枸橼酸钠与肝素钠应用于血液透析患者封存Cuff导管的安全性和有效性对照研究

王明波，王自良，谭永顺



枸橼酸钠与肝素钠应用于血液透析患者封存Cuff导管的安全性和有效性对照研究

王明波，王自良，谭永顺

莱芜市人民医院肾内科，山东 莱芜 271199

[摘要]目的对比枸橼酸钠与肝素钠应用于血液透析患者封存Cuff导管的有效性和安全性。方法共纳入70例患者，随机分为2组，分别采用4%枸橼酸钠及5%肝素钠封管，记录并统计封管后的不良反应，封管前后的凝血指标、血Ca2+，导管功能不良、导管相关性感染(CRIs)及导管内血栓等情况。结果两组在封管后无明显不良反应；至研究终点时枸橼酸钠组出现皮下出血2例(5.56%)，肝素钠组为8例(20.51%)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组封管前PT、APTT、PLT比较差异无统计学意义(P>0.05)，封管后，肝素钠组PT、APTT均显著延长，PLT显著降低，与枸橼酸钠组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组封管前后血清Ca2+均无显著变化(P>0.05)。枸橼酸钠组导管内抽吸出血栓例次数明显多于肝素钠组(P<0.05)，两组血流量比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组导管功能不良发生率及导管交换或去除次数比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论枸橼酸钠封存Cuff导管可达到与肝素钠类似的抗凝效果，并可明显降低出血倾向，还可一定程度降低CRIs的发生。

[关键词]枸橼酸钠；肝素钠；血液透析；封管

0　引言

近年来中国透析人数呈倍数增长，且老年人比例高达54.8%。透析原因中，糖尿病肾病已经超过慢性肾小球肾炎，跃居透析病因首位，这些患者往往血管条件较差，带Cuff的中心静脉导管因操作方便，无需血管反复穿刺，在临时或永久性透析通路中应用逐渐增多。为了维持导管开放、延长其使用寿命，减少血管通路障碍引起一系列并发症，采用安全有效的抗凝剂进行封管十分关键。肝素钠因其良好的封管效果一直以来被临床广泛应用[1]，但常引起封管后凝血时间延长，而枸橼酸钠作为一种局部抗凝剂，可降低出血风险。为此，本研究对这两种封管液在封存Cuff导管中的应用效果及安全性进行对照研究，以期为Cuff导管的封存提供更为安全有效的抗凝选择。

1　资料与方法

1.1临床资料2012年6月至2014年12月，在我科行长期带Cuff颈内静脉导管作为永久性血管通路的透析患者70例。男43例，女27例；年龄38～72岁，平均年龄(52.36±25.78)岁。纳入标准[2]：①年龄18～75岁；②以长期导管为通路的维持性血液透析患者，且维持血液透析至少3个月；③无出血性疾病或其他血液系统疾病；④对本研究中所用封管液无过敏。排除标准：①颈部组织结构改变不宜行颈内静脉置管者；②安装起搏器者；③接受抗凝治疗者；④间断使用动静脉内瘘者；⑤合并凝血障碍性疾病、出血性疾病者。将70例患者采用随机数字法分肝素钠组与枸橼酸钠，每组35例，两组患者基线资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2置管方法均选取右侧颈内静脉，采用Seld-inger(经皮穿刺血管插管)技术行带Cuff的双腔中心静脉导管置管，置管后经X线检查确认导管尖端达右心房或上腔静脉与右心房交界处[3]。所有患者均使用金宝公司透析机进行血液透析，透析前采用5 000 U低分子肝素钙自中心静脉导管内注入，透析中不再追加使用抗凝剂，透析结束后采用生理盐水20 mL弹丸式冲洗导管腔，根据导管封管容积抽取相应容量的封管液注入管腔进行封管，两组患者封管液分别为5%肝素钠及4%枸橼酸钠。

1.3观察指标①封管前后凝血指标及血清电解质等变化：在透析结束前，将血泵流速调节至100 mL/min,30 s后抽取导管动脉端血液进行PT(凝血酶原时间)、APTT(活化部分凝血酶时间)、PLT及血清Ca2+检测，封管完成后抽取外周静脉血进行上述4项指标检测。②两组患者出血情况比较：详细记录两组患者研究终点出血倾向情况(皮下出血、上消化道出血、鼻衄和脑出血)。研究终点：本研究结束日(置管日起1年)或因感染、导管功能不良需改其他血管通路进行血液透析。③并发症：观察两组至研究终点时置管并发症(导管功能不良、血栓形成及CRIs发生次数)。血流量<200 mL/min需使用尿激酶进行溶栓治疗方可恢复有效血流量诊断为导管功能不良，因导管贴壁通过调整导管位置后血流量可有效改善者不纳入其中。血流量导管使用前采用10 mL注射器自管腔内抽吸2 mL封管液注于纱布上，观察血栓形成情况。CRIs(导管相关性感染)[4]：透析前无感染症状，透析中或透析后体温>38 ℃或颤抖，导管管腔血培养至少1次阳性，排除其他感染性疾病者。本研究中CRIs发生次数为每1 000导管透析日发生CRIs的次数。

