药物流产后两周仍有阴道流血者治疗分析

王 进 魏莉从

北京市顺义区妇幼保健院(101300)

药物流产后两周仍有阴道流血者治疗分析

王 进 魏莉从

北京市顺义区妇幼保健院(101300)

米非司酮配伍米索前列醇用于早孕流产以来，其阴道流血时间长、宫内组织残留、感染等并发症一直困扰着临床。本文回顾性分析本院药物流产术后2周仍有少量出血妇女的临床资料，旨在探讨药物流产后2周仍有少量鲜红色出血，B超未提示异常者，是否需要清宫止血，以减少宫内感染的发生。

1 对象与方法

1.1 临床资料

2010年1月～2012年10月在本院计划生育门诊行药物流产者3500例。2周后复诊，仍有少量鲜红色出血，B超未提示宫内异常回声者500例(14.3%)。经同意行清宫止血350例(清宫组)，刮出物送病理检查，术后1周后B超复诊，观察出血情况。不同意清宫者150例(观察组)，给予口服活血化瘀促宫缩药物，并嘱加强活动，1周后复诊如出血仍为鲜红色，无论尿妊娠试验阳性还是阴性的，均行清宫术，刮出物送病理诊断。两组清宫术后均用抗生素5d，预防感染。药物流产后6周随访，了解出血量、出血颜色、出血时间，并根据病理结果确定流产结局，绒毛或伴蜕膜者为不全流产的诊断依据。

1.2 观察项目

比较两组出血时间(从服药出血开始至血止)，流产结局(于干预后1周评估流产结局，出血停止为治疗成功)、月经恢复时间、盆腔感染率、刮出物病理结果，以及不同流产结局尿妊娠试验阳性率。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 临床结局

保守治疗成功观察组有40例(26.7%)，清宫组有330例(94.3%)，出血时间分别为19.6±3.2d和21.6±3.9d，两组差异均有统计学意义(P<0.001)。药物流产后6周随访时，清宫组月经恢复的时间为35～60d，观察组为28～60d。清宫组的盆腔感染率(0.3%)低于观察组(6.7%)(P<0.001)。

2.2 病理检查结果

两组清宫术刮出物的病理检查结果见表1。两组病理诊断为蜕膜组织、绒毛或伴有蜕膜组织的比例无统计学差异(P>0.05)。清宫组不全流产率为70.8%，观察组为53.3%，两组有统计学差异(P<0.001)。

2.3 尿hCG阳性情况

干预后1周时，即药物流产3周，观察组保守治疗成功40例中，尿妊娠试验阳性9例(22.5%)。两组清宫者刮出物病理结果为蜕膜130例，尿妊娠试验阳性60例(46.2%)；病理结果为绒毛或伴有蜕膜328例，尿妊娠试验阳性220例(67.1%)；三者差异均有统计学意义(P<0.001)。

表1 两组观察项目比较

3 讨论

既往多项大样本的临床研究证实，早孕药物流产后，完全流产妇女的平均出血时间为14d，据此我国的药物流产常规指出:在用药2周后随访时，如胎囊排出后至来诊时尚未止血，出血如月经量者，应做超声检查或hCG测定，诊断为不全流产者，应行清宫处理[1]。本文观察的500例，均在胎囊排出后2周随访时，阴道均仍有活动性出血，且超声检查并无异常发现，尿hCG检测阳性57.8%。在这种情况下，临床很难做出不全流产的明确诊断，给下一步的干预造成困难。本院根据药物流产常规中“观察期间有活动性出血或持续性出血，应随时处理”的原则，充分重视流产2周后仍有活动性出血的临床表现，对愿意接受清宫手术者给予较积极的干预。结果证实，清宫组清宫术后1周时94.3%出血停止，平均出血时间也明显短于观察组，取得良好的干预效果。而观察组保守治疗成功率仅为26.7%，其余接受清宫术者中，刮出物中病理检查证实有绒毛或伴蜕膜组织者高达70.0%，提示继续保守治疗成功的可能性较低。而且该组的盆腔感染率也高于清宫组，证实随出血时间延长，盆腔感染的风险增加。不仅如此，临床实践已证实，药物流产2周后随宫内残留组织的机化，也增加清宫手术的难度和发生并发症的风险。

有报道流产术后2周尿hCG的阴性率约在80%[2]，本文的阴性率仅为40%，这与观察对象均是有活动性出血有关。本文保守治疗成功者尿hCG的阳性率最低(22.5%)，刮出物病理检查为绒毛或伴蜕膜者hCG的阳性率最高(67.1%)，提示药物流产后2周时尿hCG的结果对仍有活动性出血者的进一步干预有一定参考价值。本文500例有活动性出血者的超声检查结果均为正常，提示超声检查的参考作用有限，分析其原因，可能与宫内残留组织的体积过小有关。

本院药物流产后见到胎囊排出者中，2周随访时仍有活动性出血的比例不高(12.8%)，但是，对于仍有活动性出血者，即使超声检查未见明显异常，仍可以以有活动性出血为主要指征，尽早给予清宫处理，尿hCG仍为阳性，可作为清宫手术的支持性指征。

[1] 中华医学会.临床技术操作规范·计划生育分册[M].北京:人民军医出版社，2011:42.

[2] 于艳，黄长江，易慧娟. 药物流产后尿HCG转阴时间的临床分析[J].中国妇幼健康，2008,23(6):830-831.

[责任编辑：张 璐]

2016-03-13

2016-06-07