中药治疗慢性心衰合并低血压患者40例

2016-08-15张克清李彦萍

光明中医 2016年4期

张克清　李彦萍

中药治疗慢性心衰合并低血压患者40例

张克清李彦萍

河南省安阳市中医院心内科(安阳 455000)

摘要：目的观察升陷汤合苓桂术甘汤在慢性心力衰竭合并低血压患者治疗中的临床疗效及对血压、心率、左室收缩功能、血浆N末端B型脑钠肽前体和住院天数的影响。方法80例符合慢性心力衰竭合并低血压诊断标准的患者，随机分为治疗组和对照组各40 例，对照组采用常规西医治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用升陷汤合苓桂术甘汤口服，观察两组治疗前及治疗后30天的心功能分级、收缩血压、心率、心脏超声指标和血浆N末端B型脑钠肽前体水平变化和住院天数，评估其有效性。结果升陷汤合苓桂术甘汤在慢性心力衰竭合并低血压患者治疗中能够显著升高血压、改善左室射血分数、降低NT-proBNP(P<0.01)，效果明显优于单纯西药常规治疗(P<0.05)，缩短住院日方面疗效明显优于单纯西药常规治疗(P<0.05)。结论升陷汤合苓桂术甘汤可明显改善慢性心力衰竭合并低血压患者的心脏功能，升高血压，缩短住院天数，不良反应少。

关键词：升陷汤；苓桂术甘汤；慢性心力衰竭；低血压；左室收缩功能

慢性心力衰竭是各种心脏病的终末阶段，严重影响患者的生活质量并威胁着患者生命。合并低血压时多数为顽固性心衰，临床用药困难，效果差，死亡率高，是医生棘手的问题。而中医学认为，慢性心力衰竭病机多由心之阳气亏损、气血、津液运行失调所致，特别是合并低血压患者的临床表现与张锡纯所论“大气下陷”甚为相似。因此我们自2013年1月—2014年12月在西医常规治疗基础上加用升陷汤合苓桂术甘汤加减治疗慢性心力衰竭合并低血压患者40例，收到较好效果，总结报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年1月—2014年12月在我科住院治疗慢性心力衰竭合并低血压患者80例。共纳入80例，男45例，女35例，年龄43～85岁，平均年龄为(54±8)岁。根据心力衰竭的基础病因分为：冠状动脉性心脏病38例，扩张性心肌病23例，肺源性心脏病11例，风湿性心脏病8例。两组在年龄、性别、病因、病程、临床表现等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2诊断标准参考中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会制定的慢性心力衰竭诊断治疗指南[1]，纳入标准：①纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅲ-Ⅳ级；②收缩压<100mmHg。排除标准: 对中药汤剂中的任何成分过敏；严重肝肾功能损害；胃肠功能差，拒绝口服中药汤剂；严重缓慢性心律失常需要起搏器植入患者。

1.3分组与治疗方法80例患者采用随机数字表的方法分为治疗组和对照组，各40例。两组均采用利尿剂、血管扩张剂、洋地黄和多巴胺治疗等西药常规治疗基础，有合并症者给予相应的对症治疗。治疗组在此基础上加升陷汤合苓桂术甘汤加减中药汤剂口服(药物组成: 黄芪30 g，知母12 g，柴胡9 g，桔梗6 g，升麻5 g，茯苓20 g，桂枝12 g，党参15 g，白术15 g，丹参18 g，赤芍15 g，莪术10 g，炒麦芽15 g，甘草6 g)，每日1剂，水煎300ml，分2次温服，连续服用30天。

1.4观察指标两组主要观察为治疗前后卧位收缩压、心率、N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)、左心射血分数(LVEF)、住院天数、不良反应及死亡病例数。

1.5临床疗效判定标准参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》中心功能疗效标准制定，心功能分级根据纽约心脏病协会(NYHA) 分级[2]。显效：经治疗后症状及体征达到完全缓解，心功能改善Ⅱ级以上，监测收缩血压≥100mmHg，且血压稳定；有效：心功能改善Ⅰ级，症状及体征减轻，监测收缩血压≥90mmHg，血压不稳定；无效：心功能改善不足Ⅰ级，收缩血压<90mmHg，或症状及体征无改善，甚至恶化或死亡。

2　结果

2.1两组临床疗效比较治疗30天后，治疗组总有效率明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　两组临床疗效比较　(例，%)

