硬质支气管镜在老年人呼吸内镜治疗中的应用

张杰



硬质支气管镜在老年人呼吸内镜治疗中的应用

张杰

张杰　主任医师

硬质支气管镜技术(rigid bronchoscopy,RB)已经具有100多年的历史,自从19世纪末德国医生古斯塔夫·凯伦(Gustav Killian)与美国医生彻瓦里尔·杰克逊(Chevalier Jackson)开创硬质支气管镜技术以来,直到进入20世纪法国医生简·弗朗西丝·杜忙(Jean Francois Dumon)的进一步发展,硬质支气管镜技术在气道疾病的治疗中曾经历了辉煌的时代。20世纪60年代日本医生池田茂人(Shigeto Ikeda)发明了软性支气管镜技术(flexible bronchoscopy,FB),随后软性支气管镜技术的发展导致支气管镜技术领域发生了显著的变化。从20世纪80年代末期到90年代,北美地区的肺科医生对于硬质支气管镜的应用有了非常显著的下降,一系列的调查表明1989年还有8%的医生在使用硬质支气管镜,而1999年仅剩4%的医生还在使用。但是近年来似乎越来越多的肺科医生重新开始对硬质支气管镜技术产生兴趣,这种趋势的出现与世界范围内肺癌持续的增多与气管切开、气管插管、气道重建、气管支气管内膜结核等感染性疾病对气道的破坏,以及由于各种气道疾病(如多发性软骨炎、结缔组织病、外源性压迫等)接受支架植入后导致的瘢痕性气道狭窄的增多有关。对这些良、恶性气道狭窄的处理增加了临床医生对硬质支气管镜技术的需求,从而重新奠定了这种技术的重要作用。本文将重点论述硬质支气管镜在老年人呼吸内镜治疗中的应用。

1　硬质支气管镜技术的应用指征及病人的选择

与软性支气管镜技术相比,硬质支气管镜技术的优势包括维持气道通道的能力、咯血的处理、更短的介入治疗时间以及大块活检标本的获取。实施现代硬质支气管镜技术时的全身麻醉避免了患者不必要的

活动,因而使得患者在整个操作过程中都更加舒适。病人的选择及该技术的应用指征是非常重要的,它可以帮助麻醉及肺科医生预测和预防可能的并发症。

病人的评估应包括病史、体检和辅助检查,表1列出了一般的评估内容。

老年患者合并心肺疾病的情况较多,如高血压、冠心病、慢性阻塞性肺病等,因而不但容易产生与麻醉相关的并发症,如血压低、心功能衰竭及二氧化碳潴留等,并且在硬镜插入等强刺激操作时心律失常的发生率亦较高,有时还可发生心跳骤停,应给予密切关注,以防这些并发症的发生。术前应仔细分析心电图、心脏彩超、肺功能、胸部CT及动脉血气分析等检查,对心肺功能进行充分的评估。而术中应严密监测心率、心律、血压、血氧饱和度及呼出气二氧化碳浓度等并且于术后继续监测这些生命体征一段时间,如发现不稳定,可转入呼吸科重症监护室(RICU)进一步观察。

硬质支气管镜技术的应用指征如表2所示。

表1　患者术前检查项目

表2　硬质支气管镜应用指征

虽然在有经验的医生手中全麻下的硬质支气管镜技术是一个安全的操作过程,但大多数从这种操作过程中潜在获益的病人经常会面临全麻对人体所带来的风险,尤其是老年患者。硬质支气管镜技术的禁忌证为:(1)难以纠正的急性缺氧性呼吸衰竭;(2)不稳定的心血管状态或威胁生命的心律失常;(3)头颈部活动范围显著减小,上颌面创伤、头颈部畸形、颈部固定(颈椎疾病);(4)未经正规培训的气管镜医生、麻醉医生及气管镜技师。

2　硬质支气管镜操作人员与设备的准备

硬质支气管镜的操作地点一般在气管镜室,如果气管镜室的设备及环境条件不够,也可选择在手术室进行。一组硬质支气管镜操作的人员应包括麻醉医师,支气管镜医师,助手及巡回技术员等至少4人,对于复杂、危重的气道病变,必要时还需要增加人员。

