复治脊柱结核的治疗方案及疗效的临床研究

姚黎明，赵　茜，刘丰胜，李　卓，董昭良，贾晨光*

(1.河北省胸科医院骨科，河北 石家庄 050041；2.河北省人民医院急诊科，河北 石家庄 050051)



复治脊柱结核的治疗方案及疗效的临床研究

姚黎明1，赵茜2，刘丰胜1，李卓1，董昭良1，贾晨光1*

(1.河北省胸科医院骨科，河北 石家庄 050041；2.河北省人民医院急诊科，河北 石家庄 050051)

[摘要]目的探讨复治脊柱结核的手术治疗方案及疗效。方法回顾性分析收治的针对不同原因采用个体化治疗的35例复治脊柱结核患者的相关临床资料。再次手术方式：单纯病灶清除、窦道切除术10例，病灶清除植骨融合术5例，病灶清除植骨融合内固定8例，病灶清除植骨融合原内固定物取出7例，病灶清除植骨融合原内固定物取出再次内固定5例。术后联合应用抗结核药物治疗18～24个月，随访观察病灶治愈、植骨融合情况并分别应用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分评估疼痛症状及Oswestry功能障碍指数评分评估脊柱功能改善情况。结果随访时间28～48个月。所有患者均达临床治愈且术后植骨顺利愈合。随访期内未见复发病例。VAS评分由入院后第1天(6.41±2.56)分降至术后第7天(3.20±1.48)分(P<0.05)；患者终末随访时Oswestry功能障碍指数评分(15.42±7.56)分较术前(65.34±25.48)分明显降低(P<0.01)。结论多种因素综合作用影响脊柱结核术后复治的疗效。全面系统地评估术前状态、参考既往治疗方案制定个体化的药物及手术应对策略，可显著减轻疼痛并改善功能，是提高脊柱结核的复治疗效的关键。

[关键词]结核，脊柱；药物疗法；外科手术

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.05.014

脊柱是人体组织中在肺外最常见的结核感染部位，脊柱结核感染率约占骨关节结核的50%[1]。近年来随着全球结核发病率的悄然攀升，脊柱结核的患病人数也在不断增加[2]。因其疗程较长且手术治疗后仍有1.28%～25%的复发率[3-5]，使得脊柱结核具有难治及易复发特点，其复治情况变得愈加棘手。针对脊柱结核术后复治原因复杂多变的现状，建立个体化复治方案尤为关键。本研究回顾性分析既往诊治复治患者的临床资料，旨在归纳总结相关临床应对策略。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2009年3月—2013年3月河北省胸科医院骨科收治的经再次手术治疗的复治脊柱结核患者35例，男性21例，女性14例，年龄12～82岁，平均(38.09±17.92)岁。初次手术治疗术后不愈31例，临床治愈后复发4例；再次就诊距初次手术0.5～48个月，平均(7.3±3.8)个月。合并症：肺结核11例，结核性胸膜炎7例，胸骨结核2例，低蛋白血症6例，糖尿病2例。另外，合并脊髓神经功能障碍4例，按Frankle分级：B级2例，C级1例，D级1例。再次就诊原因、病变部位、累及椎体数目、初次手术方式的临床资料，见表1。

1.2纳入标准脊柱结核术后复治的诊断标准为：脊柱结核在手术治疗后仍有椎体破坏持续进展；腰大肌脓肿再次形成；合并截瘫或持续窦道；手术治疗失败或临床治愈后病灶复发。复治脊柱结核再次手术适应证有：①神经症状及体征未恢复，甚至进行性加重，MRI或CT显示上次手术未行椎管开放减压或椎管内仍有肉芽组织、死骨或脓液压迫；②存在脊柱失稳或伴有畸形未矫正，MRI或CT显示病灶侵及植入物界面、植骨复合体移位吸收，判断内固定物松动失效；③经长期换药迁延不愈的窦道，放置内固定物术后有合并普通菌混合感染的危险；④术后病灶部位残留脓肿或死骨，经术后随访复查CT或MRI判断难以吸收甚至有扩大加重表现。

