EST联合中药治疗胆总管结石的临床研究

密亚琦



EST联合中药治疗胆总管结石的临床研究

密亚琦

山东省青岛市中西医结合医院胆石科(青岛 266002)

摘要：目的观察内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)联合中药治疗胆总管结石的疗效。方法选取200例胆总管结石病人随机分为两组，治疗组120例，先行EST取石术，术后口服清胆通腑汤；对照组80例，仅行EST取石术，术后第10天观察两组胆总管残石率及肝功能改善情况。结果治疗组残石率5%，对照组残石率40%(P<0.05)；治疗组肝功能较对照组显著改善(P<0.01)；治疗组总有效率为99.17%，对照组总有效率为93.75%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。结论EST联合中药治疗胆总管结石能够明显减少EST术后残余结石，显著改善肝功能，值得临床推广应用。

关键词：胆总管结石；EST；中药

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院2012年7月—2014年7月间胆总管结石病人200例，其中合并胆囊结石者70例，合并肝内胆管结石者41例，同时合并胆囊结石与肝内胆管结石者57例，单纯胆总管结石者32例。随机分为治疗组120例和对照组80例。治疗组男66例，女54例，年龄30～70岁，平均(58.83±0.86)岁；对照组男42例，女38例，年龄30～72岁，平均(59.94±0.96)岁，两组年龄比较差异无统计学意义(F=0.718，P>0.05)。

1.2纳入标准术前经腹部B超、CT、MRCP或胆道造影检查证实为胆总管结石，伴或不伴胆囊结石、肝内胆管结石，肝功能均有不同程度损害。

1.3排除标准(1)合并严重胆道感染者；(2)合并恶性肿瘤者；(3)合并严重心、脑、肺、肾功能不全及精神病患者；(4)有严重凝血机制障碍及出血性疾病患者；(5)其他上消化道内镜检查禁忌者；(6)严重碘过敏者；(7)治疗过程中不能耐受或不按要求治疗者；(8)EST取石术后出现严重并发症者。

1.4治疗方法两组患者均术前禁食6小时以上，术前咽部用达克罗宁胶浆局麻，肌肉注射安定、杜冷丁及山莨菪碱，术中监测心率、血压、血氧饱和度。先行内镜(日本0lmypus公司生产的JF-160电子十二指肠镜)逆行胆管造影(ERC)检查，发现结石后，行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，再用网篮及气囊结合取出结石，如结石过大，用机械网篮碎石后取出。对多发结石取石困难或手术时间较长或取石不净者，以及术前有胰腺炎或胆道感染者放置鼻胆引流管(ENBD)。术后监测生命体征、血常规和血尿淀粉酶，并常规禁食补液，应用抗生素、止血剂及抑酸剂等治疗1～3天。治疗组术后第3天开始口服自拟清胆通腑汤(由大黄、茵陈、虎杖、金钱草、败酱草、莪术、川楝子、木香、郁金、青皮、枳实、鸡内金、甘草组成)，每日3次，1次80ml，7天为1疗程。

1.5观察指标术后第10天，两组患者均复查肝功指标(ALT、AST、ALP、TBIL)，与术前对比，观察肝功能改善情况；两组术后胆总管有残余结石的患者作上腹CT检查，观察胆总管残石变化。

1.6疗效判断标准治愈：没有残余结石，肝功指标恢复正常；显效：没有残余结石，肝功指标下降幅度在50%以上而未完全正常；有效：留有残余结石，肝功指

标下降；无效：留有残余结石，肝功指标未达上述标准或加重者。

2　结果

2.1两组残石率比较EST取石术后治疗组有25例患者残余结石，对照组有20例患者残余结石。术后第10天作上腹CT检查，结果治疗组只有2例患者发现残余结石，残石率8%，继续服用清胆通腑汤2个疗程后，复查残余结石排净；对照组8例患者发现残余结石，残石率40%。两组残石率比较差异有统计学意义(χ2=6.583，P<0.05)。见表1。

表1　两组残石率比较　(例，%)

2.2两组肝功指标比较经EST取石术后两组患者的肝功能较治疗前均有改善，但治疗组改善程度尤为明显，与对照组相比具有显著差异(P<0.01)。见表2。

表2　两组治疗前后肝功指标变化比较　±s)

注：与本组治疗前比较1)P<0.01；与对照组治疗后比较2)P<0.01。

2.3两组总疗效比较治疗组的总有效率为99.17%，而对照组的总有效率为93.75%，两组比较差异具有统计学意义(χ2=4.840，P<0.05)，说明治疗组疗效优于对照组。见表3。

表3　两组总疗效比较　(例，%)

3　讨论

胆总管结石按其来源分为原发性和继发性两类。原发性胆总管结石为最初在胆总管或肝内胆管内形成的，其绝大多数为胆色素性结石，部分结石核心中有蛔虫残体[1]。继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管排入胆总管或胆囊切除术时从胆囊掉入胆总管所致，其中多数是胆固醇或胆固醇性混合性结石。在西方国家，胆总管结石大多源自于胆囊的胆固醇结石，只有不到10%的胆总管结石是在胆总管内形成的。而在东方国家，由于较高的慢性胆道感染和寄生虫疾病的发生率，胆色素结石则更为常见[2]。一般认为胆总管结石应及时清除。既往的传统方法是外科手术，即胆总管探查或切开取石及T管引流。近些年来，随着内镜器械的发展及操作技术的不断提高，胆总管结石的内镜治疗充分显示了优越性，使得内镜治疗在很大程度上取代了外科手术，只有在内镜治疗不成功或有内镜治疗禁忌症时，才行外科手术治疗。

