入院时血清肌酐水平与年龄对急性ST段抬高型心肌梗死患者住院死亡率的影响

肖云云　谢峻　徐标



入院时血清肌酐水平与年龄对急性ST段抬高型心肌梗死患者住院死亡率的影响

肖云云谢峻徐标

目的探讨入院时血清肌酐(SCr)水平对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者住院死亡率的影响及其与年龄之间的交互作用。方法收集431例急性STEMI患者SCr及与患者预后相关的临床资料并进行分析。结果入院时SCr升高(≥96.6 μmol/L)、年龄(≥75岁)均会增加急性STEMI患者住院期间死亡率(P<0.01)。校正其他混杂因素(吸烟、饮酒、糖尿病、心梗部位、支架植入情况等)后,SCr升高及年龄仍然是急性STEMI患者住院期间高死亡率的独立危险因素(P<0.01)。交叉分析显示SCr升高与年龄之间存在显著的协同作用。结论入院时SCr升高及老年显著增加急性STEMI患者住院死亡率,且二者之间存在协同效应。

血清肌酐; 老年人; 急性ST段抬高型心肌梗死; 住院死亡率

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是死亡率较高的临床急症,2008年,以美国为例,有920 000例患者发生急性心肌梗死(AMI),其中150 000例死亡[1]。近年来在美国,STEMI的发病率和死亡率有所下降[2],而在中国,STEMI患者发病率还在快速增加[3],肾功能障碍是最重要的急性STEMI患者住院死亡率及远期死亡率的预测因子[4]。年龄也是STEMI患者死亡的另一个重要的预测因子[5]。国内关于入院时SCr水平对急性STEMI患者近期预后影响的报道较少, 本研究回顾性观察了鼓楼医院的431例急性STEMI患者,旨在探讨入院时SCr水平及年龄对急性STEMI患者住院死亡率的影响。

1　对象和方法

1.1一般资料回顾分析2012年12月至2014年12月在南京鼓楼医院就诊的440例STEMI患者。去除发病至入院时间>24 h的3例、院内发生2例、入院时未检测SCr水平患者4例,最终入选431例。其中男328例,女103例,年龄27～100岁,平均(65±13)岁;排除标准:非STEMI、合并瓣膜性心脏病、主动脉夹层、心肌病、心肌炎、慢性肾脏病(CKD)病史和肿瘤患者。STEMI诊断标准:(1)胸痛或其等同症状发作伴心电图出现≥2个相邻胸前导联或2个邻近肢体导联的ST段抬高>0.1 mV或伴有新出现的左束支传导阻滞;(2)心肌损害标记物诊断或回顾性诊断阳性[6]。终点事件为院内死亡。

1.2 方法血清SCr水平等测量指标均在患者入院时检测,其他临床资料来源于病例系统记录。

1.3统计分析采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验,不符合正态分布的计量资料以中位数及四分位数[M(Q1～Q3)]来表示,组间比较采用非参数检验。分类变量资料以百分率表示,组间比较用χ2检验或Fisher确切概率法检验。用ROC曲线来分析确定危险因素用以预测死亡的合适截断点。用Cox比例风险回归模型来识别影响院内死亡的独立危险因素。所有显著性检验均为双侧P<0.05。交叉分析用于分析2因素之间的交互作用,比值比(OR)及其95%的可信区间(CI)、相加模型(SI)、相乘模型(SIM)、相对超危险度比(RERI)及归因比(AP)用于评价交互作用。假设2个暴露因子分别为A(本文A代表老年)、B(本文B代表SCr升高),1表示因素存在,0表示因素不存在。OR00则表示A、B都不存在时发病的OR值;OR10表示A存在但B不存在时发病的OR值;OR01表示A不存在但B存在时发病的OR值;OR11表示A、B都存在时发病的OR值。OR之间的SI=(OR11-1)/(OR10+OR01-2);SIM=OR11/(OR10×OR01);RERI=OR11-OR10-OR01+1;AP=RERI/OR11。

2　结果

2.1死亡组、生存组之间的基本临床特征比较431例患者中死亡组为28例,生存组为403例。死亡组患者的年龄、卒中率、入院SCr、总胆红素、直接胆红素显著高于生存组(P<0.01);而死亡组患者左室射血分数(LVEF)值低于生存组(P<0.01);2组其他基线指标比较差异均无统计学意义(P>0.05);2组患者的基线特征见表1。

表1　死亡组、生存组患者基线资料的比较

2.2ROC曲线分析结果显示:预测住院死亡率的最佳SCr及年龄截断点分别是96.6 μmol/L及75岁。因此,正常SCr组(正常组)定义为SCr<96.6 μmol/L,SCr升高组(升高组)定义为SCr≥96.6 μmol/L。低龄组定义为年龄<75岁,老年组年龄≥75岁。见表2和图1。

