341例住院患者医嘱不合理用药分析

任　昭，弟红兵，谢　清，邹立新

(航天中心医院药剂科，北京　100049)



341例住院患者医嘱不合理用药分析

任昭*，弟红兵，谢清，邹立新

(航天中心医院药剂科，北京100049)

目的：了解航天中心医院(以下简称“我院”)住院患者医嘱不合理用药情况，促进临床合理用药。方法：采用回顾性分析方法，统计我院2014年1月—2015年12月27 573例住院患者医嘱用药情况，对不合理用药进行分析。结果：共341例住院患者的医嘱用药不合理，涉及170种药品，其中抗感染药为最多(36种，占21.18%)，其次分别为消化系统用药，营养药、酶制剂和调节水、电解质及酸碱平衡药，心血管系统用药等；不合理用药类型主要为药品用法不适宜(105例，占30.79%)，其次分别为存在配伍禁忌或不良相互作用、剂量不适宜、重复用药等。结论：临床药师应进一步加强对住院医嘱的审查，及时发现不合理用药并及时反馈给临床医师，确保患者的用药安全。

住院医嘱； 合理用药； 分析

2011年《医疗机构药事管理规定》明确要求医疗机构开展以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务。航天中心医院(以下简称“我院”)临床药师为了保证临床用药的安全，逐条审查住院患者医嘱，同时建立临床药师住院患者医嘱审查登记表，及时就医嘱不合理用药情况与医师沟通，为患者的安全用药提供了保障。现对我院341例医嘱不合理用药情况进行统计分析，探讨其中存在的问题，为合理用药提供参考。

1　资料与方法

2015年1月—2015年12月，我院临床药师逐条审查住院患者医嘱，根据患者的现病史、既往史、本次住院的症状，结合实验室及特殊检查报告单，参考医师的诊断依据、治疗计划及对应的医嘱，判定用药的合理性。用药合理性判定依据：病例中医师书写的病程记录、有关疾病的治疗标准及防治指南、药品说明书、《新编药物学》(17 版)、《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2010年版)、《最新440种中西药注射剂配伍应用检索表》及国家相关法律法规等。按照《新编药物学》(17版)[1]、《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2010年版)[2]对药物进行分类。《处方管理办法》《医院处方点评规范》的要求对医嘱不合理用药进行分类，包括超适应证用药、存在配伍禁忌或不良相互作用、用法与用量不合理、重复用药等。

2　结果

2015年1月—2015年12月，临床药师共审核27 573例住院患者医嘱，其中不合理用药341例。

2.1341例不合理用药涉及药物类别及品种数分布

341例不合理用药涉及170个药物品种、434例次，以抗感染药最多，其次为消化系统用药，见表1。

2.2341例不合理用药类型分布

341例不合理用药中，居首位的为药品用法不适宜，其次为存在配伍禁忌或不良相互作用，见表2。

表1　341例不合理用药涉及药物类别及品种数分布Tab 1　Distribution of categories and varieties of drugs in 341 irrational medical orders

3　讨论

3.1用法与用量不适宜

3.1.1用法不适宜：(1)1例73岁女性患者，临床诊断为2型糖尿病，医嘱开具阿卡波糖片1次50 mg、1日3次、口服。阿卡波糖为α-葡萄糖苷酶抑制剂，主要是通过延缓肠道内多糖、寡糖的降解，使来自碳水化合物的葡萄糖降解和吸收入血速度变慢，降低餐后血糖，应于餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用。应在医嘱后增加备注，以便住院药房单包此药，方便护士餐时给药，有利于患者的治疗。(2)1例65岁男性患者，临床诊断为慢性胃炎，医嘱开具雷贝拉唑钠肠溶胶囊1次20 mg、1日1次、口服。雷贝拉唑钠肠溶胶囊是第2代质子泵抑制剂，通过特异性地抑制胃壁细胞H+-K+-ATP酶而阻断胃酸分泌的最后步骤，易被胃酸破坏，故其制剂为肠溶胶囊，一般在早晨、餐前服用。应在医嘱后增加备注。

表2　341例不合理用药类型分布Tab 2　Distribution of types of irrational drug use in 341 medical orders

