关节镜下治疗肩关节后向不稳定的中期随访研究

肖展豪，林妙阔厦门大学附属福州市第二医院运动医学科，福建福州　350007

关节镜下治疗肩关节后向不稳定的中期随访研究

肖展豪，林妙阔
厦门大学附属福州市第二医院运动医学科，福建福州350007

目的 评价关节镜治疗肩关节后向不稳定的中期疗效及术前、术中的各种因素对预后的影响。方法 方便选取2008年9月—2013年12月在该院治疗的25个连续病例进行回顾性研究。平均年龄30岁（19～41岁）。采用关节镜下缝合锚钉固定（平均3.2个锚钉），或关节囊紧缩（平均缝合5针）技术。平均随访39个月（18～60个月）。结果 采用美国肩肘外科评分，西安大略肩关节不稳定指数来评定。结果 共有4例患者失败。其中2例复发不稳定，2例术后持续疼痛。总体结果采用美国肩肘外科评分（ASES）平均为96分，西安大略肩关节不稳定指数（WOSI）平均为401分。肩关节随意性不稳定或者有手术史的患者预后较差。结论 肩关节镜治疗肩关节后向不稳定中期疗效良好。对无肩关节手术史的单向的非随意性的肩关节后向不稳定的治疗有满意的疗效。

后向不稳定；肩关节；关节镜

［Abstract］Objective To evaluate the influence of different factors on the prognosis of the patients with anterior instability of shoulder joint after arthroscopic treatment and the influence of various factors on the prognosis.Methods Convenient selection a retrospective study was carried out on 25 consecutive patients who were treated in our department from September 2008 to December 2013.The average age was 30 years（19～41 years）.Arthroscopic suture anchor fixation（mean 3.2 anchors），or joint capsule compression（mean suture 5 pin）technique.The average follow-up was 39 months（18～60 months）. Results Using the American Shoulder and Elbow Surgery score，Xi'an Ontario shoulder instability index evaluation.Results a total of 4 patients failed.Among them，2 cases recurred and 2 patients continued pain after operation.Overall results using the American Shoulder and Elbow Surgery score（ASES）for an average of 96 points，Western Ontario shoulder not stability index（WOSI）average 401.The prognosis of patients with instability of the shoulder joint and the history of surgery is poor.Conclusion Shoulder arthroscopy in the treatment of shoulder joint posterior instability is good.Satisfactory curative effect on the treatment of non-random shoulder joint after the operation history of non-shoulder joint is satisfactory.

［Key words］Posterior instability；Shoulder joint；Arthroscopy

1　资料与方法

1.1一般资料

纳入标准为复发性肩关节脱位最少做了4个月的功能康复无明显效果的或者接受过关节镜下肩关节后向不稳定手术失败的连续病例。排除了肩关节前向不稳定、多向不稳定和伴随有精神因素的自发性脱位以及有神经系统方面的异常的病例。需要特别说明的是本组包含2例随意性脱位是排除了精神人格障碍的病例。

1.2肩关节后向不稳定的临床分类

肩关节后向不稳定按照原因可以分为急性外伤或者反复的微损伤2种。急性外伤包括运动损伤、机动车事故、工伤，均有一个剧烈的向后的暴力作用在盂肱关节上导致肩关节脱位。反复的微损伤包括所有的非创伤性损伤，比如的大重量的卧推，高强度的俯卧撑等。25个病例中有20个（80%）由外伤造成的，有5个（20%）是由于反复的微损伤引起的。

不稳定也可以分为随意性和非随意性两类［4-5］。随意性不稳定的患者无明确的创伤病史，可以在自己控制下（控制自己的肌肉）肩关节发出一个卡嗒声，使肩关节向后产生半脱位。常伴有情感、性格障碍，并常以脱位来引起别人注意。该研究25例肩关节后向不稳定的患者中有23例是非随意性的，有2例是不伴有明显精神人格障碍的随意性不稳定。

1.3体格检查及辅助检查

体格检查是使患者侧卧位，患肢放松的情况下进行的，包括肩关节活动范围的评估及不稳定性评估。不稳定分为5级。0级（不会移动），1级（有部分移动），2 级 （移动到关节盂边缘），3级 （半脱位超过关节盂边缘），4级（脱位，需要用手法辅助复位）。25个 病人中有7个病人是3级，18个病人为4级。上臂在仰卧位外展旋转中立位，用量角器以垂直线为参照测量内外旋角度。每个病人的查体包括入院时，麻醉后以及康复后，都由同一个医生来做检查。

