肺炎合并支气管哮喘急性发作验案1则

田向东



肺炎合并支气管哮喘急性发作验案1则

田向东

天津中医药大学研究生院硕士研究生2012级(天津 300000)

摘要：目的肺炎是指感染细菌，病毒或病原微生物或接触放射线、吸入性异物后，发生在终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质炎症。该病起病急骤，以高热、寒战、咳嗽，胸痛，呼吸困难为主要表现[1]。西医主要使用抗生素抗感染治疗，但由于抗生素的不正确使用导致耐药菌株的不断出现，使得该病的临床治愈率不断下降。而探究中医在治疗肺炎中的作用很有意义。方法中医将该病归为“风温肺热病”范畴，中医药以其作用靶点广泛，可同时作用于病原体及微生物的优势，在肺炎的治疗中发挥着日益重要的作用。现以中药治疗肺炎合并支气管哮喘急性发作的验案为例做初步探究。结果本例中患儿使用中医药治疗取得满意效果。结论中医药在肺炎的治疗中作用值得肯定，日后可行大样本观察验证。

关键词：肺炎；哮喘；验案

张某，女，55岁，2013年2月18日初诊。主诉：咳嗽伴喘息10余日。患者既往过敏性鼻炎、支气管哮喘病史，平素易感冒。症状：咳嗽，时有喘息，吐黄痰，流涕，周身酸懒疼痛，时有胸痛，恶风，无恶寒发热。纳少，二便可，舌红苔黄腻，脉弦。查体：双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。实验室检查：WBC：9×1012/L，N%：77%，L%：16.4%；胸片示：右肺大片高密度影，考虑炎症。胸部CT示：右肺片状高密度影(如图1所示)。西医诊断：肺炎，合并支气管哮喘急性发作；中医诊断：风温肺热病，痰热壅肺证；哮病，热哮。治以宣肺化痰，清热平喘。方用三拗汤合止嗽散加减：麻黄6 g，杏仁10 g，桑白皮20 g，黄芩16 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，前胡10 g，桔梗10 g，浙贝母10 g，射干10 g，百部20 g，紫菀20 g，款冬花20 g，陈皮10 g，法半夏10 g，甘草6 g。4剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

图1

二诊：咳嗽、喘息较前好转。咯少量黄痰，质黏，鼻塞，流涕，周身酸懒疼痛，恶寒，无发热，纳差，大便可，舌红苔薄黄腻，脉弦滑。查体：双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。方药：原方加鱼腥草20 g，桂枝10 g，细辛3 g，鸡内金10 g。4剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

三诊：偶有咳嗽，无明显喘息。咯吐少量黄色黏痰，无胸痛，无恶寒发热，腹胀，纳差，二便可，舌红苔薄黄腻，脉弦。二诊方加厚朴10 g，郁金20 g，山药20 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

四诊：偶有咳嗽，无喘息，咽部偶有痰堵塞感，胃脘胀满，腹胀，右上肢于上举时有胀痛，纳差，二便调，舌红苔薄白，脉弦。查体：双肺呼吸音清。胸部CT平扫示：右肺片状高密度影较前缩小(如图2所示)。重新拟方，以参苓白术散加减：党参16 g，白术10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，木香10 g，砂仁10 g，厚朴10 g，鸡内金10 g，山楂10 g，焦神曲10 g，焦麦芽10 g，黄芩16 g，虎杖10 g，秦艽20 g，鸡血藤20 g，金荞麦20 g，白芥子10 g，甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。后随访诸症皆愈。

图2

按：仲景云：“若发汗已，身灼热者，名曰风温”，陈平白《外感温病篇》云：“风温为病，春月与冬月居多，或恶风或不恶风，必身热咳嗽烦渴，此风温证治提纲。”本案初诊根据患者症状与检查结果，中医诊断为风温肺热病，西医诊断为肺炎。该病病因病机较复杂，多以虚实夹杂为主，或是外感风热，内有蕴热，内外合邪，猝然而作；或为外感风寒，肺气郁闭，久则入里化热；或感受风热之邪入里；或素有痰饮之邪，外感风寒或风热，外邪引动内邪；或素有体虚，痰浊、瘀血内生，痰、热、毒互相胶结[2～5]；本案患者平素易感冒，有正气亏虚之证，但根据患者症状为考虑为热壅肺证，且患者既往支气管哮喘病史，查体可闻及哮鸣音，即患者在患有风温肺热病的同时，伴随哮病，两者皆属标证，“急则治标”，故当前治疗应止咳、平喘兼顾。患者同时伴有周身酸懒疼痛，恶风等表证，故治疗以三拗汤宣肺解表，止咳平喘，联合止嗽散以宣肺疏风、止咳化痰，桑白皮、杏仁、黄芩、半夏等取桑白皮汤加减之意，清肺化痰、止咳平喘；蝉蜕、僵蚕取升降散之意，祛风胜湿、清热化痰，既可疏风以解表证，又可清热化痰以清肺热痰郁；射干、款冬花以清热化痰止咳，诸药共奏宣肺化痰，清热平喘之功。

二诊患者咳喘症状减轻，观其脉证，提示其痰热壅肺证减轻，但周身酸软疼痛、恶寒之状加重，更兼汗出，再加鱼腥草以加强清热化痰力量的同时，针对周身酸懒疼痛、恶寒、汗出所表达的邪气郁表、阳气不得通达之象，加用桂枝以温通阳气，更兼病人既往鼻炎、哮喘病史，体内痰饮素伏，故加用细辛在配合桂枝通阳的同时温化饮邪，寒温共用以全其功。

三、四诊患者咳喘症状基本消失，本虚症状凸现，病人表现为腹胀、纳差；又因患者体内素有伏痰，随风气走窜，故病人可见上肢胀痛，故用参苓白术散以健脾益气化湿，绝生痰之源；白芥子以化皮里膜外之痰，金荞麦以清热化痰；秦艽、虎杖、鸡血藤以活血通络散结。全方共奏健脾益气，活血化痰之功。

本案患者病机虚实夹杂，病情寒热错综，表证、里证兼夹，平素有正虚之象，内伏之痰，感受外邪后肺气不宣，痰热互结，在咯吐黄痰、胸痛、舌红苔黄腻等痰热壅肺的症状上，兼有恶风、汗出等表证，且初诊症状以咳喘为主，随着病程变化，标证消失，腹胀、纳呆等气虚症状出现，故根据“急则治标，缓则治本”的原则，初期治疗以宣肺平喘、清热化痰为主，后期治疗以健脾益气、活血化痰为主。

参考文献

[1]官旭华, Benjamin J Silk, WenkaiLi，等.中国大陆肺炎发病率与死亡率:1985-2008年中英文文献的系统分析[J].公共卫生与预防医学，2011，22，(1)：14-19.

[2]李积军.痰热清治疗痰热壅肺型社区获得性肺炎疗效观察[J].陕西中医，2012,33(8)：950-951.

[3]王艳，孙炳华，梅十萍，等.中西医结合治疗社区获得性肺炎135例临床观察[J].中医药学报，2009，37(2)：76-77.

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[5]周朋，吴金勇，刁娟娟，等.李燕宁教授运用活血化瘀药治疗小儿肺炎的经验[J].中国中西医结合儿科学,2010,2(5)：409-410.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.04.058

文章编号：1003-8914(2016)-04-0569-02

收稿日期：(本文校对：狄冠麟2015-03-16)