3.1.2用量不适宜：(1)1例82岁女性患者，体质量50 kg，临床诊断为喘憋，医嘱开具伏立康唑胶囊1次100 mg、1日2次、口服。伏立康唑胶囊首日给药时应给予首次负荷剂量，使其血药浓度在给药第1日即接近于稳态浓度，同时应至少在餐前1 h或者餐后1 h服用。建议在医嘱中标明服药时间，对于体质量≥40 kg的患者，该药的维持剂量应为1日2次、1次200 mg，该患者用量偏小。(2)1例80岁女性患者，临床诊断为肺炎，医嘱开具头孢噻肟钠舒巴坦钠1次4.5 g、1日2次、静脉滴注。该药用于成年人的日剂量一般为3～9 g(头孢噻肟2～6 g、舒巴坦1～3 g)，分2～3次静脉注射给药；严重感染者每6～8 h静脉注射3～4.5 g，其中舒巴坦最大推荐日剂量为4 g。老年人肾功能呈生理性减退，使用一般常用量的主要经肾脏排泄的抗菌药物时，由于排出减少，导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，易发生药品不良反应。根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》关于老年患者的用药要求，高龄患者接受主要自肾脏排泄的抗菌药物时，可按轻度肾功能减退减量给药。该患者80岁，属于高龄患者，医师应减少给药剂量。

3.1.3给药频次不适宜：(1)1例74岁女性患者，临床诊断为慢性肾脏病5期，医嘱开具头孢地尼分散片1次100 mg、1日1次、口服。该给药频次偏少，头孢地尼在健康成人体内的血浆半衰期为1.6～1.8 h，在血液透析者体内的血浆半衰期为2.76 h，其属于时间依赖性抗菌药物，若用药间隔过长难以达到抗感染治疗目的。应增加给药频次。(2)1例77岁男性患者，临床诊断为慢性肾脏病5期，医嘱开具阿奇霉素肠溶胶囊1次0.5 g、1日3次、口服。该用药频次偏多。口服阿奇霉素的血浆消除半衰期为2～4 d，成人用量为治疗细菌感染第1日给予0.5 g、顿服，第2～5日1日0.25 g、顿服；或1日0.5 g、顿服，连服3 d。应在餐前1 h或餐后2 h服用。

3.1.4给药途径不适宜：(1)1例31岁女性患者，临床诊断为肺炎，医嘱开具盐酸氨溴索注射液1次15 mg、1日2次、压缩雾化，溶剂为0.9%氯化钠注射液4 ml。盐酸氨溴索注射液的说明书中未提及雾化吸入使用，但临床上常用，其有效性需进一步证实[3]。临床药师建议使用吸入用剂型，与医师沟通后，医嘱更改为吸入用乙酰半光酸溶液。(2)1例39岁男性患者，临床诊断为白血病，医嘱开具注射用亚叶酸钙 1次25 mg、1日1次、漱口，溶剂为0.9%氯化钠注射液250 ml。该药说明书中提示其给药途径有肌内注射、静脉注射，未见外用、漱口等，查阅相关文献，亚叶酸钙漱口一般用于防治甲氨蝶呤所致的叶酸缺乏而引起的口腔黏膜溃疡，临床效果较可[4]。药师认为此种用法虽有文献支持，但未见于其说明书，目前仍属超说明书用药，按我院规定，如需常规使用，需向医务部提供由科室主任签字的《超说明书用药申请》表，并在药剂科备案1份。