表1　35例复治脊柱结核患者临床资料统计

1.3治疗方法

1.3.1术前准备入院后6例不合理化疗患者行异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星联合治疗2周后手术；4例经初次手术送检结核菌培养报告耐药的患者术前均依据药敏试验结果采用个体化治疗方案(停用相应耐药药物)，酌情加用1～2种二线药物(对氨基水杨酸异烟肼、左氧氟沙星、阿米卡星、丙硫异烟胺)；6例合并低蛋白血症患者行营养支持治疗2～6周后手术。其余患者经常规术前准备后手术。对合并窦道患者每天行局部窦道换药，取分泌物进行普通菌、结核菌培养和药敏试验。1例术前检出合并溶血性葡萄球菌感染，应用万古霉素静脉滴注治疗10 d至复查普通菌培养为阴性后行择期手术治疗。

1.3.2手术情况手术原则：若脊柱稳定性良好，仅行病灶清除或窦道切除；若局部稳定性差、内固定物松动、植骨吸收，则行一期病灶清除植骨融合术，原内固定物取出再次内固定。手术入路：33例患者取原手术切口入路(其中5例附加前方入路)，2例另取病椎严重侧的前方入路。再次手术方式：单纯病灶清除、窦道切除术10例，病灶清除植骨融合术5例，病灶清除植骨融合内固定8例，病灶清除植骨融合原内固定物取出7例，病灶清除植骨融合原内固定物取出再次内固定5例。此外，对合并脊髓神经症状4例术中均附加椎管开放脊髓减压处理，对合并椎旁或腰大肌顽固性积液5例采用脓腔内留置闭式冲洗引流管，持续应用硫酸阿米卡星灌洗引流治疗2周。植骨材料采用同种异体骨条3例、同种异体髂骨块5例、钛笼+自体肋骨10例、钛笼+自体肋骨+异体松质骨条7例。术中均取患者坏死组织、脓液进行普通菌、结核杆菌培养和药敏试验。

1.3.3术后处理术后加强全身支持治疗，如无耐药情况常规给予强化药物治疗：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，加用1种喹诺酮类药物至术后4周。术后2周复查彩色超声，若有积液则在彩色超声引导下穿刺抽液，并局部注射异烟肼0.2 g，阿米卡星0.4 g。

1.4随访及疗效评价①通过定期随访(术后1、3、6、9、12个月，以后每6个月1次)，动态观察低热、盗汗和纳差等全身结核中毒症状、脊髓功能改善情况；动态观察实验室检查包括红细胞沉降率、C反应蛋白、血红蛋白、白蛋白等指标；术后定期进行超声检查，判断有无残腔积液或脓肿复发，综合评估复治疗效。临床治愈标准参考吴启秋方法[6]。②定期随访时行X线摄片观察植骨融合和内固定矫形情况。骨愈合采用Bridwell标准：Ⅰ级为骨块融合重塑完全，骨小梁存在；Ⅱ级为骨块完整，骨块重塑不完全，无透光区；Ⅲ级为骨块完整，上方或下方出现透光区；Ⅳ级为骨块塌陷、吸收。术后6、9、12个月行CT或MRI检查，判断病灶愈合情况。③采用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评价主诉及伴有胸背部疼痛患者的疼痛程度。0表示无痛，10表示不能忍受的最剧烈疼痛。在测量前向患者介绍VAS含义及其与疼痛的关系，让患者在标尺上移动滑动钮，滑动钮所处的位置代表患者当时的疼痛程度。分别选取入院后第1天、术前倒计第1天，术后第7天、术后第30天4个时间点，均在晚8:00测量。评估手术前后疼痛改善情况。④采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)对每例患者治疗前以及终末随访时的功能状态进行评分，评估治疗前后脊柱功能改善情况。

2　结　　果

2.1术后一般情况手术时间45～210 min，平均(120±45) min；出血量100～1 200 mL，平均(400±76) mL。未出现大血管、神经、输尿管损伤。术后2周切口愈合拆线。联合应用抗结核药物治疗18～24个月。所有患者均获得随访，随访时间28～48个月，平均(36.5±8.2)个月。1例腰骶椎结核患者分别于术后4周及28周2次出现腹壁切口下包块、窦道，先后给予病灶清除及窦道搔刮术，经持续换药后愈合。2例腰椎结核患者术后4周再次出现腰大肌积液，经间断穿刺抽液注药后消失。其余患者结核病灶顺利治愈，无复发。4例术前合并脊髓神经功能障碍患者在术后3个月复查时均恢复至E级，平均开始恢复时间为术后(2.0±0.8) d，平均恢复正常时间为术后(72.0±25.4) d。