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所有病人术前常规进行X线、MR、CT检查［6-7］。X线包括前后位，腋位，岗上肌出口位。MR用来发现盂唇、肩袖等损伤。CT用来评估前侧肱骨头及后关节盂的缺损。MR发现后盂唇撕裂有15例（60%），剩下10例（40%）看起来后侧盂唇均为正常，另外还发现岗上肌腱合并撕裂2例，上盂唇撕裂1例，二头肌长头腱滑脱1例。在10个后盂唇正常的病人中有8个表现出后关节囊的过度松弛。剩下的2个病人MR表现正常。本组病例在腋位X线和CT中没有发现前侧肱骨头及后关节盂的有明显的骨质缺损。

1.4手术方案

关节镜治疗方案建立在关节镜探查的基础上。盂唇撕裂患者用锚钉修复，盂唇没有撕裂的患者，则行关节囊重叠紧缩术。［8］本组病例中有15例行关节镜下锚钉修复后下关节囊，10例行关节镜下缝线重叠紧缩缝合后下关节囊。平均使用3.2个锚钉（3～4个），平均紧缩缝合5针（4～6针）。同时关节镜下修复其他的损伤，包括1个二头肌长头腱滑脱，1个SLAP损伤，2个岗上肌腱撕裂。

1.5评分

最后评分采用美国肩袖外科评分标准 （ASES），西安大略肩关节不稳定指数（WOSI）。WOSI评分总分为2100分，肩关节功能越好分数越低［9］。

1.6手术技术

所有患者均以体位架固定在侧卧位。首先在麻醉下做肩关节不稳检查。常规消毒铺巾后，上臂外展30°，用牵引器牵引。常规作关节镜检查后，根据需要作辅助入路。后上方入路作为观察入路，可以看到全部的后关节盂，大部分的上关节盂和下关节盂。后外侧入路用于工作入路，固定锚钉及缝合关节盂，位于肩峰后外侧角前方2 cm，侧方1 cm。对于盂唇损伤的病例，使用射频将盂唇从肩胛盂上充分剥离下来，用骨磨来打磨新鲜化相邻的骨面。关节囊和下盂肱韧带的后束用关节镜挫新鲜化。将锚钉打入后关节盂，以45°缝合钩穿过关节囊及下盂肱韧带的后束和分离的盂唇过线，然后跟过锚钉缝线。所有缝合线均先打一个滑结，然后以3个交替的半结来锁定。

在盂唇无撕裂的病例中，手术适应症主要是患者的主诉以及查体情况。该组病例发现8例后关节囊过度扩张从盂唇上鼓起。并同时发现有关节囊、下盂肱韧带的后束、后下盂唇的磨损。术中注意盂唇必须要详细的探查。任何盂唇的撕裂，均需完整的从关节盂上剥离下然后以锚钉缝合修补。探查确定无盂唇撕裂后，以45°缝合钩过线向头部方向重叠缝合后下关节囊及下盂肱韧带的后束。所有的线结均以一个滑结后跟随3个交替的半结固定。

1.7术后康复

术后患肩悬吊固定在旋转中立位上6周。在这期间可以允许在肩胛骨平面内前屈90°外展30°活动。限制内旋和内收动作6周。6周后，病人开始全范围的被动活动，并行肩袖及肩胛骨稳定肌肉力量的训练。4个月后病人可以进行无限制的主动活动。

2　结果

术后2例病人复发不稳定，占8%。另有2例病人虽然肩关节是稳定的，但是术后持续疼痛，也占8%。这4个失败病例有3例在术前做过后关节囊热挛缩治疗，手术均采用了后下关节囊重叠紧缩缝合术。2例随意不稳定患者手术效果均较差，1例复发不稳定占8%，1例术后持续疼痛，占8%，关节镜治疗后向不稳定有效率为84%。

在最终随访中，术前和术后平均前屈无明显变化（术前168°对比术后171°），平均外展无没有明显减少（术前168°对比术后165°）。外旋有轻微的降低 （术前90°对比术后80°），内旋有明显的下降（术前60°对比术后50°）。后向的移动度术前平均在+3.4（范围3+～4+），术后为+1.2（范围0+～4+）。

表1　术前与术后活动度比较

总体结果采用美国肩肘外科评分（ASES）平均值为96分，西安大略肩关节不稳定评分（WOSI）平均为401分。4例失败的病例平均得分ASES为82分，WOSI为902分。该组病例无一例发生神经损伤、感染、皮肤损伤。

3　讨论

肩关节后向不稳的诊断和治疗相对比较困难，有多种开放和关节镜下的手术方法。相关的文献报道还比较少见［10］。通过本组病例研究表明关节镜下后向稳定重建能够得到良好的结果。2例MR表现为正常的病人由病史及术前体格检查来确定接受手术治疗。本组病例未发现有明显的肱骨头前侧及后关节盂骨质缺损，可能是由于这部分病人在创伤骨科或者在关节外科已经获得诊治了。