一般来讲,对于气管及隆突病变应选择长度较短、直径较粗的硬质气管镜;而对于左右主支气管及更远端的病变应选择更长的、直径相对较细、带有通气侧孔的硬质支气管镜,必要时还要合并应用软性支气管镜,如上叶、中叶、舌叶及下叶基地段等角度更大或更远端的病变。

0°角硬质内窥镜的视野在正前方,是最常用的,尤其在插入时。对于某些角度较大的病变,也可选用视野在前侧方的30°角硬质内窥镜,但是此时要注意,进入的手术器械,如硬质钳等的方向仍是朝向正前方的,与视野方向会有一定角度的差别,当然使用习惯后,并不影响操作。对于某些角度很大的角落病变,插入软性支气管镜并用软性器械仍是最方便的方法。

与硬质支气管镜配套的器械准备要根据气道的病变类型来选择,对于气道肿瘤应选择大号光学钳,同时备好软性或硬质吸引器及带吸引管的硬质氩等离子束喷管来应对肿瘤切除后的出血,实际上工作孔道2.6～2.8 mm的治疗型软性支气管镜是最佳的清理气道出血的工具,因其可视性好,并且可以针对各种角度,同时工作孔道粗,吸引力强并且不易堵塞。因此当前即使是应用硬镜治疗也是时时离不开软镜的配合,这种软硬搭配的方式可使内镜下的介入治疗达到现有设备条件下的最佳状态。

对于气道瘢痕性狭窄病变,电刀是必须要准备的器械,用来松解瘢痕狭窄,随后需要用的是球囊扩张器,这些器械与软镜下是相同的,并不需要硬镜的专用设备。

对于吸入气道内的各种异物,以及已经游离入气道内的支气管内结石和需要取出的置入支架等,硬质支气管镜是最佳的攫取工具,有很多类型的硬质钳可以选择,如各种各样的杯状、长鳄鱼嘴状异物钳及篮状收捕器等。

对于气道外压性狭窄、气管支气管软化及气管食管瘘,放置气道支架是唯一的方法,在硬镜下置放支架要比软镜下方便的多,这也是硬镜的优势之一,而且有些支架必须在硬镜下才能释放,如Dumon、Freitag等支架,需要准备各种支架推送装置,如Dumon推送系统、Freitag释放钳等。对于气道外压性狭窄、气管支气管软化,Dumon支架是较常用的,Dumon支架是可以取出的,而对于恶性病变造成的气道狭窄也可放置金属支架,金属支架往往难以取出。气管食管瘘经常放置覆膜金属支架进行封堵。隆突部位病变往往放置Y型支架,如Freitag支架或Y型金属支架,Freitag支架是动力型支架,其不限制气管膜部的运动,有助于排痰,并且可以取出。

其他常规需要准备的器械包括Nd:YAG激光及激光防护设备、氩等离子束及电凝切设备、冷冻设备、喷射呼吸机等,物品包括各种气管/支气管支架、用于防治气道出血填塞气道的球囊、眼保护器、牙垫、润滑剂及盐水等等。

充足而细致的人员与设备的准备是硬质支气管镜操作成功的必要条件,同时也是防治并发症的关键,必须给予高度重视。

3　硬质支气管镜的操作

3.1患者的麻醉虽然在局麻合并静脉应用镇静药的条件下也可进行硬质气管镜的插入,但全麻是更好的方法。全麻可以提供一个无痛及肌肉松弛的状况,可防止在插入时由于患者咽腔部受刺激挛缩而造成的插入困难及由此可能导致的咽腔、牙及声门等的损伤。

老年患者牙齿松动者较多,术前应仔细检查,对松动的牙齿应用手术线固定好并于术后检查是否有缺失,以防牙齿流失到患者肺内,同时应于术前告知患者硬镜手术可能会造成牙齿的脱落,取得患者的理解,避免术后因牙齿脱落造成不必要的纠纷。对于有义齿的患者应于术前根据义齿的情况给予暂时移除。

全麻的优势还体现在病人在手术过程中没有任何肢体活动并且醒后对手术过程没有记忆。诱导麻醉经静脉途径给药。大多数患者的静脉麻醉诱导是应用丙泊酚1～2 mg,和芬太尼50～100 μg来达到的,在静脉诱导麻醉时予患者面罩吸入100%的氧气。然后以0.6 mg/kg的速度静脉给予速效肌松剂如罗库溴铵,同时继续给氧5 min。罗库溴铵是一种非去极化的神经肌肉阻断剂,由于其有效的肌松作用及大约20～30 min的效应时间,使其成为最适于这种操作的肌松剂。当足够的氧合及肌松效果达到后,即可开始硬质支气管镜的插入。