2.2手术前后红细胞沉降率、血红蛋白、白蛋白变化在经过化疗及再次手术治疗4周后，低热、盗汗、乏力等结核中毒症状均有不同程度的改善。入院后第1天、术后4周、术后8周检测红细胞沉降率、血红蛋白变化差异有统计学意义(P<0.05)，白蛋白变化差异无统计学意义(P>0.05)。其中红细胞沉降率在入院后第1天和术后4周与术后8周比较差异有统计学意义，血红蛋白在术后4周与术后8周差异有统计学意义。见表2。

2.3植骨愈合情况25例植骨患者均至少在术后9个月X线片显示病椎与植骨复合体界面模糊消失，CT显示骨桥形成和融合稳定，判断为植骨愈合，达到Bridwell Ⅰ级 20例，Ⅱ级5例。单节段植骨平均融合时间为5.1个月，双节段植骨平均融合时间为6.5个月。术后6个月行MRI检查显示炎性信号消退，术后12个月CT和MRI显示病灶愈合。

2.4治疗前后疼痛症状比较21例主诉或伴有胸腰背部疼痛患者，入院后第7天、术后第30天与入院后第1天和术前1 d比较疼痛程度减轻，差异有统计学意义(P<0.05)；但术后第7天与术后第30天之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2术前、术后红细胞沉降率、血红蛋白、白蛋白变化

检测时间红细胞沉降率(mm/1h)血红蛋白(g/L)白蛋白(g/L)入院后第1天42.96±31.94119.58±18.3337.36±6.77术后4周 32.34±21.16112.76±21.0436.42±5.72术后8周 18.24±7.34*#125.36±13.45#38.23±6.28F 10.6104.3530.723P 0.0000.0150.485

*P<0.05与入院后第1天比较#P<0.05与术后4周比较(q检验)

表3　术前、术后VAS值比较

*P<0.05与入院后第1天比较#P<0.05与术前1 d比较(q检验)

2.5脊柱功能改善情况35例患者入院后ODI评分平均为(65.34±25.48)分，终末随访时平均为(15.42±7.56)分，两者差异有统计学意义(t=16.320,P<0.01)。

2.6结核杆菌培养和药敏试验结果35例患者培养阳性18例，均为人型结核杆菌，14例对结核药物全部敏感，4例耐药，耐3药(利福平、链霉素、对氨基水杨酸/利福布丁)2例、耐4药(异烟肼、链霉素、利福平、利福布丁)1例。耐5药(异烟肼、链霉素、利福平、对氨基水杨酸、左氧氟沙星)1例。

3　讨　　论

3.1复治脊柱结核药物治疗方案的探讨本次研究中有6例初治化疗方案未达到规范合理：2例术后用药期间出现胃肠反应分别于术后2个月、8个月时自行停用；2例用药期间因并发白细胞降低，停用利福平；1例因服用利福平过敏引起皮疹而停用，均未能及时补充联合应用其他药物；1例服用异烟肼(0.2 g，1次/d)及吡嗪酰胺(0.5 g，1次/d)的剂量均不足。导致以上情况的原因，既有骨科医师对化疗的认识不足，也有对患者坚持化疗缺乏必要宣教和有效的监管。化疗方案的欠缺不仅会极大影响初治疗效，也是诱发结核菌耐药的重要因素[7]，给复治药物方案的制定带来极大困难。作为骨科医生应规范对化疗的认知：遵循“早期、规律、联合、足量、全程”原则的药物治疗是抗结核治疗的基础[8]，应贯穿于治疗全过程，而外科手术干预应视为治疗过程中必要的辅助疗法。制定一套合理的个体化复治脊柱结核化疗方案关键在于：①充分了解每例患者既往治疗情况；②审慎抉择药物种类、规范服用剂量及方法；③依据复查情况及时调整治疗方案和疗程。我们推荐在无耐药且身体能够耐受的前提下，术后1个月内采用Lfx HRZE(左氧氟沙星、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)方案强化抗结核药物组合来达到配合手术短期内快速杀灭活跃期结核菌的目的，确保手术初期疗效；其后采用9HREZ/9～12HRZ长疗程药物方案巩固远期疗效，降低术后不愈及复发的发生率。此外，还应加强对患者的随访和宣教工作，通过门诊或电话定期联系，及时掌握患者的用药情况及反应并给予必要的指导和调整。

