误诊为急性脑梗死的老年急性脊髓炎1例报告

何燕萍　王红霞　成岗　熊莉莉　范润润



误诊为急性脑梗死的老年急性脊髓炎1例报告

何燕萍王红霞成岗熊莉莉范润润

1　病例摘要

患者,男性,80岁,主因“双下肢无力2 d、尿潴留5 h”入院。无明显诱因发病,表现为2 d内进行性双下肢无力致完全瘫痪及尿潴留5 h,无发热、头痛、头晕、复视、吞咽困难,无大小便失禁、肌肉萎缩及肌痛,无胸闷、气短等。既往有“急性脑梗死”病史,遗留有面瘫及左侧肢体活动不灵活。有“高血压3级、糖尿病、冠心病、前列腺增生、带状疱疹”病史。入院查体:血压130/70 mmHg,神志清晰,语言清晰,粗测视力减退、左侧明显,左眼闭合不全,左眼颞侧视野缺损、左眼球外展受限。左侧面部痛觉、温觉减退,左侧额纹、鼻唇沟变浅,口角向右侧歪斜。咽反射减弱,伸舌左偏。双上肢肌力5级,肌张力正常。双下肢肌力0级,肌张力减退。上腹壁反射减低,提睾反射正常。双下肢膝腱反射消失。双侧病理征阴性。胸部双乳头平面以下浅感觉消失,深感觉存在。双下肢无肌肉萎缩及肌纤维颤动。神经功能缺损程度:中度17分(左眼闭合不能4分+侧视运动受限2分+面轻瘫1分+下肢不能动6分+可坐不能站5分)。粗略估计NIHSS评分:中度5分(部分偏盲1分+双下肢无运动4分)。Essen卒中风险评分:7分(80岁、高血压、糖尿病、冠心病、既往卒中病史、颈动脉粥样硬化),属于高危人群。入院后辅助检查:血常规、肾功能、电解质、凝血功能均正常。总蛋白:52.1 g/L，白蛋白:31.6 g/L;空腹血糖:7.44 mmol/L,餐后2 h血糖:10.0 mmol/L;糖化血红蛋白:5.34%;脑钠肽(BNP):541.3 pg/ml。同型半胱氨酸、血脂、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)均正常。输血前检查:肝炎系列、梅毒抗体、人类免疫缺陷病毒抗体均阴性。心电图:频发室性期前收缩。急诊行头颅磁共振弥散加权成像(DWI):右侧枕叶脑室后角新发急性期脑梗死。颈部血管彩超检查:双侧颈总动脉硬化斑块形成,椎动脉血流流速增快。头颅磁共振血管造影(MRA)检查:双侧大脑中动脉M1段、左侧大脑后动脉P1段多发局限性狭窄,右侧大脑中动脉远端稀疏。入院诊断:(1)脑梗死(急性枕叶脑室后角)(2)脊髓血管病?(3)2型糖尿病(4)高血压3级(极高危)(5)冠状动脉粥样硬化性心脏病 频发室性期前收缩 心功能Ⅱ级(6)脑梗死后遗症(7)尿潴留。入院后给予抗凝、抗氧自由基、改善微循环、抗血小板聚集、稳定斑块、降糖等对症治疗。患者双下肢肌无力无改善,且出现深感觉消失,于入院后第3天查头颅核磁共振成像(MRI):右侧侧脑室三角区旁脑梗死(亚急性)、桥脑陈旧性病变。胸椎MRI:胸7/8、8/9椎间盘膨出、变性,胸4～5水平脊髓小片状异常信号,急性脱髓鞘病变?胸4～5脊髓薄层扫描示:考虑胸7椎体血管瘤,胸10/11水平黄韧带稍肥厚,胸椎骨质增生,胸9椎体许莫氏结节形成。腰椎MRI:腰2/3、3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘膨出、变性,腰2椎体陈旧性压缩性骨折,腰椎骨质增生,腰3椎体许莫氏结节。腰穿脑脊液常规和生化检查:外观无色透明、红细胞计数1×106/L、有核细胞计数2×106/L、潘氏蛋白定性弱阳性、葡萄糖4.2 mmol/L、乳酸脱氢酶31 U/L、氯129.3 mmol/L、腺苷脱氢酶0.91 U/L、脑脊液蛋白69.2 mg/dl。结合磁共振及脑脊液检查考虑急性脊髓炎[1],给予激素冲击治疗:注射用甲波尼龙琥珀酸钠500 mg静滴,1次/d;营养神经:维生素B1注射液100 mg,1次/d、甲钴胺注射液500 μg,1次/d,肌肉注射;改善微循环:前列地尔10 μg,静滴,1次/d。上述治疗后2周复查脊髓MRI见脊髓肿胀减轻(图1),接着给予针灸、理疗、肢体康复等综合治疗,于发病后1月时患者浅感觉恢复,减退平面逐渐下移,肌力恢复到1级,肌张力较前略增高,深感觉仍消失。出院诊断:急性脊髓炎、急性脑梗死。发病后1月、3月、6月、1年随访评估肢体肌力无明显恢复,深、浅感觉存在。

