某院神经内科门急诊不合理用药处方的帕累托图分析

高　扬，崔　琪，邢晓璇，姜德春



·安全用药·

某院神经内科门急诊不合理用药处方的帕累托图分析

高扬，崔琪，邢晓璇，姜德春*

首都医科大学宣武医院药剂科，北京 100053

[摘要]目的了解我院神经内科门诊用药情况，分析不合理用药的因素，为神经内科的合理用药提供参考。方法按照不合理用药类型、药物类别进行帕累托图分析。不合理用药类型中累计构成比在0%～80%区间定义为主要因素；累计构成比在80%～90%区间定义为次要因素；累计构成比在90%～100%区间定义为一般因素。结果不合理用药类型中用法用量的累计构成比为69.4%。结论我院神经内科门诊用药的不合理用药问题主要集中在用法用量不适宜上。

[关键词]神经内科；不合理处方；门急诊；帕累托图

0　引言

我院是一所三级甲等综合医院，神经内科是国家级重点学科，收治病种以老年、意识障碍、精神异常及感觉、运动、认知障碍为特点，病情变化快，具有急、危、重的特点，易发生意外，任何细微的疏忽可导致严重后果，给患者及医院带来损失。基于神经内科病种复杂，不合理用药时常发生，为促进提高临床合理用药水平，药师对门急诊西药房2014年1月至2015年10月的神经内科处方进行筛查，将不合理的处方进行审核登记。由于不合理处方的影响因素很多，临床上很难找到关键因素，难以开展针对性的防范措施，所以笔者引用帕累托图的方法进行分析，寻找不合理处方的集中趋势，以供临床参考。

1　资料与方法

1.1资料我院2014年1月至2015年10月共254 765张神经内科处方，门诊处方247 514张，急诊处方7 251张，其中共收集2 406张神经内科不合理处方，占总数的0.94%。根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》和处方点评制度等有关合理用药原则[1]，依据《临床用药须知》、《新编药物学》及药品说明书等相关资料对不合理用药处方按照类型进行统计和分析。

1.2分析方法数据处理采用Excel软件，根据不合理用药处方的构成因素，进行分类统计。用描述性分析法计算不合理用药构成比，按照问题产生的原因，将不合理用药类型分为7类，按各类的处方数降序排列，并计算出构成比和累计构成比。比较影响处方合格的最高项目及最低项目，并进行排列，以区分影响处方合格率的主要因素、次要因素及一般因素。累计构成比在0%～80%的因素定义为主要因素；累计构成比在80%～90%定义为次要因素；累计构成比在90%～100%定义为一般因素[2]。

1.3帕累托图的绘制以不合理用药处方原因为横坐标、不合理用药处方数为纵坐标作直方图;以不合理用药处方原因为横坐标、累计构成比为纵坐标作折线图;以横坐标为基准，将直方图和折线图拼凑在一起，绘制成帕累托图。

2　结果

2.1不合理用药处方的原因分析将不合理用药类型分为7类，分别为用法或用量不适宜(1 670张，69.4%)、联合用药不适宜(282张，11.72%)、遴选药物不适宜(150张，6.23%)、适应证不适宜(140张，5.82%)、重复用药(100张，4.16%)、给药途径或药品剂型不适宜(39张，1.62%)、配伍禁忌或不良相互作用(25张，1.04%)，具体见表1。

表1　神经内科用药不合理处方原因分析

2.2帕累托图分析依据帕累托图分类原则，累计构成比0%～80%的因素为主要因素;累计构成比80%～90%的因素为次要因素;累计构成比90%～100%的因素为一般因素。不合理用药处方原因的帕累托图分析结果，见图1。

图1　不合理处方帕累托图

由图1可见，用法或用量不适宜的累计构成比在0%～80%，为主要因素。联合用药不适宜、遴选药物不适宜的累计构成比在80%～90%，为次要因素。适应证不适宜、重复用药、药品剂型或给药途径不适宜、配伍禁忌或药物不良相互作用的累计构成比在90%～100%，为一般因素。

2.3七类不合理用药的举例与分析

2.3.1用法用量不适宜居第1位，占不合理用药处方的69.4%。例1：金纳多(银杏叶提取物注射液)30 mL+0.9%氯化钠250 mL中静脉滴注。分析不合理用药原因：金纳多最大剂量5支/次，该药品为中药注射剂，易发生严重不良反应[3]。根据2007年版《处方管理办法》药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时应当注明原因并再次签字。例2：重酒石酸卡巴拉汀胶囊(3 mg*28粒)用法用量为1.5 mg qd。分析不合理原因：说明书要求本品与食物同服，每日2次的用法被证明有效，且耐受良好。不能耐受每日2次用法的患者，在每天服药总量相同的情况下，应该考虑分3次服用。剂量：起始剂量3 mg/d，根据个体差异，至少每隔2周增加药量，以达到最大可耐受剂量，但每日不应超过12 mg。临床研究证明，每日服用本品≥6 mg疗效更佳，所以大多数患者的目标剂量值应该定在6～12 mg/d范围内。