3.2耐药结核菌感染的应对近年来结核耐药菌株的出现及增多的趋势是目前全球防控结核传播关注的新热点[9-10]。以往我们曾报道过耐药结核菌感染对脊柱结核疗效有明显影响[11]。国内学界关于相应耐药结核病化学治疗指南及临床案例分析已有报道[12-13]。本研究中有4例初次手术送检结核菌培养报告为耐药结核菌感染，我们参考相关药敏情况采用长程个体化治疗方案：化疗方案中至少包括2～3种敏感或未曾使用过的药物，强化期应用5种药物以维持足够的药物效价，巩固期至少应用3种药物。依据药敏结果选用对氨基水杨酸异烟肼、左氧氟沙星、阿米卡星、丙硫异烟肼、对氨基水扬酸等药物。经联合足量化疗，疗程均在20～24个月获得临床治愈。该结果提示应增强应对耐药菌株感染的意识：①注意术中提取病灶脓液或干酪组织行结核菌培养及药敏试验；②术后追踪试验结果并及时合理调整药物治疗方案；③另外，要注意定期监测肝、肾功能及血常规变化，预防严重的药物性脏器损害，必要时配以保肝、升白等药物。

3.3复治脊柱结核手术时机的选择脊柱结核手术时机选择不当常常导致切口窦道、脓肿复发和病灶不愈等不良后果。以往认为脊柱结核适宜的手术时机应为术前至少规范抗结核治疗2～4周[14-15]。本研究中有1例产褥期青年女性，术前诊断为腰2、3椎体结核伴腰大肌巨大脓肿，合并肺结核、喉结核、重度贫血、低蛋白血症。入院后检测血红蛋白87 g/L、白蛋白24 g/L、红细胞沉降率107 mm/1 h。术前评估为结核中毒症状严重且合并重度营养不良，手术耐受能力有限，虽有手术适应证但不可急于施行手术，否则会极大增加术中风险且术后不愈的可能性。在术前给予针对性的营养支持及增强免疫治疗：间断静脉滴注白蛋白、血浆，肌内注射胸腺肽，请专科会诊对其他部位结核行联合治疗，经综合治疗6周后各项指标明显改善，在全身麻醉下行腰椎结核经前路病灶清除植骨融合内固定手术治疗，术后4周复查腰大肌彩色超声发现积液，行彩色超声引导下穿刺抽液注药治疗后积液消失，吸收后病灶顺利治愈，随访2年病变无复发。另外，有4例合并脊髓神经功能障碍的患者，考虑到需尽早手术以缓解对脊髓的压迫、挽救神经功能，在完善术前准备的前提下，术前住院时间缩短至3～10 d，平均(5.7±2.3) d。术后神经功能显著恢复，恢复正常时间为术后(72.0±25.4) d。结核病灶均顺利治愈。复治脊柱结核患者的个体差异较大，这就要求医生术前全面系统地评估患者结核病情及全身状态，灵活掌握手术介入的时机，不可拘泥于常规方案。这对复治疗效有着非常重要的影响。