2　讨论

急性脊髓炎多见于青壮年,老年患者少见。发病前1～2周常有上呼吸道感染、消化道感染症状,或有预防接种史。急性起病,大多在数小时或数日内出现受累平面以下运动障碍、感觉缺失及膀胱、直肠括约肌功能障碍。以胸段脊髓炎最为常见,尤其是胸3～5节段。脑脊液检查表现压力正常,外观无色透明,细胞数和蛋白含量正常或轻度增高,以淋巴细胞为主,糖、氯化物正常。MRI检查:病变脊髓内多发片状或较弥散的T2高信号,强度不均,可有融合[2]。据文献报道，脊髓病变长度不能用于评估患者病情严重程度及预后[3]。该患者为高龄男性,追问病史发病前有受凉史,急性起病后出现横贯性下肢完全迟缓性瘫痪,胸4～5平面以下浅感觉消失,随着病程进展出现尿潴留以及深感觉障碍。根据患者病史、脊髓MRI检查及脑脊液检查符合急性脊髓炎改变。

在该患者诊断过程中,首先因患者为高龄男性,合并高血压、糖尿病、冠心病,既往明确的急性脑梗死病史,卒中风险评估属于高危,再发急性脑血管病的概率高;且入院时查体发现多根颅神经

注:治疗前胸4～5水平脊髓肿胀(左图)，治疗后复查见脊髓肿胀减轻(右图)图1　治疗前后MRI胸4～5水平脊髓信号变化

损害以及近期出现的视野缺损,与既往脑梗死后遗症状不符,考虑存在新发脑血管病,急查头颅DWI发现小范围新发梗死灶,明确存在急性脑梗死;同时因该患者主要症状不符合脑血管病的定位体征,随即行脊髓MRI检查以及化验脑脊液明确脊髓病变。其次因患者发病初期下肢深感觉保留,结合年龄、病史和影像学检查，不排除脊髓前动脉综合征(anterior spinal artery syndrome,ASAS),也称为Beck综合征，表现为病变水平以下中枢性瘫痪、分离性感觉障碍和直肠、膀胱功能障碍。脊髓前动脉由两侧椎动脉的颅内部分发出,合成一支沿前正中裂下行,沿途发出一系列分支供应脊髓腹侧2/3区域,在下行过程中不断得到前后根动脉的补充,相邻根动脉吻合处或分水岭区是供血薄弱部位, 如颈3颈4、胸3～5、脊髓圆锥,而

脊髓中央动脉在胸3～10胸髓节段最细,故胸髓缺血最多见[4]。考虑该患者急性脊髓炎发生后影响了脊髓前脚动脉血供。此外还需与视神经脊髓炎、出血性脊髓血管病、亚急性坏死性脊髓炎、急性脊髓压迫症、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等疾病鉴别。

急性脊髓炎预后与病情严重程度有关。无严重并发症者通常3～6月可恢复至生活自理,合并症可影响预后或延长病程。该患者为80岁老年患者,合并基础疾病多,尽管给予及时治疗,但肢体肌力无明显恢复,仍留置尿管,提示老年患者预后明显不如年轻患者。亦提示我们在老年患者同样可有急性脊髓炎的发生,且因是脑卒中高发病阶段,给诊疗过程带来复杂性。

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710054陕西省西安市，中国人民解放军兰州军区第三二三医院干部病房

·病例报告·

R 743.33

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.01.028

2015-01-31)