血液灌流对维持性血液透析患者肾性贫血和微炎症状态的影响

2016-08-15王文素周建伟郭小雨田兰芳

河北医科大学学报 2016年5期

王文素，周建伟，张　倩，郭小雨，田兰芳，牛　东

(1.河北省保定市第三中心医院肾内科，河北保定 071000；2.河北省保定市第一医院肾内科，河北保定 071000；3.河北省保定市第七医院肾内科，河北满城 072150)

王文素1，周建伟2*，张倩2，郭小雨3，田兰芳1，牛东1

[摘要]目的观察血液灌流对维持性血液透析患者肾性贫血和微炎症状态的影响。方法将52例维持性血液透析治疗的慢性肾衰竭患者随机分为血液透析联合血液灌流组(治疗组)和单纯血液透析组(对照组)各26例。2组均给予口服叶酸、维生素B12以及应用重组人促红细胞生成素和蔗糖铁治疗。在上述治疗基础上，治疗组行血液透析联合血液灌流治疗，即患者每周行2次血液透析治疗，行1次血液透析联合血液灌流治疗；对照组行每周3次血液透析治疗。血液透析治疗时间均为4.5 h，每次血液灌流时灌流器均串联在透析器之前，灌流时间均为2.5 h，去除灌流器后继续行血液透析2 h，疗程均为4个月。对比2组治疗前、治疗4个月后血肌酐、尿素氮、C反应蛋白、血清白蛋白、血红蛋白、红细胞压积、血清铁、转铁蛋白饱和度等指标变化情况。结果治疗前，2组血肌酐、尿素氮、C反应蛋白、血清白蛋白、血红蛋白、红细胞压积、血清铁、转铁蛋白饱和度差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗4个月后，2组血肌酐、尿素氮较治疗前显著降低，血红蛋白、红细胞压积、血清铁、转铁蛋白饱和度较治疗前显著升高(P<0.05)；治疗组C反应蛋白低于治疗前，血清白蛋白高于治疗前(P<0.05)，对照组C反应蛋白、血清白蛋白水平与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组血肌酐、尿素氮、C反应蛋白水平显著低于对照组，血清白蛋白、血红蛋白、红细胞压积、血清铁、转铁蛋白饱和度显著高于对照组(P<0.05)。结论血液透析联合血液灌流可提高慢性肾衰竭患者透析充分性,降低患者的炎症介质水平，同时升高血红蛋白和白蛋白水平，使患者的贫血及营养状态得以改善,减轻了患者的微炎症状态,提高了患者的生活质量，有效改善了患者预后。