3.4复治脊柱结核手术方案的选择本研究归纳初次手术治疗的欠缺主要体现在2个方面。一方面是病灶清除不彻底(13例)，具体表现在：①病灶内残留死骨；②遗留椎旁或腰大肌脓肿；③保留病灶旁硬化骨壁及骨桥。另一方面是术式选择不当(10例)：1例为胸8～9，腰1～骶1椎体结核，椎体骨质破坏呈跳跃式累及多达8个椎体，初次手术治疗选择微创手术病灶置管冲洗引流，在治疗近8个月后腰背部不适症状未减轻且复查椎体CT显示死骨并脓肿，提示结核仍处于活跃期；1例初次行椎体穿刺骨水泥填充术，术后1个月腰背部疼痛症状未缓解，且复查CT显示椎体破坏持续性进展；1例术前诊断为胸10～11椎体结核伴后突畸形，仅行后路病灶搔刮术，术后2个月切口下积脓破溃并发窦道形成；7例前路或后路内固定螺钉放置在病椎内，术后病灶持续破坏产脓致脓液顺钉道方向侵袭蔓延，导致局部积脓、内固定松动。

复治脊柱结核手术治疗方案的制定需在充分分析汲取初次手术不足的基础上进行。术前应行全面的X线、CT及MRI检查，结合当前症状及体征，仔细研究异常影像表现，制定手术方案的要点在于：①明确脊柱受累的部位、节段、程度，确定病灶清除的范围及手术入路；②预判是否伴有椎管神经受累，术中需探查并开放椎管；③考虑难以吸收的脓肿，病灶或脓腔内可置管行持续闭式药物灌洗引流；④权衡原内固定物的取舍，如判断内植物有松动、移位的情况，要准备好病灶清除后重建脊柱稳定性的内固定预案；⑤如合并后突畸形，应考虑在重建脊柱稳定性的同时尽可能通过植骨融合内固定矫形方式纠正畸形。

综上所述，脊柱结核术后复治疗效的影响因素较为复杂，很多情况下是多种因素共同作用。只有详实分析每例复治患者的相关影响因素、全面系统地评估术前状态、参考既往治疗方案制定个体化的药物治疗及手术应对策略，才能确保脊柱结核的复治疗效。

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(本文编辑：刘斯静)

[收稿日期]2016-01-02；[修回日期]2016-02-17

[基金项目]河北省科学技术研究与发展计划(1120140287)

[作者简介]姚黎明(1980-)，男，河北石家庄人，河北省胸科医 *通讯作者。E-mail:jiacg0218@126.com

[中图分类号]R529.2

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)05-0550-05

Clinical study on the therapeutic scheme and curative effect of retreating postoperative spinal tuberculosis

YAO Li-ming1, ZHAO Qian2, LIU Feng-sheng1,LI Zhuo1, DONG Zhao-liang1, JIA Chen-guang1*

(1.Department of Orthopedics， the Chest Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang 050041， China;2.Department of Emergency， the General Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang 050051， China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the therapeutic scheme and curative effect of retreating postoperative spinal tuberculosis. MethodsA total of 35 patients with postoperative recurrence of spinal tuberculosis underwent individual treatment, which were studied retrospectively. Individual operation was performed:10 cases with debridement and sinus resection, 5 with debridement and interbody fusion, 8 with debridement, interbody fusion and anterior inernal fixation， 7 with debridement, interbody fusion and dislodgment of internal fixator, 5 with one stage debridement, interbody fusion, dislodgment of primary internal fixator, combined anterior or posterior internal fixation. All patients were followed regularly, and treated by antituberculosis chemotherapy for 18～24 months. Clinical effect, focus heeling and bone fusion were evaluated at follow-up period. The outcomes were retrospectively analysed by preoperative and postoperative Visual Analogue Scale(VAS) scores and Oswestry Disability Index(ODI) scores. ResultsThe follow-up period were ranged from 28 to 48 months. All cases were recovered,and there had no recurrence. All had good healing of bone graft after operation.After admission the VAS scores was decreased from 6.41±2.56 of first day after admission to 3.20±1.48 at a week after operation(P<0.05).There were significent improvements of ODI scores from 65.34±25.48 preoperatively to 15.42±7.56 at the final follow-up(P<0.01).ConclusionThe curative effect of retreating postoperative spinal tuberculosis was multifactorially effected by many complicated factors. The adequate preoperative evaluation, individual antituberculosis chemotherapy and operation according to previous therapeutic scheme could improve the pain. The function along with quality of life were key to improving the curative effect.

[Key words]tuberculosis, spinal； drug therapy； surgical procedures, operative

院主治医师，医学硕士，从事骨科疾病诊治研究。