3.2存在配伍禁忌或不良相互作用

(1)1例84岁男性患者，临床诊断为弥漫性肺间质纤维化，医嘱开具硫酸氢氯吡格雷片1次75 mg、1日1次、口服+注射用奥美拉唑钠1次40 mg、1日1次、静脉注射。氯吡格雷为前体药物，需通过肝药酶CYP氧化形成2-氧基-氯吡格雷，再经过水解形成一种硫醇衍生物而发挥抗凝作用[5]，奥美拉唑同样也通过肝药酶CYP代谢[6]，从而竞争性抑制氯吡格雷对肝药酶CYP同工酶的结合位点，减少氯吡格雷活性代谢产物的转化，使氯吡格雷抗血小板作用减弱，导致心血管不良事件的发生[7]。研究结果表明，氯吡格雷与泮托拉唑的不良相互作用较少[8]。可选用氯吡格雷与泮托拉唑联合应用。(2)1例36岁男性患者，临床诊断为腹泻，医嘱开具地衣芽孢杆菌活菌胶囊 1次0.5 g、1日3次、口服+枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊1次0.25 g、1日3次、口服+双八面体蒙脱石散1次3 g、1日3次、口服。双八面体蒙脱石散具有层纹结构及非均匀电荷分布，对消化道病毒、细菌及产生的毒素有较强的选择性固定及抑制作用[9]，可使其失去致病能力，对消化道黏膜有较强的覆盖能力，并与黏膜蛋白的结合修复，提高黏膜屏障对攻击因子的防御能力，但双八面体蒙脱石散对肠黏膜的屏障作用阻碍了活菌的定植，使活菌疗效减弱。应先服用活菌制剂，活菌有效定植后(约3 h)再服用双八面体蒙脱石散。(3)1例56岁女性患者，临床诊断为类风湿关节炎、胃溃疡、反流性食管炎等，医嘱开具根痛平片0.3 g×5片、口服、1日3次。根痛平片的说明书提示，该药含有桃仁、红花、乳香、没药等，胃溃疡、十二指肠溃疡、急性胃炎、胃出血患者忌用。桃仁、红花有活血化瘀的功效，乳香、没药有活血散瘀的作用，该患者患有胃溃疡，服用该药会增加出血的风险，应加强监测。

3.3重复给药

(1)1例37岁男性患者，临床诊断为肾功能不全，医嘱开具注射用腺苷钴胺1次1.5 mg、1日1次、肌内注射+维生素B12片1次50 μg、1日2次、口服。维生素B12是一种含金属元素钴的维生素，是促进神经系统生长发育、维持神经细胞正常功能所必需的营养元素[10]，需转化为甲基钴胺和辅酶B12后才具有活性。腺苷钴胺是体内维生素B12的2种活性辅酶形式之一，是维持神经系统髓鞘完整所必需的物质。此2药联合应用属重复给药。(2)1例79岁男性患者，临床诊断为肺部感染，医嘱开具吸入用乙酰半胱氨酸溶液1次0.3 g、1日2次、雾化+乙酰半胱氨酸胶囊1次0.2 g、1日3次、口服。该患者肺部感染，痰多不易排除，给予化痰治疗，这2种药的药理作用完全相同，仅给药途径不同。该患者吞咽功能正常，建议选择其中1种即可。

3.4溶剂方面不合理

3.4.1溶剂的选择不适宜：(1)1例70岁男性患者，临床诊断为肝硬化，医嘱开具多烯磷脂酰胆碱注射液1次232.5 mg×2支、1日1次、静脉滴注，溶剂为0.9%氯化钠注射液100 ml。多烯磷脂酰胆碱注射液与氯化钠注射液属于配伍禁忌。多烯磷脂酰胆碱注射液中含有大量的不饱和脂肪酸基，与强电解质溶液如氯化钠注射液配伍会产生盐析作用，破坏乳剂，使脂肪凝聚进入血液，导致血管栓塞[11]。有报道称，该药用0.9%氯化钠注射液200 ml稀释约5 min后产生微量白色浑浊[12]。其说明书指出：“严禁用电解质溶液(生理氯化钠溶液、林格液等)稀释，若需配置静脉输液，只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释(如5%、10%葡萄糖溶液，5%木糖醇溶液)”。(2)1例78岁男性患者，临床诊断为心律失常，心房扑动、阵发性心房颤动等，医嘱开具盐酸胺碘酮注射液1次0.45 g、1日1次、静脉滴注，溶剂为0.9%氯化钠注射液250 ml。盐酸胺碘酮注射液使用氯化钠注射液作为溶剂不适宜，其说明书要求仅用等渗葡萄糖溶液配制，不要向输液中加入任何其他制剂。有报道指出，盐酸胺碘酮注射液在5%葡糖糖注射液中较为稳定，在0.9%氯化钠注射液中含量变化较大[13]。应选用5%葡萄糖注射液作为溶剂。