[关键词]肾功能衰竭,慢性；肾透析；灌流；贫血；炎症

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.05.023

慢性肾脏病已逐步成为我国常见病、多发病，部分慢性肾脏病患者最终发展为终末期肾病，即尿毒症，血液透析治疗是尿毒症患者一种最基本的治疗方法，为终末期肾脏病患者的长期生存创造了条件。尿毒症患者普遍存在高血压、肾性贫血、营养不良、微炎症状态等，其心脑血管并发症的发病率显著高于一般人群，病死率高达20%左右, 且一半以上患者死于心脑血管事件[1]。肾性贫血的发生主要是由于慢性肾脏病使患者肾结构破坏、促红细胞生成素生成障碍、红细胞生成减少及红细胞寿命缩短等原因所致。肾性贫血的存在可诱发或加重心脏病变及心力衰竭，使慢性肾脏病患者的病情加重，增加了患者心脑血管等系统并发症的发生，降低了患者的治疗效果和生活质量，增加了患者的病死率。因此，对于肾性贫血的治疗很有实际意义。微炎症状态是尿毒症患者体内普遍存在的一种非正常现象，是指由于一些非生物感染等因素造成的慢性炎症状态，是由多种病因共同作用的结果，其临床表现不明显，无发热等体征出现，对抗生素治疗不敏感，易造成各种并发症的发生，加重尿毒症患者的贫血和营养不良，能致使其出现动脉粥样硬化，增加病死率[2]。营养不良表现为蛋白质、脂肪、糖类及矿物质等的缺乏，患者出现体质量下降、白蛋白下降或低于正常。透析患者肾性贫血和慢性微炎症状态是导致患者生存率低下的重要原因，也是加重营养不良的诱因之一。因此，对于维持性血液透析患者肾性贫血和微炎症状态的治疗，成为临床研究的热点问题之一[3]。本研究旨在探讨血液灌流对肾性贫血和微炎症状态的影响，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2011年9月—2014年12月在河北省保定市第三中心医院行维持性血液透析治疗的慢性肾衰竭患者52 例，患者入选条件：病情基本稳定；均使用动静脉内瘘穿刺治疗；无铁剂过敏史；近2个月内无急慢性感染；排除合并多脏器功能衰竭、恶性肿瘤、急慢性肝病、创伤、手术、重度营养不良或恶液质患者及使用糖皮质激素或免疫抑制剂患者。随机分为血液灌流联合血液透析组(治疗组)和单纯血液透析组(对照组)各26例。治疗组男性11例，女性15例，年龄20～64岁，平均(40.7±9.8)岁；病程1～9年，平均(5.6±2.4)年；血红蛋白62～85 g/L，红细胞压积>0.20，血清铁>8.1 μmol/L，转铁蛋白饱和度>20%；原发病为慢性肾炎 6例，糖尿病肾病5例, 高血压肾病4例,间质性肾炎2例, 多囊肾3例, 系统性红斑狼疮1例，原因不明病例5例。对照组男性12例，女性14例，年龄21～65岁，平均(42.3±10.1)岁；病程2～10年，平均(5.8±2.2)年；血红蛋白61～84.25 g/L，红细胞压积>0.20，血清铁>8.1 μmol/L，转铁蛋白饱和度>20%；原发病为慢性肾炎7例，糖尿病肾病5例, 高血压肾病4例，间质性肾炎1例, 多囊肾2例, 系统性红斑狼疮2例，原因不明病例5例。2组性别、年龄、病程、血红蛋白、红细胞压积、血清铁、转铁蛋白饱和度等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法治疗组和对照组根据病情纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，口服叶酸、维生素B12及应用重组人促红细胞生成素和蔗糖铁治疗, 高血压患者降压治疗，糖尿病患者使用胰岛素降低血糖。重组人促红细胞生成素为上海凯茂生物医药有限公司生产，规格为2 000 U/支和3 000 U/支，每周应用剂量为100～150 U/kg，分2次皮下注射，若达标(目标红细胞压积0.30～0.35或血红蛋白110～120 g/L)则将促红细胞生成素用量减少原剂量的25%。蔗糖铁注射液(山西普德药业有限公司生产)100 mg溶于0.9%氯化钠注射液20 mL中，每次透析结束前缓慢静脉注射，每周 2 次，直至完成总预计补铁量，总补铁量=体质量(kg)×[150-血红蛋白(g/L)]×0.24+500 mg。在上述治疗的基础上，治疗组行血液透析联合血液灌流治疗，患者每周行2次血液透析治疗，1次血液透析联合血液灌流治疗；对照组每周行3次血液透析治疗。血液透析治疗时间均为4.5 h，每次血液灌流时灌流器均串联在透析器之前，时间均为2.5 h，去除灌流器后继续行血液透析治疗2 h。血液透析均使用威海威高空心纤维透析器(Hollow Fiber dialyzer-F14)，血液灌流使用珠海健帆生物科技有限公司生产的HA130一次性使用血液灌流器，均使用贝朗Dialog+血液透析机，标准碳酸氢盐透析，透析液流量500 mL/min，透析时血流量220～260 mL/min，灌流时血流量200～220 mL/min，均用普通肝素或低分子肝素抗凝。2组患者均治疗4个月。

1.3检测指标2组患者均采集空腹静脉血检测治疗前后血肌酐、尿素氮、C反应蛋白、血清白蛋白、血红蛋白、红细胞压积、血清铁、转铁蛋白饱和度指标，并作好记录。

1.4统计学方法应用PEMS 3.1统计学软件进行数据分析，计量资料比较分别采用成组设计的t检验和配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

