医疗卫生资源配置改革与城镇化协整分析

薛　宇，吴凤平，王长青，林振平

（1.河海大学　商学院，江苏　南京　210098；2.南京医科大学　卫生政策研究中心，江苏　南京　210029）

医疗卫生资源配置改革与城镇化协整分析

薛宇1，2，吴凤平1，王长青2，林振平2

（1.河海大学商学院，江苏南京210098；2.南京医科大学卫生政策研究中心，江苏南京210029）

医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。虽然我国改革开放后进行了多次医疗体制改革，但“看病难、看病贵”等问题还没有很好地得到解决，除了制度设计与费用投入原因之外，医疗卫生资源配置不合理是关键因素。无论是从全国层面看还是从区域层面看，医疗卫生资源配置不合理主要是由城乡医疗卫生资源配置不公平、医疗卫生资源配置城乡失调等多方面因素造成的［1］，其中城镇化水平对我国医疗保障体系的影响是重要原因之一［2］。本文运用协整理论，分析与探讨我国城镇化水平与医疗卫生资源配置的影响关系。

一、文献综述

关于城镇化进程对居民健康、医疗需求、医疗体制改革、公立医疗机构改革的影响方面，国内外学者有许多卓有成效的研究，许多研究成果直接或间接影响着政府决策与实际操作，也不断推动着医疗卫生资源的合理配置。

（一）国外研究进展

在研究城镇化进程对居民健康影响方面，美国在2007年的一项研究表明，城镇化进程对居民健康起到促进作用，城镇化水平提高了居民收入、改善了生活条件，使居民得到了较好的医疗卫生服务，提高了居民健康水平，推动了医疗卫生资源的合理配置［3］。当然也有另外一种观点，Haine、Baten、Fertig、Treme、Craig等人［4］［5］［6］［7］［8］通过研究认为城镇化进程加剧了环境污染，改变了健康的生活与工作方式，扩大了疾病传播范围，由此降低了居民健康状况、增加了卫生成本。WTO也指出，城镇化建设以及大量外来人口的进入，会扩大因为空气、水污染等导致的医疗卫生服务支出，增加财政支出后这一问题仍无法解决。在国外学者针对中国的研究方面，Vande Poel（2012）等［9］从中国营养与健康调查入手，通过双倍差分法研究，认为中国城镇化率越高的地区，群众自评健康较差的概率较高，主要是由于城镇化引起的不良生活方式（如过多的脂肪消费、吸烟率提高等）影响着居民健康。Liu（2003）等［10］在研究中则发现，城镇化使群众获得更多的收入、更好的教育、更高水平的医疗保险，从而促进群众健康水平的提高。

在研究城镇化建设对卫生服务均等化影响方面，国外学者把这一问题当作研究热点，其中最著名的是“库兹涅茨假说”。该假说认为在一个国家的工业化与城市化初期，人均收入差距会迅速加大，经过较短时间稳定后，到后期会逐步缩小差距，呈现出“先恶化，后改进”的“倒U型”曲线。Simon Kuznets （1995）［11］研究认为面对初期产生的收入差距问题，政府会加大财政支出力度，保障低收入群体享有医疗等基本公共品服务，使得城市的发展可以成功过渡到城市化后期阶段，这样可以促进卫生服务均等化。Vernon Henderson（2002）［12］认为利用财政分权使二三线城市财力提升，加大跨区域投资力度，促进区域间均衡发展，能有效缓解过大的财政支出压力，提高公共卫生服务均等化水平。Adolf Wagner （1891）［13］认为，根据“公共支出增长法则”，城镇化的发展促使越来越多的农村居民迁到各级城市，居民对医疗卫生服务需求的不断增加会促进政府不断增加公共支出，也促进了卫生服务均等性。但Henderson（2009）［14］在研究城镇化建设中的制度设计与选择时发现，财政政策往往仅对一线城市具有较大倾向性，一线城市可以依据更大的财政自主权提供更优质的公共产品，但是对于二三线城市来说，会因为财力不足导致区域医疗卫生事业发展较慢，其卫生服务均等化水平亟待提高，这也是我国需要注意的地方。

