助孕时机对子宫内膜异位症不孕患者术后妊娠率的影响

赵磐琳 童 英 庞春元

中国人民解放军空军总医院妇产科(北京，100142)

·临床研究·

助孕时机对子宫内膜异位症不孕患者术后妊娠率的影响

赵磐琳 童 英 庞春元

中国人民解放军空军总医院妇产科(北京，100142)

目的：探讨助孕时机的选择对子宫内膜异位症不孕患者术后妊娠的影响。方法：选取 2010年3月～2014 年1月在本院就诊并行子宫内膜异位症合并不孕治疗的患者287例。根据患者术后治疗方案不同分为A、B、C、D组。A组术后直接试孕；B组术后试孕达12个月未孕后接受辅助生殖治疗；C 组术后经药物治疗3个月后直接试孕；D组术后药物治疗3个月后行辅助生殖治疗。比较各组妊娠率。结果：4组患者术后2年的妊娠率，与A 组比较，B组和D组的2年总妊娠率、Ⅲ期、Ⅳ期患者妊娠率均明显增高(P<0. 05)；B组、C组、D组各组间各项两两比较无差异(P>0. 05)；A 组Ⅲ期、Ⅳ期患者术后2年妊娠率低于Ⅰ～Ⅱ期患者(P<0. 05)。结论：临床上在对此类患者治疗时需考虑综合评估患者情况，在经济条件及生理状况允许下，术后1年内采取辅助生殖治疗能够确保术后较高的妊娠率，增加Ⅲ期、Ⅳ期患者的受孕机会。

子宫内膜异位症；不孕症；辅助生殖，时机

子宫内膜异位症(EMs)是育龄女性较为常见的良性疾病，多因内膜细胞在子宫内膜以外的位置种植而致月经异常、不孕等一系列临床症状[1]。导致的不孕症患病率为40%～60%，且近几年发病率呈上升趋势[2-3]。EMs相关不孕的治疗一直是临床中的难点，目前主要采用药物治疗、手术治疗、手术药物联合治疗等。有研究显示，采取手术联合药物治疗能够有效提高妊娠率，但费用相对昂贵[4]。而辅助生育技术是目前解决生育问题的有效手段，可提高手术联合药物治疗效果不佳患者的妊娠率[5]。但目前临床上对于子宫内膜异位症不孕患者何时给予辅助生育治疗存在争议[6-7]。本文对子宫内膜异位症合并不孕患者的治疗资料进行分析，探讨助孕时机的选择对术后妊娠率的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2010 年 3 月～2014 年1月于本院妇科及生殖中心就诊的子宫内膜异位症合并不孕患者287例临床资料。患者年龄31.4±4.6(23～41) 岁，不孕时间3.7±1.8(1～10)年；原发性不孕133例，继发性不孕154例。参照1985 年美国生育协会的r-AFS分期，Ⅰ～Ⅱ期85例，Ⅲ期103例，Ⅳ期99例。

1.2 纳入标准

①年龄<45岁；②有生育要求；③术前 3 月内未应用性激素；④无高血压、糖尿病、肝肾功能异常等内科疾病；⑤配偶均健康，无精液异常以及性功能障碍。

1.3 排除标准

①不孕非子宫内膜异位症引起，而是由其他因素如排卵障碍、单纯输卵管因素等造成；②合并子宫腺肌病、子宫肌瘤、除卵巢巧克力囊肿以外的其他卵巢肿瘤患者；③不配合治疗或失访患者。

1.4 治疗方法

患者于全身麻醉下进行腹腔镜手术，对患者盆腔全面探查进行子宫内膜异位症r-AFS 分期，并根据患者的病灶情况进行输卵管通液术、盆腔粘连分解术、内异病灶电凝术、输卵管造口术、卵巢巧克力囊肿剥除术等。根据患者术后治疗方案将患者分为A、B、C、D组。A组62例，术后直接试孕；B组77例，术后试孕>12个月未孕后辅助生殖治疗；C组66例，术后月经第 1 d皮下注射促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) 3.75 mg/次，1 次/月共3次，月经恢复后直接试孕；D组82例，术后月经第1 d皮下注射GnRH-a 3.75 m g/次，1次/月，3个月后给予控制性促排卵，并行辅助生殖治疗。

1.5 随访

对所有患者进行24个月的术后随访，了解患者是否规律用药，记录妊娠情况、子宫内膜异位病灶复发情况以及后续助孕治疗情况。

1.6 统计分析

采用SPSS 19.0对数据进行分析，计量资料采用t检验，计数采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者一般情况比较

结果显示，4组患者组间比较差异无统计意义(P>0.05)，结果见表1、表2。

表1 各组患者年龄、病情分期、病程情况比较

表2 各组患者原发不孕及输卵管通畅情况比较[例(%)]

2.2 各组患者术后2年妊娠情况比较

与A 组比较，B组和D组的2年总妊娠率、Ⅲ期、Ⅳ期患者妊娠率均明显增高(P<0.05)；B组、C组、D组间各项两两比较差异不具有统计学意义(P>0.05)；A 组Ⅲ期、Ⅳ期患者术后2年妊娠率均低于Ⅰ～Ⅱ期患者(P<0.05)。见表3。

