检查确诊患有复杂性输尿管上尿路结石；临床资料完整且手术病理得以证实。排除标准：伴急性炎症；伴恶性泌尿系统肿瘤；肝肾功能严重不全者；患凝血功能障碍；妊娠和哺乳期妇女。根据随机分组原则将患者分为对照组和观察组，每组30例，且两组患者在年龄、性别、结石直径、体重等方面无统计学差异，具有可比性。

1.2治疗方法

待各项检查完善后，医护人员做好术前常规准备，对照组给予输尿管硬镜碎石，术后若有＞7 mm残石即联合体外震波碎石术，术前30 min预防性使用抗生素，选择硬膜外阻滞或全身麻醉方法，取患者截石体位，选择规格为Wolf8/9.8F的输尿管硬镜，经过尿道、膀胱将其置入输尿管上段，顺着工作通道将200 μm激光光钎插入，与钬激光碎石机相连，功率设置为0.7～1.1 J/6～12 Hz，让激光光钎紧紧抵住输尿管上段的结石，待肾盂、肾盏结石或输尿管结石被击碎，无法继续完成碎石时退出，手术结束时在输尿管内留置Fr5～7双J管，2～4周后复查，如果没有大于3 mm残石，局部麻醉膀胱镜下取出双J管，若发现仍有大于7 mm残石未清除，则进行体外震波碎石术，术后1～2周复查如果没有大于3 mm碎石，同前一样拔出双J管。观察组给予硬镜联合软镜钬激光碎石术，术前0.5 h预防性使用抗生素，选择全身麻醉的方式，与对照组同样的方法找到结石，在麻醉师的帮助下进行第一次钬激光碎石，功率12～19 W，击碎结石后，部分残石或结石逃逸进入肾盏中。若硬镜难以到达处理肾盏或肾盂内结石时，将超滑导丝留置于患侧输尿管内，顺着导丝导入输尿管软镜导引鞘，换用输尿管软镜，软镜通过鞘进入肾脏中寻找结石，当软镜到达肾盏或肾盂且找到结石后，顺着工作通道将200 μm激光光钎插入，接着用连续脉冲的方式对结石进行粉碎切割，再用功率7～13 W钬激光将结石击碎至直径小于3 mm的碎石，直径大于3 mm碎石粒用石篮套取出体外［4］。若软镜不能直接插入输尿管内，则需要在导丝安置后留置F5双J管，留置2周后再进行输尿管软镜碎石术。为了防止感染，术前和术后2天给予服用广谱抗生素，2周后行局部麻醉膀胱镜下取出双J管。

1.3观察指标

比较两组患者的平均手术时间、出血量、住院时间、排石时间等情况。手术结束3个月后，经过B超、CT 或KUB检查证明输尿管内上尿路结石直径≤3 mm，且无其他伴随症状出现，表示碎石成功，若碎石直径≥3 mm或出现其他症状，则表示手术不成功［5］，并统计患者排石率。

1.4统计方法

该研究数据使用SPSS 18.0统计学软件分析处理，计量资料用（±s）表示，配对资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，用［n（%）］表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1比较两组患者手术情况

由两组实验数据显示，采用硬镜联合软镜钬激光碎石术治疗复杂性上尿路结石的观察组平均手术时间及住院时间均明显少于采用硬镜钬激光碎石联合体外震波碎石术治疗的对照组患者，且减少了患者手术过程中的出血量和缩短了排石时间，两组间各数据对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　比较两组实验的手术情况（±s）

表1　比较两组实验的手术情况（±s）

2.2两组患者术后排石率、碎石成功率以及术后复发率的比较

观察组排石率为96.67%，对照组为70.00%，观察组明显高于对照组；观察组碎石成功率为93.33%，对照组为73.33%，观察组显著高于对照组；观察组术后结石复发率为6.67%，但对照组高达26.67%，观察组明显低于对照组，两组间对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表2所示。

表2　两组术后碎石成功率及复发率比较［n（%）］

3　讨论

输尿管上尿路结石是泌尿系结石中最典型、也是最棘手的一种病症，由于其治疗效果差、治疗困难、并发症多而受到大家的关注。该结石是临床医学中较难彻底清除的结石，所以对其治疗方式的要求也相对较高，而开放性手术风险大，容易引发术中和术后导致的大出血以及发生肾盂狭窄，且碎石成功率较低［7］。

近几年随着微创技术的不断发展和广泛应用，临床医学上主要以微创方法治疗输尿管复杂性上尿路结石，例如输尿管镜碎石术（URL）、腹腔镜切开输尿管取石术、经皮肾镜碎石取石术、体外使用冲击波碎石术等微创方法［8］。但根据临床多次实验表明采用硬镜联合软镜钬激光碎石术治疗复杂上尿路结石的疗效最佳，临床研究者们将输尿管硬镜和软镜相结合用于治疗患有复杂性上尿路结石、肾盏结或者肾盂结石的患者，治疗效果令人比较满意。