（二）国内研究进展

国内许多学者也对我国城镇化建设与医疗卫生的关系进行了研究。程明梅、杨朦子（2015）等［15］基于健康生产理论，通过省级面板数据的实证研究，分析了城镇化对中国居民健康状况的影响，认为城镇化显著提升了人均预期寿命，降低了新生儿死亡率。杨玲（2002）［16］认为现在我国多以家庭为单位参保新型农村合作医疗，这本身是较为有效的制度安排，但这种政策设计存在着与时代发展不相符的缺陷，因为它忽略了农民家庭成员身份分化的发展现实，给居民的社会保障转变和城镇化建设造成了障碍，农民工进城后，新型农村合作医疗落实与衔接成了问题。代宝珍、毛宗福（2010）［17］研究认为，实施城镇居民基本医疗保险是在当前我国城镇化进程快速推进的背景下推行的，但许多进城农民因为在城镇不能落户而无法很好地分享这一政策，使得基本医疗保障体系对进城农民的保障功能弱化。徐长生、张泽栋（2015）［18］通过多元线性回归进行定量分析和检验，发现经济发展水平、老龄化及城镇化三个因素对我国医疗卫生费用的增长均具有显著影响，其中城镇化的影响最大，经济发展水平次之，老龄化最小，说明城镇化进程提高了医疗卫生费用支出。吴志澄（2003）［19］通过对我国城乡居民家庭年人均可支配收入、消费性支出与医疗保健费用支出关系进行实证研究，认为随着我国城镇化进程加快，城乡居民医疗需求在不断增加。李郁芳、王宇（2015）［20］认为城镇化建设促进了各省级区域医疗卫生服务水平的提高。辛歆（2015）［21］通过对城镇化进程中的农村医疗卫生资源供给效能进行研究，认为城镇化建设致使城乡医疗卫生资源配置不平衡，农村卫生资源供给增长速度低于城镇供给增长速度。王晓园、王静雅（2015）［22］认为新型城镇化是以城乡一体化、和谐发展为基本特征的，需要全面推进卫生服务均等化，实现以人为本的资源共享体制。

（三）发达国家与我国城镇化建设中卫生资源配置比较

发达国家都经历过城镇化建设与快速发展过程，虽然其在各自城镇化的发展历程中面临着这样或那样的问题，但是纵观发展的整个过程，都具有一些共同的特征，即工业化与城镇化相互促进、城镇分散形成城市网络系统、城市与乡村公共服务水平差距缩小、政府调控与市场引导相结合等［23］，这些特征有利于卫生服务均等化，有利于医疗卫生资源配置合理化。比如，英国城镇化是以乡村工业的高度发展为前提，乡村工业促进了农业与工业的分工，反过来提高了农业的规模经营，这样的工业村庄不断演变为小城镇，从而推动城镇化进程。这样的发展过程，使得城乡经济发展差距缩小，卫生服务支付能力差别减小，卫生资源随着城镇化发展同步扩大并均衡配置。美国与英国城镇化的区别是，美国在实现工业化和城镇化的同时实现了农业现代化，其城镇化建设非常注重规划问题，在交通建设和医疗卫生资源的配置上，都以市场为导向且按市场规律进行。日本在城镇化建设中，早期注重城镇发展忽视乡村发展，致使社会保障体系不够完善，后来通过制定一系列法律与措施，加强乡村经济发展与城乡社会保障体系建设，也有效促进了卫生服务均等化。

我国城镇化建设起步较晚，在城镇化发展过程中，农村工业化与农村经济发展相对落后，农民进城后的户籍制度与社会保障体系没有跟上城镇化发展步伐，造成城镇化进度与卫生服务发展不协调。如不同部门在规划与建设上各自为政，造成卫生资源配置不平衡、利用效率不平高、卫生政策落实不到位等问题。就卫生政策落实不到位而言，现行医疗卫生拨付机制与医保制度设计不符合实际情况，现行拨付机制是按户籍人口拨付，而在城镇化建设中，大量农民进城后，拨付制度与医疗保障制度没有很好地进行调整。从城镇化水平与医疗卫生资源城乡差别水平比较来看（见表1），1996年我国城乡人口之比（UR）是0.438，城乡医疗机构之比（HB）是0.309，城乡医技人才之比（DB）是2.187，城乡医疗床位之比（BB）是2.854，虽然城市医疗机构数量比农村医疗机构数量少，但医技人才与医疗床位明显多于农村。到了2014年，我国城乡人口之比发展到了1.211，比1996年增加了0.773，其比例年均增长0.043；城乡医疗机构之比是0.671，比1996年增加了0.362，其比例年均增长0.020；城乡医技人才之比是2.597，比1996年增加了0.410，其比例年均增长0.022；城乡医疗床位之比是4.250，比1996年增加了1.396，其比例年均增长0.077。从以上数据可以看出随着城镇化建设的不断发展，城乡医疗资源出现了不平衡现象。