3.2硬质支气管镜的插入硬质支气管镜的插入有多种不同方式,最古老的方式是通过硬质支气管镜管道近端的开口看着其远端开口外咽部的解剖结构来直接插入,但一般由于硬质支气管镜远端的图像太小,有时再伴有分泌物,很难看清楚声门结构,并且在插入过程中由于术者的面部与患者口咽部很接近,有时可能会造成患者的分泌物溅到术者的面部。因此在电视硬质内视镜出来后,很少再有医师应用这种古老的方式了。

现在硬质支气管镜插入的常规方法是将硬质内视镜插入硬质支气管镜内,然后医师通过视频监视器上放大的清晰的咽腔、声门及气道的结构来插入硬质支气管镜。其插入的具体过程如下,右手持住硬质支气管镜近端及插入其内的硬质内视镜,左手放在病人的唇/牙龈处并将其口尽可能张开,然后稳定地将硬质支气管镜远端插入口咽部。硬质支气管镜远端斜面朝向前面,与病人呈90°角垂直插入口咽部。当硬质支气管镜远端到达舌根部并看到悬雍垂时,再轻缓地向前推进1～2 cm同时右手下压硬质支气管镜使之与病人呈平行方向。用硬质支气管镜前端斜面挑起会厌的前部,将声门暴露出来,此时将硬质支气管镜旋转90°,然后缓慢插入近端气管。进入气管后再回转90°,使硬质支气管镜前端斜面朝向气管前壁。再缓慢旋转着将硬质支气管镜推进更深的部位,以免损伤气管后壁的膜部。

初学者如果用这种方法找不到声门,也可应用直接喉镜技术来协助插入。首先应用喉镜暴露声门,然后象插入气管插管一样插入硬质支气管镜。但应注意硬质支气管镜前端斜面进入声门前亦应旋转90°，当硬质支气管镜通过声门后,即将喉镜撤出。然后插入硬质内视镜(也可插入软性支气管镜),再根据视频监视器上放大的图像缓慢旋转着将硬质支气管镜推进更深的部位。

在插入硬质支气管镜前应根据Mallampati分级评估患者气道状况,困难气道的分级:Ⅰ级，可见软腭,咽腭弓,悬雍垂;Ⅱ级，可见软腭,咽腭弓,部分悬雍垂;Ⅲ级，仅见软腭;Ⅳ级，看不见软腭(图1)。

图1　Mallampati 分级

大多数人处在Ⅱ、Ⅲ级水平,Ⅳ级为困难气道,插入硬镜时会遇到困难,部分病人可能难以插入,因此在拟作硬质支气管镜前应充分对病人的气道分级进行评判,以便医生有充分的准备,使硬镜的插入过程能够顺利完成。

3.3硬质气管镜的通气当硬镜插入气管后即可连接麻醉机或喷射呼吸机进行通气,通气的方式有2种:普通麻醉机的密闭通气方式及喷射呼吸机的开放通气方式。

(1)采用普通麻醉机进行通气。美国普遍应用这种方式,三大品牌的硬镜镜管近端均有标准的可直接与呼吸机管道连接的侧孔接口,连接非常方便。操作时硬镜近端的工作孔道及各种侧孔都采用专用配件封闭,患者的口腔通过填塞纱布条给予密封,使之成为一个密闭的通气系统,当然在操作中可能还是会有一些小的漏气,不过一般问题不大。患者的血氧和呼气末二氧化碳波形由麻醉医师进行监测,必要时麻醉医师会手控麻醉机以调整通气。