内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)是在诊断性ERCP和高频电息肉切除基础上发展而来的一项治疗性新技术，意在内镜下用高频电刀切开乳头括约肌及胆总管的末端部分。1974年日本的Kawai和德国的Classen等[3～4]首次采用EST治疗胆总管结石并取得成功，开创了胆石症新的微创治疗方式，推动了内镜微创手术在临床上的应用。目前EST已成为胆总管结石的主要治疗手段。在欧美国家，80%以上的胆总管结石都通过EST进行成功治疗[5]。与传统外科开腹手术相比，EST取石术痛苦少、创伤小、疗效确切、并发症少、恢复快、住院时间短、费用相对较低、不受多次手术后胆管粘连和患者年龄、体弱等限制，而且无麻醉和开腹手术对肝功的损害，有利于肝功能的早期恢复[6]。

EST取石术成功率较高，EST配合常规网篮及气囊取石，对于直径<10mm的胆总管结石效果较好，取石成功率达80%～90%，但是其成功率受多种因素的影响，如十二指肠乳头形态、乳头周围憩室、结石大小和数量以及施术者技术水平等因素[7]。因而在中小医院由于技术条件等方面的限制，EST取石术的成功率会降低，术后残余结石的发生率相应地会更高一些。EST取石术后残余结石的原因一般有四种情况：一是结石数量较多，一次性清除不净。二是结石较大，据统计结石清除率与结石直径有关，直径超过28mm的结石取尽率仅为68%[8]。三是解剖异常，对于有良性乳头狭窄、乳头旁巨大憩室、憩室内乳头、腔外病灶压迫、牵拉、粘连、毕Ⅱ式胃大部切除术的患者，内镜操作及乳头切开往往余地有限，常给顺利取石带来困难[9]。四是患者病情不允许长时间操作，需先放置鼻胆管引流。另外，有部分胆总管结石合并胆囊结石或肝内胆管结石的患者，术中胆总管结石全部清除，术后复查仍发现残余结石，可能是胆囊结石或肝内胆管结石术后排入胆总管所致。上述情况都需要做二次、三次内镜取石或中转外科手术治疗。

中药排石有较好的疗效，王守铭等[10]认为中药在治疗胆道结石中有着独到之处。利用中药保肝退黄、利胆溶石的优势，在EST术后服用清胆通腑汤以清肝利胆、泄热通腑、溶石排石。方用大黄、茵陈为君药，清利肝胆、泄热通腑；虎杖、金钱草、败酱草为臣药，助君药清利肝胆湿热，且金钱草能利胆排石；川楝子、青皮、木香、枳实、莪术、郁金为佐药，疏肝行气，活血通络，以助利胆排石之力；鸡内金亦为佐药，健脾胃，善化坚消石；甘草为使药，既能清热，又可调和诸药。现代药理研究显示，大黄、金钱草、茵陈、郁金均有不同程度的利胆作用，能够增加胆汁分泌，促进胆囊收缩，从而加快结石排出；虎杖、败酱草有抗菌、抗炎、保肝作用，可以减轻胆道感染，改善肝功能；川楝子、青皮、莪术、木香既能改变胆汁成分，使胆汁中胆固醇和胆红素含量减少，又可增强胃肠及胆道蠕动；鸡内金有较好的溶石作用。

通过临床研究证实，EST术后口服清胆通腑汤可以使大多数细小、碎结石排出，明显减少了EST术后残余结石，显著改善肝功能，从而避免了再次内镜或手术治疗的可能，达到加快病人恢复速度，减少病人痛苦的目的。EST联合中药治疗胆总管结石将内镜技术和中医药有机结合，加强了现代医学技术与祖国传统医学的联系，为中西医结合发展提供了一种新的思路和方法。

参考文献

[1]陈孝平.外科学(上、下册)[M].北京：人民卫生出版社，2005：677.

[2]Todd H Baron，Richard Kozarek.内镜逆行胰胆管造影[M].郭学刚，吴开春主译.北京：人民军医出版社，2009：311.

[3]Kawai K，Akasaka Y，Murakami K，et al.Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater[J].Gastrointest Endosc，1974，20：148-151.

[4]Classen M，Demling L.Endoscopic sphincterotomy of the papilla of vater and extraction of stones from the choledochal duct[J].Dtsch Med Wochenschr，1974，99：496-497.

[5]Williams EJ，Green J，Beckingham I，et al.Guidelines on the management of common bile duct stones(CBDS)[J].Gut，2008，57：1004-1021.

[6]李文，范君度.经内镜及外科手术治疗肝外胆管结石的疗效比较[J].中华消化内镜杂志，1999，16(3)：154-154.

[7]Yoo KS，Lehman GA. Endoscopic management of biliary ductal stones[J].Gastroenterol Clin N Am，2010，39(2)：209-227.

[8]Cipolletta L，Costamagna G，Bianco MA，et al.Endoscopic mechanical lithotripsy of difficult common bile duct stones[J].Br J Surg，1997，84：1407-1409.

[9]邵东，庄耘，徐馥，等.内镜下乳头小切开加球囊扩张术治疗胆总管大结石80例[J].世界华人消化杂志，2012，20(12)：1057-1060.

[10]王守铭，陈炜，陈燕青，等.中西医结合治疗肝胆管结石183例的体会[J].中国医师杂志，1996，4(4): 42-43.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.009

文章编号：1003-8914(2016)-02-0171-03

收稿日期：(本文校对：赵茗2015-01-19)