结核感染T细胞斑点试验、PPD、CRP在儿童结核诊治的临床意义

阮琰，严红梅，林伟，唐伟伟，熊丽君，林剑东，陈晓红福建省医科大学临床教学医院福建省福州肺科医院，福建福州　350008

论著

结核感染T细胞斑点试验、PPD、CRP在儿童结核诊治的临床意义

阮琰，严红梅，林伟，唐伟伟，熊丽君，林剑东，陈晓红
福建省医科大学临床教学医院福建省福州肺科医院，福建福州350008

目的 分析儿童结核病诊断中结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT-TB）的应用价值。方法 随机选取2014年1月—2015年7月在福建省福州肺科医院住院的儿童结核及非结核性肺部疾病患儿90例，包括结核病47例（A组）和非结核性肺部疾病患儿43例（B组），采用SPSS 18.0统计学软件进行分析，采用χ2检验比较T-SPOT-TB与痰抗酸杆菌涂片、结核分枝杆菌培养、结核抗体、PPD试验，比较其检测结果，以P＜0.05为差异有统计学意义，同时对两组患儿进行C反应蛋白（CRP）测定，分析CRP在结核病鉴别诊断中的意义。结果T-SPOT-TB检测诊断结核病的敏感度为87.2%（41/47），特异度为97.7%（42/43），PPD试验诊断结核病的敏感度为48.9%（23/47），特异度为67.4%（29/43），与PPD试验相比，T-SPOT-TB检测诊断结核病的敏感度及特异度均比PPD试验高，差异均有统计学意义 （χ2= 11.15，11.07，P＜0.05）。结核病患儿T-SPOT-TB检测的阳性率为87.2%，显著高于结核抗体检测、抗酸杆菌涂片、结核分枝杆菌培养，差异均有统计学意义（χ2=25.03、31.03、16.41，P＜0.05）。CRP测定结核病组的平均值为（33.09±19.96），非结核病组的平均值为（26.79±18.13），两组统计学比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论T-SPOT-TB检测具有较高的敏感度和特异度，是诊断儿童结核的快速敏感方法，在儿童结核早期临床诊断中有重要的应用价值。结核病中C反应蛋白可升高，但是单纯的C反应蛋白测定在鉴别结核病与非结核性疾病中意义不大。

结核，肺/诊断；结核感染T细胞斑点试验；儿童

［Abstract］Objective To analyze the application value of T cell spot test（T-SPOT-TB）in the diagnosis of tuberculosis infection in children.Methods Random selection from January 2014 to July 2015，90 children with tuberculosis and non tuberculosis pulmonary disease in children in Fuzhou，Fujian Province，province，including 47 cases（A Group）of tuberculosis and 43 cases（B Group）of non tuberculous lung diseases.Using SPSS18.0 software was used for statistical analysis，using the C2 test comparison T-SPOT-TB and acid fast bacilli in sputum smear，Mycobacterium tuberculosis culture，tuberculosis antibody and PPD test，comparison of the test results，P＜0.05，the difference was statistically significant.At the same time of two groups of children of C-reactive protein（CRP）determination.Analysis the significance of CRP in differential diagnosis of tuberculosis.Results T-SPOT-TB in diagnosis of tuberculosis sensitivity was 87.2%（47），the specificity was 97.7%（42/43），the PPD test in the diagnosis of tuberculosis sensitivity for 48.9%（23/47）and specificity for 67.4%，compared with the positive rate of PPD test.The sensitivity and specificity of T-SPOT-TB in diagnosis of tuberculosis were higher than that of PPD test，the differences were statistically significant（χ2=11.15，11.07，P ＜0.05）.Positive rate was 87.2%in the tuberculosis in children with T-SPOT-TB detection，significantly higher than that of tuberculosis antibody detection，acid fast bacilli smear，Mycobacterium tuberculosis culture，the differences were statistically significant（χ2=25.03，31.03，16.41，P＜0.05）.The mean value of CRP in the tuberculosis group was（33.09±19.96），and the average value of the non tuberculosis group was（26.79±18.13）.There was no significant difference between the two groups （P＞0.05）.ConclusionT-SPOT-TB test has high sensitivity and specificity.It is a rapid and sensitive method for diagnosis of children with tuberculosis.It has important application value in early diagnosis of children with tuberculosis.C reactive protein in tuberculosis can be increased，but the simple C reactive protein determination is not significant in the differential diagnosis of tuberculosis and non tuberculous disease.