表1　中国城镇化水平与城乡医疗卫生资源配置水平数据

（四）城镇化建设对我国医疗卫生体制改革的影响

梁中堂（2006）［24］研究认为，在城镇化建设进程中，长期计划经济导致的不对称的三次产业关系和经济结构，是包括医疗卫生事业发展在内的国内社会许多问题的总根源，在计划体制转向市场体制的大背景下，医疗卫生体制必须实行市场化改革，同时当前医疗卫生领域存在的许多问题的直接原因是医疗卫生体制改革缺少系统方案且改革滞后。刘明慧（2011）［25］认为我国现在正处在新型城镇化加速发展窗口期，人口城镇化必然对医疗保障制度需求和制度供给带来许多挑战，需要医疗保障制度的设计符合城镇化发展的要求。中国社科院发布的《投资蓝皮书》（2015）指出，未来20年是中国城乡变动最剧烈的时期，到2030年中国的城镇化水平将达到70%，中国总人口将超过15亿，届时居住在城市和城镇的人口将超过10亿人，农村的人口将比2015年减少1/3以上，将有3亿人由农村移居到城市或城镇中。而当前我国医疗服务资源相对短缺，未来受人口老龄化、消费升级和城镇化的影响，医疗服务需求将更趋强烈，我国大部分公立医院存在较大的经营管理提升空间，公立医院改革也将成为下一步医改工作的重点。国务院2015年发布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》指出，自改革开放以来，我国城镇化率不断提高，户籍人口与外来人口公共服务二元结构矛盾日益凸显，而被纳入城镇人口统计的2亿多农民工及其随迁家属尚未与城镇居民平等享受医疗、养老等基本公共服务，如果城镇化继续发展，到2020年将有1亿左右农村人口在城镇落户，这将导致部分地区医疗卫生资源供需矛盾更加突出，医疗卫生资源布局调整面临更大挑战。中共中央、国务院2014年印发的《国家新型城镇化规划（2014—2020年）》指出，新型城镇化不同于以往的城镇化，将更加注重城乡统筹、均衡、多元化和可持续发展，要求医疗资源配置下移，注重县乡医疗资源发展，缩小城乡差距，并积极引入社会资本、提高配置效率。

二、我国城镇化水平与医疗卫生资源配置的协整分析

医疗卫生体制改革一定要结合社会发展的大背景，特别是在新型城镇化建设的今天。医疗卫生体制改革中医疗卫生资源科学配置与城镇化建设最密切相关，为了制定具体的改革方案，必须了解城镇化与医疗卫生资源之间的互动关系，了解它们之间的量化促进关系。本文将利用协整理论具体分析我国城镇化发展水平与医疗卫生资源的协整关系，意图为医疗卫生体制改革提供科学参考。

（一）指标选取与数据说明

1.城镇化水平指标：城镇化水平又叫城市化率，是衡量城市化发展程度的数量指标，一般用一定地域内城市人口占总人口比例来表示。根据国际城镇化进程规律［26］［27］，城镇化率在30%以下为初级发展阶段，按照这一标准，我国1996年城镇化率为30.48%，也即是从1996年至今，我国处在中期城镇化发展阶段，所以本文城镇化水平选取1996年至2014年共19年的数据。为了与医疗卫生资源的城乡分布对应，本文城镇化水平（UR）用城镇人口与农村人口之比表示。