张学齐等［5］实验结果显示，输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗复杂上尿路结石的碎石成功率高达94.8%，术后未发生结石复发情况；也有黄春泉等［8］实验结果表明，输尿管软镜、硬镜联合钬激光碎石术治疗尿路结石的碎石成功率高达98.2%，术后未发生结石复发情况，均与该次实验结果相似。该次实验显示，观察组碎石成功率为93.33%，对照组碎石成功率为73.33%，实验组明显优于对照组，且观察组术后结石复发率为6.67%，对照组高达26.67%，观察组明显低于对照组，实验组平均手术时间、出血量、住院时间均少于对照组，两组间对比差异有统计学意义（P＜0.05）。虽然输尿管硬镜在临床医学上治疗上尿路结石有着较高的成功率，但该镜行径略长、结石位置相对较高、镜体较僵直等，受这些因素的影响，容易发生输尿管“抱镜”现象，若不能采取有效措施而强行操作有可能会导致输尿管撕脱［9］。该次实验该院选用的输尿管软镜镜体纤细，进入输尿管较容易，工作通道的内径能达到3.5F，能较清楚的观察和击碎硬镜不能到达的肾盏和输尿管上段结石位置，弯曲角度可超过180°，同时还能清除残留的碎石。钬激光是一种脉冲式的固体激光，是将镶嵌于钇铝石榴石上的钬元素经过氪闪烁光源激活而产生波长为2 140 nm的波，其附有凝固止血、粉碎结石、准确切割组织等功能，且能在极短时间内集中能量，脉冲仅用0.24 μs发射，瞬时功率达到10 kw，它可以通过弯曲光纤传导所需能量，脉冲时间远小于其传导时间，且释放极少的能量，能够准确定位结石位置将其粉碎，钬激光不仅能粉碎结石还对非手术部位无伤害，因此将输尿管硬镜联合软镜使用，不但可以缩短手术时间，避免手术对软镜的损坏，而且还能充分发挥硬镜碎石成功率高、工作通道宽广、操作技术熟练等特点。硬镜联合软镜会避免直接使用软镜鞘带来输尿管损伤，辅助准确判断软镜能否一次成功碎石，还是需要置入双J管，两周后再行软镜治疗。输尿管硬镜联合软镜钬激光碎石术的应用，不仅减少了治疗过程中的费用，还降低了经皮肾镜碎石术的危险，对治疗复杂上尿路结石有很好的疗效。

综上所述，该院采用输尿管硬镜联合软镜钬激光碎石术治疗复杂上尿路结石的疗效显著，并发症少、碎石成功率高，能缩短住院时间，且该方法具有安全、有效、可靠的特点，是泌尿外科治疗复杂上尿路结石的一种高疗效方法，临床价值高，值得进一步推广和应用。

［1］刘东亮，朱蜀侠，袁丹，等.输尿管软镜联合硬镜钬激光碎石术治疗复杂性输尿管上段结石［J］.四川医学，2015，36 （5）：632-625.

［2］蔡海荣，刘晟，张海涛，等.输尿管软镜下钬激光碎石术在复杂上尿路结石的应用［J］.中国基层医药，2014，21（9）：1424-1425.

［3］杨健，傅发军.输尿管软镜联合硬镜与经皮肾镜钬激光治疗肾盂大结石临床疗效对比研究［J］.国际泌尿系统杂，2013，33（1）：31-32.

［4］刘定益，俞家顺，王健，等.输尿管硬镜联合软镜钬激光治疗肾盂2～3 cm结石42例报告［J］.中国微创外科杂志，2015，15（9）：827-828.

［5］张学齐，郭吉楠，杨江根，等.输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗上尿路结石临床观察［J］.现代中西医结合杂志，2016，25（4）：354-355.

［6］杨晓荣，蚌凌青，刘裔道，等.微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石［J］.中国医药指南，2011，9（1）：78-79.

［7］陈修德，尉春晓，于江，等.输尿管软镜联合输尿管硬镜钬激光碎石术治疗复杂上尿路结石（附32例报告）［J］.泌尿外科杂志，2012，4（4）：18-20.

［8］黄春泉，张万平.输尿管软、硬镜联合钬激光在尿路结石治疗中的应用［J］.承德医学院学报，2015，32（6）：489-491.

Clinical Study of Ureteroscopic Joint Soft Holmium Laser Lithotripsy Surgery Treatment of Complex Upper Urinary Tract Calculi

ZHANG Jia-bin，CHEN Guang-bing，LIN Ning-feng，XIE Xing，YE Shi-hua，GUO Shan-ming
Department of Urology，Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Fu'an，Fujian Province，355000 China

R5

A

1674-0742（2016）07（b）－0044-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.20.044

张家彬（1972.1-），男，辽宁营口人，硕士，副主任医师，研究方向：泌尿外科临床治疗工作。

（2016-04-18）