［Key words］Tuberculosis，Pulmonary/diagnosis；T cell spot test for tuberculosis infection；Children

世界卫生组织 （WHO）2015年报告指出：全球有960万人罹患结核病，2014年150万人因结核病死亡，其中有48万名妇女；100万名儿童患结核病和14万名儿童死于结核病［1］。在儿童结核早期，缺乏典型的症状，全身多个系统都可被结核分枝杆菌（MTB）侵犯，提升了临床表现的复杂性，尤其是肺外结核，病情经常会出现隐匿，或者缺乏典型的症状表现，增加了诊断中漏诊的发生率［2-3］。临床治疗儿童结核病时，关键在于早期诊断、早期治疗，改善患儿的预后情况，传统实验室诊断方法中，诊断准确率比较差，且存在一定局限性，因此，需要寻找出一项实验室技术，快速、准确的诊断儿童结核病。

结核感染T细胞斑点试验中，诊断结核感染存在与否的方法是对结核感染后的T淋巴细胞分泌的细胞因子IFN-y的特异性进行检测。为MTB免疫学诊断提供了更加敏感与特异的手段，具有临床应用价值。该研究通过随机选取2014年1月—2015年7月期间于该院儿科住院的结核病患儿47例、非结核病患儿43例共90例患儿进行检测T-SPOT-TB及其他常见临床诊断方法，探讨其在儿童结核病的诊断意义，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

1.1.1纳入标准 随机选择在福建省福州肺科医院儿科2014年1月—2015年7月住院的0～15岁儿童结核病47例（A组）和非结核性肺部疾病患儿43例（B组）为研究对象。47例结核病儿童，男30例，女17例，年龄0.17～14岁，平均（7.14±5.06）岁；43例非结核性肺部疾病儿童，均诊断为肺炎，男24例，女19例，年龄1.25～14岁，平均（6.92±3.72）岁，两组患者的年龄、性别构成等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.2排除标准排除合并白血病等重大疾病的患儿，长期使用糖皮质激素等免疫抑制剂治疗的患儿。

1.1.3检测项目 该院伦理委员会批准后进行此项研究，临床研究中，需要检查的项目为T-SPOT-TB、PPD、CRP，此检查并不会导致研究对象产生额外不良影响，不增加研究对象额外的负担。

1.1.4诊断标准依据儿童肺结核临床诊断标准，诊断肺结核及肺外结核，并按照治疗方案治疗［4-5］：非结核病

组以临床表现，相关结核感染依据缺乏，活动性结核临床症状不明显或没有，未经抗结核治疗好转恢复。

1.2方法

1.2.1PPD试验给予患者0.1 mL（内含PPD 5 U），经前臂皮内注射，48～72 h后，对硬结直径进行测量，记录测量结果，计算平均直径，硬结平均直径（mm）=（横向直径+纵向直径）/2。硬结平均直径≥10 mm时判定为PPD试验结果阳性。

1.2.2T-SP0T-TB测定于入院2～3 d内采集外周静脉血（10岁以上8 mL，2～9岁4 mL，2岁以下儿童2 mL），肝素抗凝，分离WBC，将细胞培养液加入其中，细胞重悬后，进行洗涤操作。将细胞培养液加入到4个孔（位于已包被抗IFN-y抗体微量板）中，作为阴性对照，阳性对照则选择为植物血凝素 （PHA），实验孔选择为MTB特异混合多肽ESAT-6与CFP-10（上海复星）。将上述悬液（含细胞25万）加入到每个孔中。在37℃条件下，培养微量板，时间 16～20 h，洗涤时利用PBS，共进行4次，将抗人IFN-y单克隆抗体（碱性磷酸酶标记）加入其中，2～8℃温度下进行培育，时间为1 h，再次进行洗涤，共进行4次。随后，将显色底物液加入到每个孔中，室温条件下静置，7 min后对结果进行观察，同时，利用计算机辅助成像分析系统，阅读斑点并进行统计。