2.医疗卫生资源指标：为了便于研究城镇化水平与医疗卫生资源配置之间的协整关系，医疗卫生资源指标主要选取三个变量。一是城乡医疗机构之比（HB）：表示在时间序列下，城乡医疗机构之间的变化趋势，本文选用县级以上医院（含县级）总数与乡镇医院总数之比来表示，即HB=县以上医院总数／乡镇医院总数。二是城乡医技人员之比（DB）：考虑到《中国卫生年鉴》等文献中没有单独标出乡镇卫生院的医技人员数，这里用城市每千人卫生医技人数与农村每千人卫生医技人数之比，表示城市与农村医技人员之间的变化趋势，即DB=城市每千人医技人数／农村每千人医技人数。三是城乡医疗床位之比（BB）：因为村卫生室不设病床，乡村需要住院的病人主要到乡镇医院就诊，所以用城市医院床位总数（综合医院、中医医院、专科医院）与乡镇卫生院床位总数之比，表示城乡医疗床位之间的变化趋势，即BB=城市医院床位总数／乡镇医院床位总数。通过对《中国统计年鉴》（1996—2014年）、《中国卫生年鉴》（1996—2014年）等文献资料中相关数据进行整理，具体数据见表1。

（二）理论模型与研究方法

为了定量研究两者之间的关系，本文采用协整分析的方法。协整理论及其方法是Engle和Granger 在1987年提出的，经过不断发展演变，协整分析理论成为近年处理非平稳时间序列之间长期均衡关系和短期波动的有效工具，化解了非平稳性序列建立模型时导致的伪回归问题，通过协整方程可以反映变量之间长期稳定的均衡关系。根据协整理论，如果两个序列的某个线性组合是稳定的，则称这两个序列是协整的［28］［29］［30］。

协整分析有三个步骤：

一是对序列进行单位根检验，判断其平稳性。序列平稳性主要说明方差是有限的，序列均值与时间没有关系，不随时间变化而变化。这个过程称为单位根检验，有DF检验法、PP检验法和ADF检验法等检验方法。在实证中，通常选用ADF检验法，ADF检验法模型是：

其中如果ADF的值小于Mackinnon临界值，那么序列是平稳的。

二是进行协整关系检验与建立误差修正模型。先对两个变量进行回归，再对其残差序列估计值做平稳性检验，若变量存在长期均衡关系，建立如下误差修正模型：

三是Granger检验。为了说明两个时间序列变量之间的因果关系，本文通过运用Granger检验来分析并确定变量间的因果关系和强度［31］。虽然通过上述检验可判断两个变量是否存在长期均衡关系，但其因果关系需要再一步检验。这就是Granger检验，Granger检验形式如下：

如果x不是y的Granger原因，用F检验进行，如果大于临界值则拒绝零假设，否则接受零假设，x不是Granger引起y。

在原始数量处理及进行协整分析与Granger检验分析中，本文运用SPSS17.0和EVIEWS7.0软件进行处理。

（三）城镇化与医疗卫生资源配置关系的实证分析

1.相关性分析

为了了解城镇化水平与城乡医疗机构之比、医技人才之比、医疗床位之比的相关关系，本文运用SPSS17.0进行相关关系分析，如下文图1、2、3及表2。

根据图1、2、3及表2，城镇化水平与城乡医疗机构比、医技人才比、医疗床位比的相关关系为双向正相关关系，其相关系数分别是0.988、0.839、0.805，从而可以看出，城镇化水平与城乡医疗资源配置关系相关性较强，特别是与城乡医疗机构之比的相关性最强，呈高度正相关，相关系数接近1.0。

如果单独从城镇化水平、城乡医疗机构比、医技人才比、医疗床位比四组数据的曲线来看，如图4所示，虽然四条曲线都呈正增长趋向，但变化方向不太明显，表现出不平稳的特征。为了消除异方差的影响，对原序列变量取对数，记为lnUR、lnHB、lnDB、lnBB，相对应的一阶差分标记为DlnUR、DlnHB、DlnDB、DlnBB。在图5中，变换后的时间序列曲线为相对平稳，根据协整理论，适合进一步做单位根检验与协整分析。

2.平稳性检验

考虑到时间序列非平稳是协整分析的前提条件，在协整分析前需进行平稳性检验。本文采用ADF检验方法进行平稳性检验。ADF检验的原假设是时间序列存在单位根，即时间序列非平稳，备选假设是时间序列不存在单位根，即时间序列是平稳的。用EVIEWS7.0软件对序列进行检验，结果如表3。