治疗前，2组血肌酐、尿素氮、C反应蛋白、血清白蛋白、血红蛋白、红细胞压积、血清铁、转铁蛋白饱和度差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗4个月后，2组血肌酐、尿素氮较治疗前显著降低，血红蛋白、红细胞压积、血清铁、转铁蛋白饱和度较治疗前显著升高(P<0.05)；治疗组C反应蛋白低于治疗前，血清白蛋白高于治疗前(P<0.05)，对照组C反应蛋白、血清白蛋白与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组血肌酐、尿素氮、C反应蛋白水平显著低于对照组，血清白蛋白、血红蛋白、红细胞压积、血清铁、转铁蛋白饱和度显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别血肌酐(μmol/L)治疗前治疗后尿素氮(mmol/L)治疗前治疗后C反应蛋白(mg/L)治疗前治疗后白蛋白(g/L)治疗前治疗后对照组974.86±35.53661.25±24.19*27.12±5.4324.81±3.79*12.26±3.9511.08±3.5032.01±5.7935.65±5.79治疗组978.34±24.35478.28±34.73*28.03±3.3520.91±4.27*13.07±3.797.49±1.64*31.86±5.8139.67±6.01*t0.41222.0430.7273.4830.7554.7360.0932.456P0.6820.0000.4710.0010.4540.0000.9260.018

表1(续)

*P<0.05与治疗前比较(配对t检验)

3　讨　　论

血液净化是尿毒症患者的一种重要的肾脏替代治疗方法。常用的血液净化方法有血液透析、血液灌流、血液透析滤过等。全世界有近5亿人患有不同程度的慢性肾脏病，在我国慢性肾脏病发病率为10%～13%，发展为尿毒症的慢性肾脏病患者，需要终生肾脏替代治疗。尿毒症是一种严重威胁人类健康的疾病，它会引起人体诸多脏器和系统的损害，引发各种并发症的发生，如肾性高血压、肾性贫血、营养不良、慢性微炎症状态、透析相关性淀粉样变、甲状旁腺功能亢进、矿物质及骨代谢异常、心脑血管意外等。此时患者体内的内皮素增多、容量负荷显著增加、钙磷代谢紊乱、肾素血管紧张素系统和交感神经系统被激活，造成中大分子物质的蓄积以及其他的神经体液调节系统异常，引起患者左心室增大，心脏质量指数增加，心血管病症增多，降低了患者的生活质量，增加了心脑血管疾病的发病率。因此，纠正贫血和营养不良、减轻患者的慢性微炎症状态能使其病情得到改善，改善患者预后。

慢性肾脏病患者随着病情不断进展，患者的肾脏功能逐渐丧失，其分泌促红细胞生成素的功能逐渐下降或消失，出现肾性贫血成为了必然，肾性贫血的症状表现为头晕、失眠、乏力、记忆力下降、食欲下降、心率加快、心脏扩大，严重时可导致心力衰竭，促红细胞生成素和铁剂的应用使大部分患者的肾性贫血得到很好的纠正，但由于体内代谢产物蓄积会对骨髓造血组织造成毒性损伤，抑制造血功能，导致造血组织对促红细胞生成素的反应性低下[4]，同时尿毒症患者体内红细胞寿命缩短，尿毒症毒素和炎性因子对红细胞的生成亦有抑制作用，使部分患者的贫血不易纠正。血液透析患者普遍存在慢性微炎症状态，慢性微炎症状态可导致患者心血管并发症的发生、贫血的加重和营养不良的发生。发生营养不良时，患者血清白蛋白较前下降或低于正常，出现脂肪、肌肉的分解等，表现为消瘦、体质量指数下降或低于正常，患者抵抗力下降，易并发感染，加重肾性贫血及病死率。随着营养不良的纠正，血清白蛋白上升或恢复正常，患者一般情况随之好转，生活质量提高。