2　结果

2.1两组患者基线资料比较两组患者基线资料比较差异无统计学意义，见表1。

表1　两组患者基线资料比较(例)

2.2两组患者封管后不良反应及至研究终点时出血情况比较两组患者在封管后无口唇麻木及心率紊乱等不良反应；至研究终点时枸橼酸钠组出现皮下出血2例(5.56%)，肝素钠组为8例(20.51%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3两组患者封管前后PT、APTT及血清Ca2+比较两组患者封管前PT、APTT、PLT比较差异无统计学意义(P>0.05)。封管后，肝素钠组PT、APTT均显著延长，PLT显著降低，与枸橼酸钠组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组封管前后血清Ca2+均无显著变化，见表3。

表2　两组患者出血情况比较

表3　两组患者封管前后PT、APTT及血清Ca2+比较

2.4两组患者透析疗效、导管通畅及CRIs发生情况比较枸橼酸钠组导管内抽吸出血栓例次数明显多于肝素钠组，但均易于完整抽出，两组血流量比较差异无统计学意义；两组导管功能不良反应发生率比较差异无统计学意义，经使用尿激酶溶栓后，多数患者可维持导管通畅，无法维持导管通畅者给予导管交换或去除，见表4。

表4　两组患者透析疗效、导管通畅及CRI发生情况比较

3　讨论

近年来，慢性肾脏疾病患者数急剧增加，终末期肾病发病率也随之明显升高，已成为全球范围内的公共卫生问题。随着医疗条件及国家医疗保险制度的不断完善，人民生活水平的提高，越来越多的终末期肾病患者接受血液净化治疗。血管通路被誉为血液透析患者的生命线，对患者的长期存活率具有重要的影响，因此，建立一条稳定、可靠、安全的血管通路至关重要。自体动静脉内瘘因其并发症发生率低、使用寿命长，被美国最新肾脏病与透析指南(DOQI)推荐为首选的血管通路，但由于透析患者透析时间的逐渐延长及部分患者血管条件差，外周血管资源耗竭，使得动静脉内瘘手术困难，只能留置建立隧道、带涤纶套的中心静脉导管作为永久性血管通路[5]。近年来，随着带Cuff的双腔中心静脉导管的广泛使用，其相关的并发症逐渐被人们认识，其中最常见、最主要的并发症为导管功能不良。导管功能不良的出现可导致导管内血流量下降，使之不能满足透析治疗要求或导致CRIs的发生。研究显示，血栓或纤维蛋白鞘的形成、导管感染是导管功能不良发生的主要原因，其形成机制极其复杂，影响因素也众多，但应用封管液可在一定程度上减少这种并发症的发生[6]。

肝素钠是目前临床上最常用的抗凝剂及封管液，其通过结合抗凝血酶Ⅲ并使之激活，增强凝血酶Ⅲ对活化因子Ⅱ、Ⅳ、Ⅹ、Ⅺ及Ⅻ的抑制作用，阻止血小板的聚集及凝血激活酶的形成，从而抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白，阻断凝血过程。肝素钠虽然体内作用时间短暂，但患者至肾功能不全晚期时，其半衰期会延长达60～90 min，因而会存在更高的出血风险。研究证实，封管液与管腔内生理盐水混合，在注入导管时，封管液可从导管尖端溢出，体外模拟试验显示，在注入0.4 mL(30%)的封管液至1.4 mL的MAHUKAR导管中时，封管液明显溢出，而溢出的肝素钠可产生全身抗凝作用，明显影响患者凝血功能[7]。有报道，血液透析后给予2 mL肝素(5 000 IU/mL)封管后10 min，患者活化部分凝血酶原时间(INR)比值>3.75,即患者血液呈不凝状态，而这种血液不凝状态可持续至封管后130 min[8]。