图1　城镇化水平与城乡医疗机构比相关关系图

图2　城镇化水平与城乡医技人员比相关关系图

图3　城镇化水平与城乡医疗床位比相关关系图

图4　UR、HB、DB、BB的序列图

图5　一阶差分后的序列图

表2　城镇化水平与城乡医疗资源配置相关性

上述结果表明，DlnUR、DlnHB、DlnDB、DlnBB均拒绝原假设，为一阶单整序列I（1），接受不存在单位根的结论，可以看出，lnUR与lnHB、lnDB、lnBB序列都是一阶单整序列，可以进行下一步检验。

3.协整性检验

在两个非平稳序列之间存在长期均衡关系时，我们称之为协整。协整检验主要是检验协整回归方程的残差项是否存在单位根，从而揭示时间序列变量长期稳定的均衡关系。根据上述单位根检验可知，lnUR与lnHB、lnDB、lnBB序列之间可能存在协整关系，本文采用E－G两步检验法进行协整性检验，如果回归残差序列平稳，则多元非平稳序列之间存在协整关系。

表3　单位根检验结果

（1）第一步，用lnHB、lnDB、lnBB分别表示被解释变量，用lnUR表示解释变量，分别建立三组回归方程：

应用OLS法估计三组序列回归方程，运用EVIEWS7.0软件，回归估计得到：

lnHB=-0.582880+0.798326lnUR（1）

t：（-32.15665）（20.11923）R2=0.966570 DW= 1.092264

lnDB=0.863532+0.126505lnUR（2）

t：（56.32345）（3.769278）R2=0.503677DW= 1.431169

lnBB=1.289875+0.298578lnUR（3）

t：（56.78391）（6.004481）R2=0.720301DW= 0.605452

t表示假设检验系数是否等于某一特定值的统计量，t大于2，则该系数的真值至少95%的可能性不为零；R2表示拟合系数，测量的是在样本范围内用回归所预测被解释变量的好坏程度，R2越接近1说明拟合得越完美；DW表示对序列相关性进行检验的统计量，如果它比2小很多，则证明这个序列正相关。从上述三个方程可以看出，模型拟合得较好（R2），弹性系统为正，表明lnUR与lnHB、lnDB、lnBB呈正向关系。

（2）第二步，对上述残差进行单位根检验，由回归方程可得：

对上述方程的残差序列进行平稳性检验，由EVIEWS7.0软件自动确定滞后阶数。结果如表4。

上述结果显示，ε1、ε2、ε3均拒绝原假设，在10%的显著性水平下，接受不存在单位根的结论，说明lnHB、lnDB、lnBB与lnUR之间均存在协整关系。

表4　残差单位根检验

从方程（1）、（2）、（3）可以看出，城乡医疗机构之比每增加1%，中国城镇化水平可提高0.798%；城乡医疗人才之比每增加1%，可使中国城镇化水平提高0.126%；城乡医疗床位之比每增加1%，中国城镇化水平提高0.298%，所以医疗资源越往城市集中，城镇化水平将会越高。这其中，城镇化水平的提高程度受城乡医疗机构的比例影响最大，城市医疗机构增长越快，城镇化水平越高。医疗资源向城市集中而促进城镇化水平提高的关系在长期处于均衡状态。根据协整理论，如果变量之间存在协整关系，表明两者之间有长期均衡关系。但从短期来看，可能会出现失衡，因此可以通过进一步建立误差修正模型来揭示两变量之间的短期关系，以及长期与短期之间的修正关系。这里用e表示残差项，ε作为非均衡误差项，建立误差修正模型如下：

运用EVIEWS7.0软件回归估计得到误差修正方程如下：

就在我的干哕声中，软管顺利地插入气管中。还没听到段主任和护士说什么，先听到王姐的惊呼声：老妹，老妹，你快看，是牙，是牙。老婆干脆捧起我的念起了阿弥陀佛，搞得我也跟着委实激动了一回。

DlnHB=0.089188-0.800060DlnUR-0.634765e1（4）

t=1.092279-0.576057-2.805728

R2=0.408408DW=2.272015

DlnDB=-0.088041+1.617954DlnUR-0.747736e2（5）

t=1.092551+1.180182-2.714644

R2=0.425804DW=1.990995

DlnBB=0.033368-0.295091DlnUR-0.327209e3（6）

t=0.333690-0.173538-1.476595

R2=0.161790DW=1.496714

上述三个方程反映了短期波动的影响，也表明城乡医疗机构之比、医疗人才之比、医疗床位之比相对于城镇化水平提高的调整力度分别为0.63、0.75、0.33。修正系数为负，调整方向符合误差修正机制，可以进行Granger因果检验。