T-SP0T-TB阳性判断标准满足以下任一项：①空白对照孔斑点数0～5个，同时，空白对照孔斑点数与抗原A孔或B孔的斑点数差值大于6抗原 （包含6抗原）；②空白对照孔斑点数6～10个，同时，空白对照孔斑点数的2倍小于或等于抗原A孔或B孔的斑点数。

阴性判断标准：阳性对照孔具备良好的结果，但抗原A孔或B孔与阳性标本判定标准并不符合时，判定其为阴性。

抗原A孔和抗原B孔与空白对照孔之间的差值利用T-SPOT-TB的T细胞斑点数计算，取最大值；抗原A孔T细胞斑点数为抗原A孔斑点数减去空白对照孔的斑点数，抗原B孔T细胞斑点数计算方法与抗原A孔相同。

1.3C反应蛋白测定

用免疫荧光法检测，患者于入院第2～3日内采集外周静脉血1 mL，用EDTAK抗凝，用I-CHROMA仪器及配套试剂检测C反应蛋白。

1.4统计方法

利用SPSS 18.0统计学软件进行数据录入及分析，计量资料采用两独立样本的t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05时为差异有统计学意义。

2　结果

2.1结核病组患者基本情况和结核病累及部位

47例结核病儿童，病原学确诊21例，病理确诊8例，临床诊断病例18例。结核病累及部位：肺结核45例（原发型肺结核11例，血型播散型肺结核4例，继发性肺结核30例），骨关节2例，支气管结核11例，淋巴结结核2例，浆膜腔结核（结核性脑膜炎5例+胸膜炎19例+腹膜炎4例）28例，消化系统结核1例，喉结核1例，其中累及2个及以上部位患者36例。

2.2T-SPOT-TB检测与其他结核诊断试验的比较

该研究90例患者均做T-SPOT-TB检测、PPD试验、结核抗体检查、抗酸杆菌涂片、结核菌培养，检查阳性率详见表1、表2。其中T-SPOT-TB诊断结核病的敏感度为87.2%，特异度为97.7%；PPD试验的敏度性为48.9%，特异度为67.4%；结核抗体的敏感度为29.8%，特异度为97.7%；抗酸杆菌涂片敏感度为17.0%，结核菌培养的敏感度为44.7%。5种方法诊断结核病的敏感度差异具有统计学意义（χ2=53.29，P＜0.05），且T-SPOTTB检测的敏感度均高于PPD试验、结核抗体、抗酸杆菌涂片及结核菌培养，差异有统计学意义（χ2=11.15、25.03、31.03、16.41，P＜0.05），T-SPOT-TB检测的特异度高于PPD试验，差异具有统计学意义（χ2=11.07，P＜0.05）。TSPOT-TB检测在敏感度、特异度上均优于临床常用的PPD。

表1　T-SPOT-TB与其他结核诊断试验的比较［n（%）］

表2　T-SPOT-TB与其他结核诊断试验敏感度的比较

2.3C反应蛋白测定

A组47例CRP值为（33.09±19.96），高于B组43 例CRP值为（26.79±18.13），两组统计学比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3　结核病组与非结核病组CRP测定值比较［（±s），mg/L］

表3　结核病组与非结核病组CRP测定值比较［（±s），mg/L］

3　讨论

儿童结核病的诊断，较成年人结核病的诊断更为困难。它包含有详细询问的病史和进行的体格检查、PPD皮肤试验、胸部X线摄片和病原学检查［6］。然而，由于儿童痰标本难以取得，且痰涂片抗酸染色镜检分枝杆菌敏感度特异度均低，且不能将结核杆菌与其他分枝杆菌区分开来［7］。罗氏培养法一般要4～8周，快速培养也要至少2周，诊断时间比较长，不利于患儿尽早的接受治疗。由此，增加了儿童结核病的诊断难度。