2.3.2适应证不适宜居第2位，占不合理用药处方的11.72%。例1：医生诊断患者为脑血管病，失眠，神经症。开具处方：丹参酮ⅡA磺酸钠注射液80 mL+0.9%氯化钠250 mL。分析不合理原因：此药为冠心病、心绞痛、心肌梗死的辅助治疗药。缺少临床诊断。

2.3.3联合用药不适宜居第3位，占不合理用药处方的6.23%。例1：对于癫疒间患者，医生开具处方-丙戊酸钠与拉莫三嗪。拉莫三嗪说明书显示，对于合用丙戊酸钠的患者，不论其是否服用其他抗癫疒间药，本品的初始剂量为25 mg隔日服用，连服2周，随后1次/d，25 mg/次，2周，此后应每隔1～2周增加剂量，最大增加量为25～50 mg,直至达到最佳的疗效。通常达到最佳疗效的维持量为每日100～200 mg 1次或分2次服用。丙戊酸钠与拉莫三嗪竞争肝药物代谢酶，可降低拉莫三嗪的代谢，使拉莫三嗪的平均半衰期增加近2倍[4-5]。

2.3.4重复给药居第4位，占不合理用药处方的5.82%。例1：医生开具处方-腺苷钴胺注射液+维生素B12注射液治疗患者麻木。分析不合理原因：腺苷钴胺是氰钴型维生素B12的同类物，与维生素B12的基本作用相同。故二者使用一种即可。例2：医生开具处方-普拉克索+吡贝地尔缓释片治疗帕金森病。分析不合理原因：二者均属于中枢多巴胺能受体激动剂。故二者使用一种即可。

2.3.5遴选药物不适宜居第5位，占不合理用药处方的4.16%。例1：对于脑血管病的患者，医生开具处方-醒脑静+奥扎格雷+依达拉奉。分析不合理原因：早在2009年，国家中医药管理局发布了《中成药临床应用指导原则(征求意见稿)》，旨在进一步规范包括中药注射剂在内的中成药的合理使用，以提高中医药的临床疗效，减少中药不良反应发生率，确保患者用药安全。由于目前对中西药配伍的研究尚不足，导致有一些中药注射剂和部分西药联用出现疗效降低，甚至产生毒副作用。所以，在没有明确的研究结果表明中西药联用可增强疗效、减少毒副作用的前提下，应尽量避免中西药联用，建议临床上尽量单独使用中药注射剂[6]。例2：医生给痴呆同时伴有肾功能不全的患者开具处方-石杉碱甲片，分析不合理原因：说明书显示此药对痴呆患者和脑器质性病变引起的记忆障碍有改善作用，但肾功能不全者禁用。

2.3.6药品剂型或给药途径不适宜居第6位，占不合理用药处方的1.62%。例1：医生诊断患者为癫疒间，给予地西泮注射液10 mg/2 mL 1支，10 mg/次静脉滴注。不合理用药分析：地西泮注射液的给药途径错误。根据说明书应改为静脉推注。例2：腺苷钴胺注射液静滴。不合理用药分析：腺苷钴胺注射液性质不稳定，见光易分解，要求现取现用，且使用过程中避光，不能采用静脉滴注的给药方法，只能肌肉注射。

2.3.7有配伍禁忌或者不良相互作用居第7位，占不合理用药处方的1.04%。例1：医生诊断患者为头痛待查、伴呼吸道感染，开具处方-左氧氟沙星，q12h，静脉滴注，0.2 g/次；同时开具甘露醇，静脉滴注，q12h,125 mL/次。分析不合理原因，左氧氟沙星与甘露醇合用时会出现浑浊，应分开输注[7]。例2：医生诊断患者为急性脑梗死，开具处方-依达拉奉30 mg，bid,静脉输注，同时开具5%葡萄糖250 mL，分析不合理原因：依达拉奉说明书中显示，本品原则上必须用生理盐水稀释，与各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低，导致药物损失，故不建议和糖盐溶液配伍。