4.Granger因果检验

上文协整检验的结果显示变量之间存在长期均衡关系，为了检验两者之间是否存在互为因果关系，本文采取滞后1—4期，对上述三组时间序列进行Granger因果检验，如表5。

从表5可以看出，在5%的显著性水平下，在滞后期为1时，lnUR和lnHB具有单向格兰杰因果关系；在滞后期为2和3时，lnUR和lnDB具有单向格兰杰因果关系，即lnUR是lnHB和lnDB的格兰杰原因，但反之不成立；而在5%的显著性水平下，lnUR与lnBB互相都不是格兰杰原因。简而言之，城镇化水平是城乡医疗机构变化、城乡医疗人才变化的格兰杰原因，城镇化水平提高是医疗资源（医疗机构与医疗人才）向城市转移的原因；城乡医疗床位的变化与城镇化水平变化无格兰杰因果关系，这也不难理解，城镇化水平提高促进城市医疗机构增多，医疗机构增多，促进医疗床位增多，医疗机构的变化是医疗床位变化的直接原因，城镇化水平变化不是医疗床位变化的原因。

表5　Granger因果检验

（四）结果分析

本文通过对时间序列数据进行相关性分析、协整分析及Granger因果检验，得出如下结论：第一，城镇化水平与城乡医疗机构之比、医疗人才之比、医疗床位之比的相关关系是双向正相关，其相关系数分别是0.988、0.839、0.805，相关性很强；其中城镇化水平与城乡医疗机构之比的相关系数达到0.988，也即我国城镇化水平与城乡医疗机构的差异呈高度正相关，城镇化水平与城乡医技人员比、城乡医疗床位比的相关性较强。第二，我国城镇化水平与城乡医疗资源差异之间存在长期均衡关系，城镇化水平每增加1个百分点，城乡之间医疗机构数量比值会提高0.8个百分点；在短期均衡中，如果均衡在第i期偏离了长期均衡，那么在第i+1期，模型将会以0.63的修正系数反向修正，使其向长期均衡状态方向移动；同样城镇化每增加1个百分点，城乡之间的医疗人才比值提高0.13个百分点，在短期均衡中，如果均衡在第i期偏离了长期均衡，那么在第i+1期，模型将会以0.75的修正系数反向修正，使其向长期均衡状态方向移动；城镇化每增加1个百分点，城乡之间的医疗床位比提高0.30百分点，在短期均衡中，如果均衡在第i期偏离了长期均衡，那么在第i+1期，模型将会以0.33的修正系数反向修正，使其向长期均衡状态方向移动。第三，Granger因果检验可以证明，城镇化水平是城乡医疗机构变化、城乡医疗人才变化的格兰杰原因，城镇化水平提高是医疗资源（医疗机构与医疗人才）向城市转移的原因，城乡医疗床位的变化与城镇化水平变化无格兰杰因果关系；也可以理解为城镇化水平不断提高，促进了医疗资源向城镇聚集，包括城镇医疗机构增加和城镇医疗人才的增加。

（五）原因分析

我国经济的发展和人民生活水平提高促进了人群不断向城镇流动，也加速了我国城镇化进程，使得城镇化水平不断提高。城镇人口增加，直接加大了城镇医疗需求，推动城镇医疗卫生资源供给增加；受生活水平、伦理观念、健康意识等的影响，加上农村地区医疗水平不高、患者对基层医疗水平不信任等因素，使得患者的就医行为发生改变，小病大治、舍近求远，造成城市医院“车水马龙”，基层医院“门可罗雀”。城市医院为了解决门诊与住院量激增问题，不断加大建设、扩张床位、引进人才，与此同时农村基层医院床位使用率不断下降、人才持续流失。随着近年我国医疗人事制度的改革，医学毕业生和医院实行双向选择，许多医学毕业生不愿意到基层就业，这些原因导致城乡医疗卫生资源失衡加剧。城镇化建设促进了医疗卫生资源向城市聚集，城镇化主要促进城市医疗机构扩张和医疗人才增加，而这些导致医疗床位数增加，所以城镇化水平是城乡医疗机构与医疗人才不平衡的原因，而不是医疗床位增加的原因。