表2　ROC曲线分析预测住院死亡率的最佳SCr及年龄截断点

图1　年龄和SCr预测住院死亡的ROC曲线图

2.3Cox比例风险回归分析老年(HR=3.99, 95%CI:1.66～9.59)、SCr升高(HR=5.92, 95%CI:2.71～12.97)是STEMI患者住院死亡的危险因素。在校正吸烟、饮酒、糖尿病、心梗部位、支架植入情况等因素后,SCr升高(HR=7.28, 95%CI:3.28～16.13)及老年(HR=4.32, 95%CI:1.77～10.57)仍然是强有力的住院死亡预测因子。见表3。

表3　Cox比例风险回归分析影响院内死亡的危险因素

2.4SCr与年龄之间的交互作用分析结果显示SCr与年龄之间存在交互作用(P<0.001)。将低龄、SCr正常的发病OR值(即OR00)定为参考值为1。则OR10=4.67,95%CI:1.72～12.65;OR01=5.80,95%CI:1.74～19.32;OR11=11.5,95%CI:3.53～37.43。SI=1.24,SIM=0.42,RERI=2.02,AP=0.18。SCr与年龄之间的交互作用分析结果见表4。结果表明SCr升高与老年之间的协同效应能够有效地预测急性STEMI患者的住院死亡率。

3　讨论

本研究的结果提示,入院时SCr≥96.6 μmol/L及年龄≥75岁显著增加急性STEMI患者住院死亡率,且2者之间存在协同效应。

表4　SCr与年龄之间的交互作用分析

早在1998年,Herzog等[7]的一项研究就发现,终末期CKD的患者发生急性STEMI后的预后很差:随访1年、2年和5年的平均全因死亡率分别为59.3%、73.0%和89.9%,而心血管死亡率分别为40.8%、51.8%和70.2%。另外,Yamaguchi等[8-9]对成功实施经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的AMI患者进行预后观察,结果发现:入院时SCr升高的患者其住院死亡率和远期死亡率均显著高于SCr正常的患者,HR分别为1.72和1.43。上述3项研究均表明,SCr升高或肾功能不全的患者其AMI后短期及远期预后均显著差于SCr或肾功能正常者,这与本研究的结果相似。不同之处在于:一方面,本研究排除了患有CKD病史的患者,即在既往肾功能无明显异常的患者中入院SCr也是重要的预测因子;另一方面,本研究纳入的AMI患者均是STEMI患者,即在完全透壁MI的患者中入院SCr是有效的预测指标。近年来,关于高SCr水平可导致AMI患者死亡率升高的机制受到广泛的关注,其中一些发现部分阐明了可能的机制。PCI是目前治疗STEMI的主流方法[10],而肾功能障碍又与心脏左室重构相关,它们之间表现为协同作用,会大大增加AMI患者的发病率和死亡率[11]。另外,有研究发现血SCr与STEMI患者静息心率相关[12],而静息心率快是STEMI患者住院期间死亡的独立危险因素[13]。2006年发表的GRACE(global registry of acute coronary events)研究纳入了来自14个国家的43810例急性冠脉综合征(ACS)患者,随访6月的结果发现,相对高龄是死亡的独立预测因素,其HR为1.8,即ACS后老年患者6月后的死亡风险是相对低龄患者的1.8倍[14]。本研究的结果也显示了老年是STEMI患者死亡的独立危险因素,其住院死亡率是相对低龄患者的4.32倍。老年可显著增加急性STEMI患者死亡率,这是由于老年患者有较多的心血管危险因素和较重的心脏疾病。同时老年患者肾血管的舒缩功能减退从而引起肾脏灌注不足及肾功能损害,最终导致左心室重构[11]。年龄与入院时SCr水平之间为何存在协同效应的机制尚不清楚,可能是由于年龄较大的STEMI患者处于应激状态时更易引起SCr的升高,进而导致不良的预后。

总之,本研究显示急性STEMI患者入院时SCr升高及老年是住院死亡率的重要预测指标,且2者之间具有协调效应。因此,对于SCr升高和(或)老年STEMI患者应及早选择正确的干预措施以尽量改善其预后。

[1]O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of st-elevation myocardial infarction: A report of the american college of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines [J]. Circulation, 2013, 127:(4):e362-e425.

[2]Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Heart disease and stroke statistics--2013 update: A report from the american heart association [J]. Circulation, 2013, 127(1):e6-e245.