2.2两组治疗前后收缩压、心率、住院天数比较两组治疗后收缩压均明显升高(P<0.01)，但治疗组升高幅度明显优于对照组(P<0.05)；两组心率均明显下降(P<0.01)，下降幅度两组无显著差异(P>0.05)；治疗组住院天数明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　两组治疗前后收缩压、心率、住院天数比较

注：1)P<0.01，2)P<0.05，3)P<0.01，4)P>0.05，5)P<0.05

2.3两组治疗前后NT-proBNP、LVEF比较两组治疗后NT-proBNP均显著下降(P<0.01)，LVEF值明显升高(P<0.01)，两个心功能指标变化幅度治疗组均优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3　两组治疗前后NT-proBNP、LVEF比较

注：1)P<0.01，2)P<0.05，3)P<0.01，4)P<0.05

2.4不良反应及死亡病例数比较两组患者均未出现明显不良反应，治疗组死亡1例，对照死亡3例，两组比较无显著差异(P>0.05)。

3　讨论

慢性心力衰竭合并低血压多数是心力衰竭的终末阶段，治疗困难，疗效较差，死亡率高。西药常规治疗心力衰竭药物如利尿剂、ACEI、ARB、β受体阻断剂、醛固酮拮抗剂等均是降压药物，增加剂量会进一步降低血压。常用升高血压的药物是多巴胺、多巴酚丁胺。多巴胺的正性肌力药物由于药物的毒性，对慢性心衰患者即使在进行性加重阶段，也不主张长期使用。而慢性充血性心力衰竭在中医学属于“胸痹”“喘证”等范畴，多数医家认为此病是本虚标实之病，本虚为心脾肾的阳虚与气虚，标实则为痰饮、血瘀。张锡钝《医学衷中参西录》中“治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似喘或气息将停，危在顷刻。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调而涩”。其描述与慢性心力衰竭合并低血压患者临床表现高度相似，表现为宗气下陷，瘀血水停证，因此我们应用张锡纯的升陷汤合苓桂术甘汤加减治疗本病，方中黄芪为主药，因其既善补气，又善升气，佐以党参以培气之本；桂枝温通心阳；茯苓、白术健脾利水；丹参、赤芍、莪术活血化瘀；炒麦芽健脾和胃，顾护胃气；柴胡、升麻能引大气之陷者上升；桔梗为药中之舟楫能载诸药之力上达胸中。全方共起益气升陷，温阳化瘀，健脾利水之效。

现代药理研究证实，方中黄芪具有非洋地黄类正性肌力的作用，可提高左室的射血分数，改善左心室构型，此外还有舒张血管平滑肌和调节血压的作用，其作用机制可能既与阻断血管平滑肌细胞内质网上的三磷酸肌醇敏感的钙离子通道开放，抑制内钙的释放有关，又与调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统、激肽释放等综合作用有关[3～5]；人参一方面具有增强心肌收缩力，从而增加心排出量和扩张血管，增加心肌细胞抗缺血的能力，另一方面调节机体代谢，增加蛋白质和核酸的合成，增加心肌能量的供给，同时增加机体造血功能和红细胞的携氧能力，调节神经内分泌系统，还可阻滞细胞膜钙离子通道，减轻心肌钙负荷，减少心肌的损伤，促进心肌细胞的修复，有利于改善或纠正心力衰竭的病理生理异常[6～8]。丹参所含有的脂溶性有效单体丹参酮ⅡA 磺酸钠可促进缺血的心肌 ATP 的合成，改善其代谢与微循环，增加冠脉的血流量，降低心肌的耗氧量[9]。桂枝可抗血小板聚集，能增强冠脉血流量的药理作用[10]；茯苓、白术有较强的利尿作用[11，12]。

本项研究结果表明，对于慢性心力衰竭合并低血压患者，升陷汤合苓桂术甘汤在调整血压，改善左室射血分数，降低NT-proBNP，缩短住院日方面疗效明显优于单纯西药常规治疗。其机制可能与本方通过益气升陷，温阳化瘀，健脾利水，显示出较好的强心、利尿、扩张血管、调整血压以及调节神经内分泌的作用，显示出中药复方多环节、多途径、多靶点的治疗优势，为治疗慢性心力衰竭开辟了新途径。而缩短住院天数可极大的节约医疗资源，减少院内感染，具有很大社会和经济效益。但是由于本研究样本量小，观察时间短，其作用尚待大规模临床试验的结果来进一步证实。

参考文献

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