微炎症状态表现为全身循环中炎症标志蛋白及炎性细胞因子(如C反应蛋白、白细胞介素1、白细胞介素6等)轻度持续增高，导致患者各种并发症的低强度、慢性进展的非显性炎症状态[5]，可导致多器官、多组织的损伤[6]。尿毒症患者在病原微生物、内毒素、补体、免疫复合物、各种化学物质等的刺激下，激活患者体内的单核巨噬细胞系统，然后释放促炎症细胞因子，如C反应蛋白、白细胞介素6等[7]。炎症因子会增加肌肉蛋白质的代谢，导致体质量下降，血清白蛋白合成减少[8]。机体在促炎因子作用下发生持久而连续的炎症反应，这些炎症反应会导致维持性血液透析患者发生动脉硬化及血管钙化，从而使患者出现营养不良，加重患者的贫血情况[9]。C反应蛋白是炎症反应的重要标志物，主要由白细胞介素6诱导肝脏合成的急性时相反应蛋白，其增长速度与炎症反应的范围及程度呈正相关[10]。微炎症状态是维持性血液透析患者发生心血管疾病的独立危险因素[11]，患者血清C反应蛋白水平的增高，可增高其住院率和病死率。

对微炎症状态的治疗分为药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括他汀类药物、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂及一些中药等的应用，非药物治疗主要指血液净化如血液透析、血液灌流、血液透析滤过等。血液灌流和血液透析滤过均是减少炎症因子(如C反应蛋白、白细胞介素6等)的非药物治疗方法。血液透析是最早应用于临床的血液净化方式，它利用血液透析机，通过一定的血液循环装置，将人体血液引出体外，主要利用弥散、对流的原理，通过透析器清除人体内的毒素、代谢产物，并调节人体酸碱平衡、电解质紊乱，同时将多余的水分排出体外，然后将净化后的血液回输体内的过程。血液灌流即血液吸附，是将人体血液引入装有固态吸附剂(如树脂及活性炭)的灌流器中，利用树脂或活性炭的吸附功能清除患者体内的内源性或外源性的毒物，再将净化后的血液回输体内的过程。

由尿毒症引起的毒素主要分为小、中、大3种分子量[12]，血液透析是临床最常用的一种血液净化方式，只能清除体内水溶性强、血浆蛋白结合率低的小分子物质(如尿素氮、血肌酐等)，而对体内脂溶性高、血浆蛋白结合率高的中、大分子物质(如C反应蛋白、白细胞介素6、β2微球蛋白、甲状旁腺素等)不能很好清除，故单纯的血液透析治疗容易造成体内中、大分子物质堆积，从而引起一系列相关并发症的发生。而且患者在长期的维持性血液透析过程中，血液与透析器膜接触后还可刺激炎症因子的进一步分泌,导致微炎症反应更为明显[13]。多项研究证实，血液滤过与血液灌流对中大分子物质的清除率远远大于常规血液透析[14-15]，血液灌流的吸附树脂是一种球形合成交联共聚物，具有吸附速率快、吸附性能特异和生物相容性好等优点[16]。血液灌流能有效地控制尿毒症患者的炎性反应，降低动脉粥样硬化的发生率[17]。血液透析联合血液灌流增加了对中、大分子毒素的清除[18]，使尿毒症毒素和炎性因子水平下降，其对红细胞生成的抑制作用亦随之减轻，使肾性贫血易于纠正。

本研究结果显示，治疗4个月后，治疗组血肌酐、尿素氮、C反应蛋白水平显著低于对照组，血清白蛋白、血红蛋白、红细胞压积、血清铁、转铁蛋白饱和度显著高于对照组。表明血液透析联血液灌流治疗效果优于单纯血液透析治疗。血液透析和血液灌流的联合应用既保证了尿毒症患者体内小分子物质的清除，又有利于中大分子物质的清除，提高了透析的充分性。可以降低患者的炎症介质水平，同时可升高患者的血红蛋白和白蛋白水平，使患者的贫血及营养状态得以改善,减轻了患者的微炎症状态，有效改善了患者预后，减少了患者住院率及病死率，有待于临床进一步研究和推广。

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