枸橼酸钠中的枸橼酸根可螯合Ca2+，生成难以解离的枸橼酸钙可溶性复合物，使血中Ca2+减少，而钙为凝血过程中的必需物质，因此，枸橼酸钠可通过上述机制达到抗凝目的。与肝素钠相比，枸橼酸钠不会产生全身抗凝作用，枸橼酸根进入体内后会迅速经三羧酸循环代谢为HCO-,不会产生明显遗留效应。研究表明，即使全部封管剂量的低浓度的枸橼酸钠注入血管内，患者Ca2+也仅会下降10%[9]。本研究显示，两组患者封管前后血Ca2+水平均无明显变化，而肝素钠组封管后PT、APTT显著延长，PLT也明显下降，与枸橼酸钠组比较差异有统计学意义；肝素钠组出血倾向也高于枸橼酸钠组。

本研究显示，枸橼酸钠组导管内血栓抽吸出的比例远高于肝素钠组，但都易于完整抽出，而两组导管血流量无明显差异，即枸橼酸钠组血栓形成未对导管血流量造成严重影响。两组导管功能不良发生率比较差异无统计学意义，枸橼酸钠组CRIs发生次数低于肝素钠组，但差异不显著。枸橼酸钠具有较高的抗微生物特性，研究显示，>0.5%的枸橼酸钠具有抗微生素膜聚集作用，对葡萄球菌类还具有一定的杀菌效果。Yon等[10]报道，4%枸橼酸钠组CRIs的发生率为0.81/1 000导管日，而肝素钠(500 IU/mL)组为1.9/1 000导管日，两组比较差异有统计学意义。也有研究显示，肝素钠组与枸橼酸钠组CRIs发生率分别为1.26/1 000导管日和0.98/1 000导管日，两组比较差异无统计学意义[11]。由此可见，有关4%枸橼酸钠能否降低CRIs发生率的报道结果不一，考虑与病例来源、操作差异和患者自身维护等多种因素有关，仍有待多中心、大样本研究证实。

综上所述，4%枸橼酸钠应用于带Cuff中心静脉导管置管封管，不仅可达到与传统肝素钠类似的封管效果，而且对透析后凝血功能无影响，可显著降低局部或全身出血倾向，还可在一定程度上降低CRIs的发生率，值得注意的是，其导管内血栓的形成风险相应增加，在透析前应快速且足量地抽吸封管液，以防血栓进入血管内[12]。

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[11]金骊珠,崔天蕾,阿勇,等.不同浓度肝素封管液在带Cuff的深静脉留置导管中的应用研究[J].重庆医学,2011,40(3):276-278.

[12]苑援,戎殳,叶朝阳,等.46.7%的枸橼酸钠溶液在血液透析患者长期留置导管封管的应用[J].中华肾脏病杂志,2007,23(2):110-112.

收稿日期：2015-11-22

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201607021

Comparative study of the safety and efficacy of sodium citrate and heparin for cuff tube sealing of patients with hemodialysis

WANG Ming-bo,WANG Zi-liang,TAN Yong-shun

(Department of Urology,Laiwu City People′s Hospital,Laiwu 271199,China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the efficacy and safety of sodium citrate and heparin for cuff tube sealing of patients with hemodialysis.MethodsTotally 70 patients were randomly divided into two groups.Patients in the two groups used 4% sodium citrate or 5% heparin to seal tube.The adverse reactions after tube sealing,the coagulation,blood Ca2+before and after the tube sealing,adverse catheter function,catheter-related infections (CRIs) and inner catheter thrombus were recorded.ResultsThe two groups showed no significant adverse reactions after tube sealing;to the end of the study,2 patients (5.56%) of sodium citrate group had subcutaneous hemorrhage,and 8 cases (20.51%) of the heparin group had bleeding,the difference being statistically significant (P<0.05).The PT,APTT and PLT of the two groups showed no significant difference before tube sealing (P>0.05);after tube sealing,the PT and APTT of the heparin group were significantly prolonged,and the PLT was decreased significantly compared with the sodium citrate group,the difference being statistically significant (P<0.05).The serum Ca2+of the two groups before and after tube sealing did not change significantly (P>0.05).The number of cases of thrombosis on the sodium citrate group was significantly higher than the heparin group (P<0.05),but the blood flow of the two groups had no significant difference (P>0.05);the incidence of adverse catheter function and the number of catheter exchange or removal of the two groups had no significant difference (P>0.05).ConclusionSodium citrate used in cuff tube sealing can achieve similar anticoagulant effects of heparin and reduce the bleeding tendency,besides,it can reduce the incidence of CRIs to a certain extent.

Key words：Sodium citrate;Heparin;Hemodialysis;Tube sealing