(2)采用喷射呼吸机进行通气。这是德国普遍采用的方式,这是一种没有压力的完全开放的通气系统,硬镜的近端的工作孔道及各种侧孔不需要完全封闭,患者的口腔亦不需要填塞纱布条给予密封,送进硬镜内的气体部分会从硬镜本身的各种开口及其与声门及气管间的空隙溢出,喷射呼吸机提供高流量气体和高浓度氧,产生喷射的机械效应,引起气道内压力的变化,特别是气道口与肺泡压力差的变化,引起气体对流,促进气体交换。一般采用常频喷射通气,通常8～15次/min的通气频率可以提供合适的氧合及通气量。高频喷射通气具有小潮气量、低气道压、适用于开放气道、对循环功能干扰小等特点,在麻醉呼吸治疗中应用广泛。但在硬质支气管镜介入治疗时,高频喷射通气伴随呼气时间的减少,易出现二氧化碳潴留从而导致高碳酸血症等并发症。常频喷射通气每次喷射的时间较长、潮气量较大、气体经过的距离更远,有利于肺泡内气体交换,减少肺内功能性分流,同时肺泡和胸壁有足够时间回到适当位置,从而使得常频喷射通气相对更有利于二氧化碳的排出。

4　病人的恢复、术后监护及并发症的处理

硬质支气管镜的操作过程中及术后均可有相当高程度的气道相关并发症的发生,全麻后的恢复是整个手术过程中至关重要的一个方面。在手术即将结束时更需关注病人的血氧饱和度及呼气末二氧化碳浓度,必要时予患者行动脉血气分析检查,只有动脉氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)及血pH在正常范围时,才考虑终止麻醉,让病人逐渐苏醒,否则在病人的苏醒过程中可能会出现问题,如躁动或呼吸抑制等,可能对病人的生命造成威胁。在气道疾病得以解除以后,一般低氧的情况并不多见,更多见的是由于硬镜下开放通气的通气量不足导致的二氧化碳潴留,此时可改用经喉罩或气管插管的密闭通气,并增大通气量，加速二氧化碳的排出,待病人PaCO2及血pH恢复正常时,再考虑终止麻醉,使病人苏醒。

拔除硬镜后喉水肿的发生是最应该关注的问题,因其可危及病人生命,并且再行气管插管困难。因此必须术前或术中就给予关注,除了在操作时尽量避免对病人喉部及声门过度刺激外,术前或术中应常规给予激素防止喉水肿的发生。一般可给予地塞米松10 mg或甲基强的松龙40 mg,静脉推注。对预防喉水肿有可靠的效果。

术后恢复期间最常见的症状是阵发性咳嗽,特别是在声门或隆突附近放置支架的病人,因此通常在拔管前从硬质支气管镜局部给予1%的利多卡因来减轻阵发性咳嗽。如病人阵发性咳嗽持续时间长,还可于拔管后给予利多卡因雾化以减轻病人的症状,一般来讲这种阵发性咳嗽不会持续很久,如果病人术后第2天仍咳嗽不止并伴有憋气等症状,应立即予病人行气管镜检查,以确定是否有坏死组织脱落或支架移位等并发症,便于及时处理。

一般来讲术后病人即可转回普通病房,对于危重病人,如术后尚不能脱离呼吸机、术后可能会发生咯血的病人等,应转到监护室并给予严密的观察与监测。此外即使无任何并发症,也应于术后3 d复查支气管镜观察病变情况后,再决定病人是否可以出院,并在病人出院后根据病人气道病变的情况作出随访计划。

在一个具有丰富经验的支气管镜及麻醉技术的团队里,硬质支气管镜的并发症是极为少见的,死亡率约为0.4%～1.0%。所有硬质支气管镜的操作者都应熟悉并能熟练处理其可能发生的并发症(低氧血症、心血管意外、气管支气管穿孔、食道穿孔、喉水肿、喉痉挛、支气管痉挛、声带损伤、牙齿损伤、气胸、纵隔气肿、气道严重出血等)。表中所列的大多数并发症并非致命性并且可以经过处理解决。最常见的是与缺氧相关的心律失常,可以发生于术中或由全麻引起。

硬质支气管镜技术是治疗中心气道疾病的有力工具,对老年患者亦是一种适宜的呼吸内镜介入治疗技术,但应根据老年患者合并存在心肺疾病多的情况,术前详查心肺功能,术中及术后应严密监测心肺功能,以保障老年患者的安全。硬质支气管镜操作较为复杂并具有一定的危险性,因此需要充分的学习及不断的训练。这种手术不应该由经验不足的医师承担,安全和熟练的技术是这种介入治疗成功的先决条件,同时也是减少并发症发生的关键。

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100050北京市，首都医科大学附属北京天坛医院呼吸科

R 768.1

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.01.004

2015-11-15)