2.3 各组子宫内膜异位症复发情况比较

随访结果显示，A 组病灶复发率高于D组(P<0. 05)。其他各组间比较未见差异(P>0. 05)。结果见表4。

表3 各组不同病情分期患者术后2年妊娠情况比较[%(例)]

a与A组比较b与本组Ⅰ～Ⅱ期比较P<0.05

表4 各组子宫内膜异位症复发情况[例(%)]

*与A组比较P<0.05

3 讨论

3.1 EMs临床治疗方式

EMs是一种影响到盆腔内环境、卵巢功能、子宫内膜容受性等多因素的免疫内分泌疾病，病理机制尚未明确。其导致的不孕也与输卵管堵塞、局部内分泌、排卵、子宫内膜容受性等多种因素相关[8-9]。目前，临床对EMs所致不孕的治疗方案分3个阶段进行：①在患者确诊后行腹腔镜手术最大程度上清除病灶，重建盆腔生理解剖结构，再通输卵管，提升妊娠机会；②术后给予药物治疗调整雌激素与孕激素水平，降低EMs患者术后腹腔异常免疫发生风险，目前多采用GnRH-a进行垂体降调节，可逆性抑制卵巢功能，停药后即可恢复月经，给患者再次受孕的机会；③辅助生殖治疗，目前临床上对腹腔镜术后助孕治疗仍存在争议：有学者认为保守治疗自然妊娠率低，复发率高，建议术后积极采取助孕措施，从而避免EMs的复发而影响生育环境[10]。也有研究认为，仅通过术后药物治疗控制病灶后，患者仍存在自然妊娠的可能性，因此建议待保守治疗效果不佳后再考虑辅助生殖治疗，避免过度医疗和控制医疗费用[11]。

3.2 EMs术后的妊娠状况

相关研究显示，术后妊娠率与妊娠时间有着密切的关系，腹腔镜手术治疗后12 个月内的妊娠成功病例占较大比例[12-13]。目前腹腔镜微创手术后自然受孕率仍低于正常人群，提示手术治疗仅能够改善部分EMs合并不孕症患者的妊娠情况[14]。虽然在术后输卵管保持通畅的状况下，患者仍存在受孕机会，但在试孕期间或可能出现疾病复发甚至加重，尤其对有生育要求的高龄患者，其卵巢的功能随年龄增加逐渐降低，妊娠率亦随之降低。

3.3 受孕时机的选择

本次研究显示，B组和D组的2年总妊娠率，Ⅲ期、Ⅳ期患者的妊娠率均高于A组；B组、C组、D组间不同分期患者妊娠率未见差异；A 组Ⅲ期、Ⅳ期患者术后2年妊娠率低于Ⅰ～Ⅱ期患者 。提示当临床确诊为EMs并不能自然受孕后，如r-AFS 分期为Ⅲ期、Ⅳ期，可建议患者在腹腔镜术后直接给予辅助生育治疗以提高妊娠率，时间以术后 1 年内为宜；而对于不孕时间较短、症状较轻的EMs患者(Ⅰ～Ⅱ期)，据经济条件及生理状况，可于药物治疗 6 个月后试孕，试孕6个月后仍未孕者考虑辅助生殖治疗。有研究显示，患者年龄、病程等均是影响Ems合并不孕症后妊娠率的风险因素[10，13]。因此，对该类治疗仍需根据患者的年龄、不孕年限、不孕类型及病情程度等制定个体化方案。

综上所言，对子宫内膜异位症合并不孕患者的治疗时机把握十分重要，临床上需考虑综合评估患者情况，在经济条件及生理状况允许下，术后1年内采取辅助生殖治疗能够确保术后较高的妊娠率，增加Ⅲ期、Ⅳ期患者的受孕机会。

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[责任编辑：董 琳]

The influence of the timing of assisted reproduction on the pregnancy rate of patients with endometriosis associated infertile

ZHAO Panlin, TONG Ying, PANG Cunyuan

DepartmentofGynaecologyandObstetrics,AirForceGeneralHospitaloftheChinesePeople'sLiberationArmy,Beijing, 100142

Objective: To analysis the influence of the timing of assisted reproduction on the pregnancy rate of patient after endometriosis operation. Method：Totally 287 patients with endometriosis associated infertile

treatment in Air Force General Hospital of the Chinese People's Liberation Army from March 2010 to January 2014 were recruited and were divided into four groups (A,B,C and D groups) according to their therapeutic regimen endometriosis after operation. Patients in group A had tried to conceive directly. Patients in group B were given assisted reproduction after 12 months of operation. Patients in group C had tried to conceive after drug therapied for 3 months postoperative. Patients in group D were given assisted reproduction after drug therapy for 3 months endometriosis postoperative. Result：In 2 years' observation, the total pregnancy rate, pregnancy rate of women with endometriosis III and IV stage in group B and group D were significantly higher than those of group A (P< 0.05). There was no statistically significant difference among B group, C group and group D (P> 0. 05).The pregnancy rate of women with endometriosis III, IV stage in group A were significant lower than that of endometriosis I, II stage (P< 0.05). Conclusion：It is necessary to consider comprehensive evaluation of patient situation when proving clinical treatment. If economic conditions and physiological conditions allows, implementing assisted reproduction in one year after endometriosis operation will improve the rate of pregnancy of patients with endometriosis III and IV stage.

Endometriosis; Infertile; Assisted reproduction; Timing

2016-05-30

2016-07-13

10.3969/j.issn.1004-8189.2016.08