3　讨论

帕累托图又叫排列图、主次图，是按照发生频率大小顺序绘制的直方图。将帕累托图应用于不合理用药处方分析中，重点突出，直观易懂，可以较为便捷地找出影响处方合格率的主要因素和次要因素。应用帕累托图分析可以及时了解不合格处方的集中趋势和变动趋向，为临床药师处方点评工作的深入开展提供依据[8]。

本研究采用帕累托图的分析方法对我院神经内科门急诊不合理处方的分类进行了分析，结果显示，用法用量不适宜的累计构成比在0%～80%，是造成不合理处方的主要因素。分析原因：一方面是临床医师对一些药物的相关知识及临床应用指征掌握不够全面，甚至可能在利益驱动下违规滥用药物。为促进合理用药，我院采取了一系列针对性措施。如窗口药师对问题处方直接干预，让患者找医生修改处方；同时每月门诊部都会随机抽取上个月门诊处方，并组织临床药师和医生共同点评处方，之后将突出问题反馈给临床科室[9]。此外，医院信息化系统在合理用药中也发挥着越来越重要的作用，如将四川美康公司制作的PASS嵌入医院HIS中，对医嘱用药的合理性进行监测；借助用药差错上报系统上报的差错情况，分析医生差错原因，并采取针对性措施，改善和防范用药错误的发生[10]。

此外，不合理处方分类可能会随时变化，故药师应利用帕累托图，及时了解神经内科不合格处方类别的变化趋势，根据帕累托图中的各种构成因素特点，将主要不合理情况汇总分析，为临床合理用药提供参考[11-12]。

参考文献：

[1]中华人民共和国卫生部.医院处方点评管理规范(试行)[EB/OL].http://www.gov.cn/gzdt/2010-03/04 /content_1547080.htm,2010-03-04.

[2]岳德永,杨忠英,王俊,等.门诊312例药物咨询构成帕累托图分析[J].医药导报,2010,29(3):409-411.

[3]Mahadevan S,Park Y.Multifaceted therapeutic benefits of Gink-go biloba L chemistry efficacy safety and uses[J].J Food Sci,2008,73(1):R14-R19.

[4]Anderson GD,Yau MK,Gidal BE,et al.Bidirectional interaction of valproate and lamotrigine in healthy subjects[J].Clin Pharmacol Ther,1996,60(2):145-156.

[5]Walker MC,Tong X,Perry H,et al.Comparison of serum,cerebrospinal fluid and brain extracellular fluid pharmacokinetics of lamotrigine[J].Br J Pharmacol,2000,130(2):242-248.

[6]舒德忠,彭其胜.我院住院患者中药注射剂临床应用分析[J].中国药师,2011,14(5):718-720.

[7]李健和,朱耀斌.氟喹诺酮类药物注射剂的稳定性和临床药物配伍[J].中国医药工业杂志,1998,29(8):377,380-383.

[8]祁仰海,唐嫣妮.医院门诊药房差错分析及防范[J].北方药学,2012,9:88-89.

[9]郝立志.门诊564例不合理处方干预分析及改进措施的探讨[J].中国医院用药评价与分析,2012,6:566-567.

[10]辛海莉,滕爽,梁锦湄.某军队医院药学信息系统现状研究[J].中国药业,2014,2,3(7):51-52.

[11]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,2012:87-88.

[12]Mitwally MF,Casper RF,Diamond MP.The role of aromatase inhibitors in ameliorating deleterious effects of ovarian stimulation on outcome of infertility treatment[J].Reprod Biol Endocrinol,2005,3:54.

收稿日期：2015-11-29

基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划学科骨干项目(2011-3-096)

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201607029

Analysis of irrational prescriptions in neurological emergency department in a hospital using Pareto diagram

GAO Yang,CUI Qi,XING Xiao-xuan,JIANG De-chun*

(Department of Pharmacy，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the use of drugs and analyze the factors of irrational drug use in the outpatient prescriptions at neurological department in our hospital so as to provide reference for the rational use of drugs.MethodsThe factors of irrational prescriptions were analyzed with the use of the Pareto diagram according to the type of irrational drug use and drug classification.The factors,whose accumulative constituent ratio of the types of irrational drug use was 0%～80%,80%～90% and 90%～100% were defined as main,secondary and general,respectively.ResultsAccumulative constituent ratio of usage and dosage was 69.4% in the irrational use of drug,respectively.ConclusionThe major problems of irrational outpatient prescriptions of the neurologic medicine is irrational usage and dosage of the drugs.

Key words：Neurological department;Irrational prescription;Outpatient and emergency department;Pareto diagram