失败的4个病例中，有3例术前接受过热挛缩治疗，4例均采用了后下关节囊紧缩缝合术，有3例是现役军人。可能有几个方面的原因造成了治疗失败。首先，之前的热挛缩可那能导致关节囊结构的损伤，长期来看有不利的影响。其次关节囊紧缩与盂唇修补相比可靠性更差。反复的微损伤易造成复发肩关节后向不稳定。最后现役军人的特殊性群体，有特殊的要求。在训练中大重量的卧推，高强度的俯卧撑等过度使用肩关节引起的复发肩关节后向不稳定。

随意性不稳定的患者通常伴有精神人格的异常。此类病人手术及康复治疗效果差，心理治疗有一定的疗效。本组研究包含2例随意性不稳定患者，是因为经过术前评估这2例病人没有明显精神异常。其中1例术前接受过热挛缩治疗。这2例经关节镜行后下关节囊紧缩术，术后均失效。

该研究还有一个特点是始终由同一个医生来进行查体，这样可以排除了人为因素造成的差异。该组病例以WOSI评分标准来研究。WOSI在肩关节不稳定手术中来全面的评价肩关节功能要比ASES更为严谨。

4　结语

肩关节镜下治疗肩关节后向不稳定是安全的。我们相信通过本文所描述的关节镜手术重新获得了稳定的和良好功能的肩关节，因为其中有15个病人是现役或退役的军事成员，2个是现役的运动员，并且退役的军事成员退役后由于长期的习惯仍然保持着高强度的锻练。术后12个军事成员都参加了正常的军事训练或者高强度的锻炼，2个运动员也接受正常的体育训练。

另外成功的7例普通职业的病人，也都恢复了正常的生活和日常的体育活动。

综上所述，关节镜下治疗单方向的，非自发的，无肩关节手术史的肩关节后向不稳定是有效的。对肩关节功能要求较高的人群可以通过关节镜的手术以更小的损伤获得理想的功能。而对于多方向的或者是自发性脱位的或者有过肩关节手术史的肩关节后向不稳定的患者的治疗，仍需我们进一步的研究探讨。

［1］戚超，黄富国.肩关节后方不稳定［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19（4）：283-285.

［2］Cerciello S，Visona E，Morris BJ，et al.Bone block procedures in posterior shoulder instability［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2016V24N2：604-611.

［3］Song DJ，Cook JB，Krul KP，et al.High frequency of posterior and combined shoulder instability in young active patients［J］. J Shoulder Elbow Surg，2015，24（2）：186-190.

［4］Chang ES，Greco NJ，McClincy MP，et al.Posterior Shoulder Instability in Overhead Athletes［J］.Orthop Clin North Am， 2016，47（1）：179-187

［5］尹峰，印心奇，等.肩关节不稳定的分类及诊断治疗研究进展［J］.中国矫形外科杂志，1999，6（5）：371.

［6］Utkarsha Pradeep Joshi，Subhash Puri，Clinical，MRI and arthroscopic correlation in anterior and posterior shoulder instability［J］.Int J Res Med Sci，2014，2（3）：857-860.

［7］Walz DM，Burge AJ，Steinbach L.Imaging of shoulder instability［J］.Semin Musculoskelet Radiol，2015，19（3）：254-268.

［8］Buess E，Waibl B，Sieverding M，et al.Posteroinferior shoulder instability：clinical outcome of arthroscopic stabilization in 32 shoulders and categorization based on labral mapping［J］. Arch Orthop Trauma Surg，2015，135（5）：673-681.

［9］Leivadiotou D，Ahrens P.Arthroscopic treatment of posterior shoulder instability：a systematic review［J］.Arthroscopy，2015，31（3）：555-560.

［10］DeLong JM，Jiang K，Bradley JP.Posterior Instability of the Shoulder：A Systematic Review and Meta-analysis of Clinical Outcomes［J］.Am J Sports Med，2015，43（7）：1805-1817.

The Mid-term Follow-up Study of the Treatment of Posterior Instability of Shoulder Joint by Arthroscopy

XIAO Zhan-hao，LIN Miao-kuo
Department of sports medicine，the Second Affiliated Hospital of Xiamen University，Fuzhou，Fujian Province，350007 China

R687.3

A

1674-0742（2016）07（b）－0023-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.20.023

肖展豪（1977-），男，福建福州人，本科，主治医师，主要从事运动损伤科工作。

（2016-04-18）