三、政策与建议

2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出：医药卫生体制改革要从实际出发，坚持以人为本，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，坚持从基本国情出发，促进基本医疗卫生服务水平与经济社会发展相协调。要注重发挥市场机制作用，提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求，坚持统筹兼顾，统筹城乡、区域发展。从表面上看，随着城镇化水平提高，医疗资源向城镇聚集是理所当然的，但从人均医疗资源来看，城镇人口人均医疗资源明显高于农村，这与医疗服务公平化目标相违背。在城镇化水平不断提高的情况下，如何既要保证医疗资源同比增长，又要保证医疗服务公平化，保障农村人口的医疗需求［32］，笔者提出如下建议：

（一）医疗卫生体制改革要与城镇化改革同步

根据上述研究可知，城镇化水平与医疗卫生资源的水平呈正相关关系，并且城镇化水平是医疗卫生资源流动的导向因素之一。而我国城镇化建设与医疗卫生规划隶属于不同部门，借鉴国外经验，医疗卫生体制改革要与城镇化改革同步设计。这就需要政府在顶层设计城镇化建设时，考虑公共服务配套设计，建立符合城镇化发展水平的医疗卫生改革机制，切实考虑农村进城人口的卫生服务需要，切实考虑农村人口医疗需求现状，解决城镇化过程中医疗卫生服务方面供求之间的矛盾。

（二）公立医院改革要适应城镇化发展的要求

在城镇化进程中，医疗资源越来越集中在地级以上城市，尤其是集中在大城市的大医院，造成基层医院及社区医院不断弱化，看病难看病贵问题一直无法解决。所以建议优化配置地级以上城市的医疗资源，提高三级医院医疗水平；加强城市二级医院建设，分流三级医院的病人；重点建设社区医院，解决大量城市人口及流动人员的基本医疗需求。考虑到农村人口就医多数集中在县级医院、镇乡医院和村卫生室，同时考虑新农合的报销限制，建议扩大县级医院建设、提高乡镇医院水平、巩固村卫生室医疗力量，解决农村人口就医难问题；在城镇化过程中，农村人口在转变为城镇人口时，主要居住在县级城市或城镇，所以在重点加强县级医院建设、提高乡镇医院医疗水平的同时，也要解决城镇化过程中增量城市人口的医疗需求问题。

（三）医疗保障体系建设需要跟上城镇化建设的步伐

新型城镇化建设要体现以人为本的思想，医保体系的建设也需要体现以人为本的思想，需要解决城镇化过程中增量城镇人口的医保转变问题。考虑到农村人口转变为城镇人口时，其参与医保的方式大部分是从新农合转变为城镇居民医疗保险，所以需要解决好两者的衔接，保证这部分人群的医疗需求。在各类医保投保过程中，需要从“以户籍为单位、以家庭为单位”转变为“以个人为单位”，淡化户籍与家庭，这样在医保报销与医保转变中新医保体系会具有灵活性，也有利于解决看病难与看病贵问题。