目前针对结核感染的免疫学监测方法主要是检测结核细胞免疫功能的PPD试验和检测体液免疫功能的结核抗体及PCR检测、T-SPOT-TB试验等。PPD是皮肤试验，可作为儿童结核病筛查、入学体检筛查和结核病临床诊断的参考依据，但在纯蛋白衍化物中，包含的抗原的种类比较多，属于混合物，致病性分枝杆菌、环境分枝杆菌、卡介苗菌株共有其所包含的抗原，因此，非结核分枝杆菌感染鉴别诊断中，PPD试验阳性时并不能很好的证明，因而实用价值受限。结核抗体检测特异性较高，但缺乏敏感性。1989年，法国学者Brissonneol等诊断结核病时，首先使用了体外核酸扩增技术即聚合酶链反应（PCR），但诊断结果中具备比较高的假阳性率，降低了诊断的可靠性，限制PCR的临床应用。

T-SPOT-TB检测以结核分枝杆菌特异性抗原早期分泌靶蛋白（EAST-6）和培养滤液蛋白（CFP-10），刺激活化T细胞产生IFN-γ为原理建立。EAST-6与CFP-10的特异性非常高，在抗原方面，并不会与非结核分枝杆菌、卡介苗出现交叉，敏感性良好，美国、加拿大等相关机构认可其诊断结果，并在临床中迅速的应用。该院检验科应用T-SPOT-TB方法检测外周血中结核感染特异的效应T淋巴细胞的频率，同时将其检测结果与实时定量PCR法等方法检测结果进行对比，结果显示T-SPOT.TB敏感度和特异度均非常高，可用于结核病的快速诊断，尤其是对于结核病和非结核分枝杆菌病的早期鉴别［8］。近年，国内报告表明T-SPOT.TB试验在骨关节结核辅助诊断、结核性胸膜炎、老年结核病以及其他肺外结核病的诊断均具有重要应用价值［9-14］。

用于判断结核感染的风险性高低并不是年龄和是否接种卡介苗，而是T-SPOT结果［15］。在既往的临床试验里，PPD试验在诊断结核病以及判断潜伏结核菌是否活动具有很重要的意义，但是它的缺陷是假阴性率高［16］，尤其是肺外结核。韩国学者T.-M Lee等［17］纳入首尔324例患者，最终PCR确诊结核病128例，均同时行PPD试验和T-SPOT检测，结果发现，T-SPOT的假阴性明显低于PPD（17%22/128 vs.54%69/128，P＜0.001），T-SPOT在诊断肺外结核方面比PPD有更高的敏感性，尤其是对于粟粒性肺结核和免疫功能低下的患者。TSPOT与PPD比较拥有较高的特异性（76.37%vs51.15%：P＜0.001），并可以替代PPD，同时还可以用于评价结核病治疗的效果［18］。

该研究中，结核病患儿及对照组同时接受了TSPOT-TB检测及其他结核诊断试验，研究结果表明，与传统结核诊断试验结果相比，T-SPOT-TB检测的优势更为明显，在儿童结核病早期诊断中，应用价值比较高。

临床上，结核病缺乏特异性的症状表现，且大多数肺外结核患者缺乏典型的影像学改变，临床表现复杂、隐匿，儿童结核往往先就诊儿童医院、妇幼保健院等，普通儿科医生对结核病不常接触，容易造成漏诊、误诊，加之儿童患者痰液标本不易获取以及各项侵入性操作的限制性，儿童结核的诊断尤其困难。该研究中，传统的结核诊断方法如PPD试验、结核抗体、抗酸杆菌涂片、结核菌培养等敏感性均不高，漏诊、误诊的发生率比较高，不利于尽早治疗，尤其是结核性脑膜炎患儿，最佳治疗时机错过后，会严重影响患儿的预后。TSPOT-TB检测方法中，敏感性及特异性都比较高，且为无创性检查，患儿家属依从性一般较好，获取结果较快，同时，此种检测方法能够良好的检测缺乏典型症状、病情危重的患者，早期诊断中，可采用T-SPOT-TB检测，依据检测结果，尽早的制定治疗方案，提升治疗效果。而且，T-SPOT同样适用于体液标本检测，如脑脊液、支气管肺泡灌洗液或胸腔积液等，这将对于肺外结核的诊断提供了一个新的检测方法［19］。