[3]王其新. 冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗回顾与展望[J]. 实用老年医学,2015,29(1):3-5.

[4]Zhao L, Wang L, Zhang Y. Elevated admission serum creatinine predicts poor myocardial blood flow and one-year mortality in st-segment elevation myocardial infarction patients undergoing primary percutaneous coronary intervention [J]. J Invasive Cardiol, 2009,21(10):493-498.

[5]Hiew C, Williams T, Hatton R, et al. Influence of age on long-term outcome after emergent percutaneous coronary intervention for st-elevation myocardial infarction [J]. J Invasive Cardiol, 2010,22(6):273-277.

[6]O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of st-elevation myocardial infarction: A report of the American College of Cardiology Foundation/American heart association task force on practice guidelines [J]. J Am Coll Cardiol, 2013,61(4):e78-e140.

[7]Herzog CA, Ma JZ, Collins AJ. Poor long-term survival after acute myocardial infarction among patients on long-term dialysis [J]. N Engl J Med, 1998,339(12): 799-805.

[8]Yamaguchi J, Kasanuki H, Ishii Y, et al. Prognostic significance of serum creatinine concentration for in-hospital mortality in patients with acute myocardial infarction who underwent successful primary percutaneous coronary intervention (from the heart institute of Japan acute myocardial infarction [hijami] registry) [J]. Am J Cardiol, 2004, 93(12):1526-1528.

[9]Yamaguchi J, Kasanuki H, Ishii Y, et al. Serum creatinine on admission predicts long-term mortality in acute myocardial infarction patients undergoing successful primary angioplasty: data from the Heart Institute of Japan Acute Myocardial Infarction (HIJAMI) Registry [J]. Cir J,2007, 71(9): 1354-1359.

[10]王丽娜. ST段抬高型心肌梗死患者就诊至球囊扩张时间及其影响因素的研究 [J]. 实用老年医学,2008,28(4):325-328.

[11]Naito K, Anzai T, Yoshikawa T, et al. Impact of chronic kidney disease on postinfarction inflammation, oxidative stress, and left ventricular remodeling [J]. J Card Fail, 2008,14(10):831-838.

[12]徐振霞,贾恩志,朱铁兵,等. 急性ST段抬高心肌梗死患者入院静息心率与心血管危险因素的关系 [J]. 实用老年医学,2013,27(3):208-213.

[13]Honda T, Kanazawa H, Koga H, et al. Heart rate on admission is an independent risk factor for poor cardiac function and in-hospital death after acute myocardial infarction [J]. J Cardiol, 2010,56(2):197-203.

[14]Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE) [J]. BMJ, 2006,333(7578):1091-1094.

Impact of admission serum creatinine concentration and age on in-hospital mortality in patients with acute ST-elevation myocardial infarction

XIAOYun-yun.DepartmentofGeriatrics;XIEJun,XUBiao.

DepartmentofCardiology,NanjingDrumTowerHospitalofNanjingUniversityMedicalSchool,Nanjing210008,China

ObjectiveTo explore the impact of admission serum creatinine(SCr) concentration on in-hospital mortality and its interaction with age in the patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsA total of 431 patients with acute STEMI were enrolled in the study from December 2012 to December 2014 in Nanjing Drum Tower Hospital. Anthropometric and laboratory measurements were collected. A Cox proportional hazards regression model was used to determine the relationships between the level of admission SCr, age and the in-hospital mortality. A crossover analysis was used to determine the combined impact of SCr levels with age.ResultsElevated admission SCr level(SCr≥96.6μmol/L)and old age (age≥75years) were high risk factors of in-hospital mortality (HR=5.924, 95%CI:2.71-12.97;HR=3.99, 95%CI:1.66-9.59, respectively). After adjusting for other confounders such as history of smoking, drinking, diabetes, locations of MI and stent use, evaluated SCr level and old age were still independently associated with in-hospital mortality (HR=7.28, 95%CI:3.28-16.13;HR=4.319, 95%CI: 1.77-10.57, respectively). In addition, crossover analysis revealed synergistic effects between elevated SCr level and old age (SI=1.238,SIM=0.424,AP=0.176).ConclusionsElevated admission SCr level and old age are predictors for in-hospital mortality among the patients with acute STEMI, and they have synergistic effects.

serum creatinine; aged; acute ST-segment elevation myocardial infarction; in-hospital mortality

国家自然科学基金(81270281)

210008江苏省南京市，南京大学医学院附属鼓楼医院老年医学科(肖云云)；心脏科(谢峻，徐标)

徐标，Email: xubiao@medmail.com.cn

R 542.22

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.01.008

2015-01-31)