3.4.2溶剂量不适宜：(1)1例72岁女性患者，临床诊断为稳定型心绞痛，医嘱开具注射用丹参多酚酸盐1次200 mg、1日1次、静脉滴注，溶剂为5%葡萄糖注射液200 ml。该药为中草药注射剂，按照《中药注射剂临床使用基本原则》的要求，应按照药品说明书推荐剂量、调配要求使用药品。注射用丹参多酚酸盐的说明书提示，1次给药200 mg，溶剂量要求为250～500 ml。(2)1例85岁女性患者，临床诊断为贫血，医嘱开具蔗糖铁注射液1次100 mg、1周2次、静脉滴注，溶剂为0.9%氯化钠注射液250 ml。蔗糖铁注射液(规格：5 ml ∶100 mg)适用于口服铁剂效果不佳的患者，只能与0.9%氯化钠注射液混合使用，首选的给药方式为静脉滴注。蔗糖铁注射液1 ml最多只能稀释到0.9%氯化钠注射液20 ml中，且稀释后应立即使用，为保证药液的稳定性，不允许将药液配为更稀的溶液。该患者给予蔗糖铁注射液100 mg，溶剂量最多只能为100 ml。

3.5遴选药品不适宜

1例77岁男性患者，临床诊断为贫血，医嘱开具蔗糖铁注射液1次100 mg、1周2次、静脉滴注，溶剂为0.9%氯化钠注射液100 ml。该患者血清铁质量浓度为5.70 μmol/L，偏低(正常值为9.50～30.00 μmol/L)，但铁蛋白为1 871.39 ng/ml，偏高，不宜补铁。可口服改善贫血的药物，如生血宁片、养血饮口服液、升血宝口服液等。

3.6适应证不适宜

(1)1例82岁男性患者，临床诊断为肺部感染，医嘱开具碳酸氢钠片0.5 g、口服、1日3次。该患者此前使用碳酸氢钠片以碱化尿液，防止磺胺类药物导致的肾损害，现已停用磺胺类药物，根据目前的治疗方案，应停用碳酸氢钠片。(2)1例75岁女性患者，临床诊断为贫血，医嘱开具蔗糖铁注射液1次100 mg、1周3次、静脉滴注，溶剂为0.9%氯化钠注射液100 ml。该患者血清铁质量浓度为31.3 μmol/L，偏高，不宜补铁。静脉补充铁剂前应认真评估患者是否需要，避免盲目开具医嘱。

近年来，随着药物品种、剂型、种类的日益增多，以及药物之间相互作用的复杂性，药物的合理应用受到了广泛的关注。2011年我国不合理用药率为12%～32%，每年药品不良反应致死患者约50余万人[14]。合理用药不仅可以起到预期的治疗效果，还可以减少药品不良反应的发生。临床药师通过对医嘱的审核，可提高药师的主动性和责任心，使药学人员近距离接触临床用药，发现问题时可以及时与医师沟通，以避免不合理用药，使每位患者的用药都能得到药学监护，可保障患者的用药安全[15]。

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Analysis on Irrational Drug Use in 341 Inpatient Medical Orders

REN Zhao, DI Hongbing, XIE Qing, ZOU Lixin

(Dept.of Pharmacy, Aerospace Center Hospital, Beijing 100049, China)

OBJECTIVE：To investigate the irrational drug use in inpatient medical orders in Aerospace Center Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to promote the rational drug use in clinic. METHODS: By retrospective analysis method, 27 573 inpatient medical orders from Jan. 2014 to Dec. 2015 were statistically collected, and the irrational drug use was analyzed. RESULTS: Totally 341 inpatient medical orders were irrational, 170 drugs were involved, among which anti-infectious drugs took the lead(36, 21.18%), followed by digestive system drugs, nutriceutical drugs, enzymic preparations and regulation water, electrolyte and acid-base balance drugs, cardiovascular system drugs, etc.. The types of irrational application were mainly improper usage(105 cases, 30.79%), followed by incompatibility, adverse drug interactions, improper dosage and repeated medication, etc.. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists should further strengthen the review of inpatient prescriptions so as to find out the irrational phenomenon and give timely feedback to the clinicians, and ensure the medication safety for patients.

Clinical Pharmacists; Prescriptions review; Analysis

2016-03-15)

R969.3

A

1672-2124(2016)07-0968-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.07.039

*药师。研究方向：临床药学。E-mail：renzhao721@163.com