C反应蛋白（CRP）正常血清中，CRP的含量法非常少，但组织受到损伤或发生感染4～6 h后，会急剧升高CRP的含量，CRP检测结果敏感性良好，具备客观性，反应速度非常快，临床早期诊断疾病时，或者评估疾病活动性时，常用的重要指标中即包含CRP［20］。合成过程中，重要的调节因子为白细胞介素-1b、6和肿瘤坏死因子，其中，重要的刺激因子为白介素-6［21-22］。牛俊梅等［23］人通过研究发现，白介素-6在结核性脑膜炎患者中增高非常明显，而在其他肺外结核患者中，白介素-6水平同样会升高。该研究中，结核病组CRP检测水平较非结核病组高，但两组统计学比较差异无统计学意义 （P＞0.05），可能与患者感染结核杆菌后，T淋巴细胞被激活，增加各种淋巴因子的分泌与合成，提升肝细胞合成CRP相关。相关研究显示［24］，肺结核患者中，组织损伤程度越严重时，血清CRP的浓度就越高，临床治疗活动性肺结核患者时，CRP的价值非常高。

综上所述，T-SPOT-TB检测对儿童结核的诊断具有较高的敏感度和特异度，是诊断儿童结核的快速敏感方法。但是，单凭T-SPOT阳性诊断结核病也会容易造成误诊，因为它也有假阳性，部分肺炎患儿可能出现T-SPOT阳性，而且T-SPOT阳性是不稳定的。Gyaviira Nkurunungi等［25］对乌干达907例儿童纳入研究，其中56例有家庭结核病接触史，在5岁时行T-SPOT试验，随后3周复查 T-SPOT和 PPD试验，结果发现，88 （9.7%）的儿童检测T-SPOT阳性，而3周后有一半以上转为阴性，现有的用于诊断儿童结核感染的可靠试验还需要更进一步的研究发现。临床中，患儿被高度怀疑为结核病时，如果患儿PPD试验结果显示阴性，以及临床表现不典型、诊断不明确、病情危重的患儿可选择该试验。结核病患者中CRP亦可升高，对于结核病及非结核性疾病单纯依靠CRP测定来鉴别意义不大，应结合其他多项检查来鉴别。

该研究的不足之处和局限在：①因伦理原因，该研究未设健康儿童对照组；②因笔者所在医院为呼吸专科医院，故对照组（非结核病组）均为肺炎患儿，由于未根据病原学将肺炎进一步分类，进而分析结核组与对照组CRP测定值的差异性，故研究结果显示结核病组CRP值高于肺炎组。今后将继续研究。

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The Clinical Significance of Spot test，PPD and CRP in the Diagnosis and Treatment of Tuberculosis Infection in Children with Tuberculosis T

RUAN Yan，YAN Hong-mei，LIN Wei，TANG Wei-wei，XIONG Li-Jun，LIN Jian-dong，CHEN Xiao-hong
Department of clinical teaching hospital of Fujian Medical University，Fujian Province，350008 China

R5

A

1674-0742（2016）07（b）－0001-05

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.20.001

结核感染T细胞斑点试验、结核抗体、CRP在儿童结核诊治的临床意义。

阮琰（1973.2-），女，福建福安人，本科，副主任医师，研究方向：呼吸内科。

林剑东（1973.9-），男，福建仙游人，本科，副主任医师，研究方向：呼吸内科，E-mail：jiandong0928@sina.com。

（2016-04-15）