（四）医疗人才的配置需要平衡城乡医疗需求

城镇化建设造成医疗人才往城市聚集，农村医疗人才匮乏，因而医疗卫生资源配置不平衡主要是医疗人才配置不平衡。在医疗卫生行业，医技人员有三个特征：一是培养时间长；二是数量紧缺，特别是高层次医生更紧缺；三是不愿意到基层就业。而患者看病主要是找医生，其次再考虑医院规模，往往有患者跑大半个中国找知名医生就诊。进入市场经济后，医技人员特别是医生不再按国家分配制度就业，医学生就业时主要考虑三个因素，依次是医院层次、待遇和发展空间，因此高层次人才首选三级医院，三级医院符合这三条标准。再加上现在人力资源变成人力资本，人力资本本身也需要追求价值最大化。虽然各地政府在医疗区域规划上进行了医疗卫生配置规划，但这大多是数字性计划，基层医院还是“缺兵少将”。如果不能解决基层医院医生配置问题，患者还会往大医院挤，永远无法解决看病难问题，所以医疗人力资源配置问题是医改的核心问题之一。如何解决医疗人力资源配置问题，核心是需要政府和医疗机构认识并尊重人力资本的价值规律。医生的培养周期长、投入大，所以“资本价值”高，医生会本能地流向体现自身价值的地方。所以建议医疗卫生人力资源的管理可以从六个方面入手：一是提高医生的基本待遇标准，包括提高挂号费、诊疗费、手术费等，除此之外，还应参与医院利润“分红”，因为利润也包含医生创造的价值；基层医院分红机制更需灵活，以体现医生的人力资本价值。二是为医生提供学术发展空间与机会，包括培养、科研、教学等；在培养环节，可以建立三级医院与基层医院对接机制，对基层医院医生进行定向教育与培训；在科研环节，也要建立对接机制，三级医院课题申报时课题组成员应有基层医院医技人员参与，提高基层医院学术水平。三是医学生培养多层次化，研究生、本科生、专科生培养规模需要科学设计。现在国家已出台“5+3”“3+2”等培养模式，这主要针对在校生（统招生）。笔者认为改革力度可以再大一点，把工作人员纳入学历体制培养中，比如“5+3”的“5”可以是已取得本科文凭的工作人员，直接申请“5+3”学历教育。“3+2”中的“3”也可以是已取得专科文凭的工作人员直接申请“3+2”学历培养教育，这样可以解决基层医生学历水平低的问题，提高其技术水平。同时利用国家已出台住院医师规范化培养机制，多为基层培养合格医生。四是加大对基层医院的扶持力度，有些省级区域已出台三级医院医生到基层医院“扶贫计划”，规定医生职称评聘时需要有3～6个月的基层医院工作经历，笔者认为这种做法值得推广，时间还可适当延长。也就是三级医院年轻医生需要有基层工作经历，才能具备聘任副主任医师的资格，同时要出台详细的考核制度。五是在高级职称评聘中，三级、二级、一级医院评聘计划比例应提前设置，向基层倾斜，提高基层高级职称评聘数，这也有利于医生向基层流动。六是不断完善医疗卫生人力资源管理机制，放开医生身份限制，加强医生流动。有些地方近期有计划出台“家庭医生签约制度”，这是和国际接轨，是解决看病难的一种方式，值得推广。

（五）医疗费用的投入需要体现卫生事业的公益性

根据国外城镇化建设经验，在城镇化建设中需要政府提高公共服务项目的投入，包括对卫生事业的投入。现在我国医疗卫生方面存在的许多问题也是与政府投入少有关，在医疗费用投入上政府需要增加基层医疗费用投入来体现卫生事业的公益性。医疗投入可以从三个角度来安排：一是多投农村医保，这是政府购买医疗服务来解决看病贵问题的一项举措；二是投人才，上文讲到的加强基层卫生人力资源的举措需要大量经费支持，这些经费需要政府投入来解决基层“少医”问题，这是解决看病难的一项方案；三是向基层倾斜，这是保基本的重要举措。总之城乡医疗卫生资源配置失衡问题不解决，医疗体制改革就不算成功，在城镇化持续提高的情况下，城乡医疗卫生资源配置公平与效率问题需要高度重视，这样才能促进社会和谐发展。

（六）医疗体制改革需要以法规为基础

医疗体制改革立法在许多国家都已实行，比如1975年美国颁布了《国家卫生计划与资源发展法》，其总体目标是实现卫生系统设施和资源的合理布局，许多州通过立法，采取准入资格的方法来控制医院、病床及大型医院设施的数量，并对新产品、新设备的投入实行严格的审查和评估。我国在医疗卫生事业发展过程中，虽然各类规定、条例很多，但没有形成体系，医疗体制改革立法也没有真正上升到法律层面。建议政府从医疗卫生资源角度、从费用投入角度、从医保角度进行立法，从法律层面规范医疗卫生资源配置、医疗费用投入等，做到医改有法可依，医疗有法可循，保障人民的就医权、健康权，体现医疗卫生资源的产权属性，促进卫生事业健康发展。

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责任编辑凌澜

2015-12-15

国家自然科学基金资助项目（71173119）；江苏省科技厅软科学研究计划项目（BR2009052）

1.薛宇，男，江苏睢宁人，河海大学商学院博士研究生，南京医科大学卫生政策研究中心副研究员，主要从事卫生事业管理研究；2.吴凤平，男，江苏姜堰人，河海大学商学院教授，博士生导师，博士，主要从事管理科学与工程研究。