经皮旋转气管切开术与开放式气管切开术的临床应用评价

宋秋鸣，武道荣

(安徽医科大学合肥第三临床学院　合肥市第三人民医院急救中心,安徽 合肥　230023)



经皮旋转气管切开术与开放式气管切开术的临床应用评价

宋秋鸣，武道荣

(安徽医科大学合肥第三临床学院合肥市第三人民医院急救中心,安徽 合肥230023)

摘要：目的通过经皮旋转气管切开术(PT)、与开放性气管切开术(ST)在重症监护室(ICU)患者中应用的对比研究，探讨它们之间的不同临床效果。方法对照组21例实施ST,观察组28例实施PT，统计二组的手术时间、切口大小、出血量、愈合时间、导管脱出率及相关并发症等指标。结果在手术时间、切口大小、出血量、愈合时间、导管滑脱率及相关并发症发生率方面PT组均明显优于ST组。结论经皮旋转气管切开术效果优于开放性气管切开术，是ICU危重患者首选的气管切开方法。

关键词：气管切开术/方法;外科手术,微创性;回顾性研究

气管切开术是一项有效解除气道梗阻，恢复气道通畅，改善呼吸功能，便于清除呼吸道分泌物的抢救生命技术。经皮旋转气管切开术(percutaneous screw dilational tracheostomy，PT)具有简便快捷微创的优点[1]，目前已逐渐取代传统的开放性气管切开术(surgery tracheostomy,ST)。我科自2012年对ICU危重病人开展此项技术，比较PT和ST组的手术效果和相关并发症情况，现总结如下。

1　资料与方法

1.1一般资料随机抽取合肥市第三人民医院重症医学科自2012年4月至2016年4月施行气管切开术的危重病患者49例，其中男性38例，女性11例，年龄22～89岁，平均(64.0±20.1)岁。行PT共28例，行ST共21例。两组病人在气管切开前基本情况相似，均无手术部位软组织感染及解剖畸形等。用急性生理学及慢性健康状况评价系统II(acute physiology and chronic health evaluation II,APACHE II)对所有患者进行病情危重程度的评估。其中肺部疾病22例，心脑血管疾病10例，重度颅脑损伤5例，肿瘤5例，心肺复苏时候3例，中毒1例，重症肌无力1例，脑炎1例，化脓性胆管炎1例。所有患者的病因分类见表1。手术者均具有相同的培训资质。

表1　气管切开病因分类/例

1.2术前准备常规检测血常规和凝血功能，采用咪达唑仑静脉注射镇静，术中持续生命体征监护，术前已经气管插管者，需清理呼吸道分泌物，由助手帮助将其退至距门齿18～20 cm处，并保持患者头部始终正中位。

1.3手术方法

1.3.1经皮旋转气管切开术采用常州市智业医疗仪器研究所引进的经皮旋转气管切开组套，型号QQ-8.0-A，取标准气切体位，依次定位、消毒、铺巾、局麻，术者左手固定穿刺点位置，右手持穿刺针，在2、3气管软骨环间的颈部正中线上保持针尖稍向足端方向将穿刺针及其套管穿入气管，回抽见大量气泡逸出，退出穿刺针，留下套管，经套管置入J形引导导丝进入气管腔，在保持引导导丝位置固定不变前提下，撤除套管，经穿刺点在其左右做一10～15 mm皮肤横切口，将螺旋扩张器套入导丝并沿导丝顺时针方向旋入，其旋入的方向稍偏向足端，旋入同时要边上提，并保持导丝能自由滑动，螺旋扩张器进入气管腔后，固定导丝退出扩张器，沿导丝将气切套管顺势导入气管腔，去除导丝和套管的内扩张器，将气囊充气并固定套管，最后拔除气管插管。

1.3.2开放性气管切开术采用传统手术方法，一般为纵切口，依次逐层切开和分离气管前各组织，并反复用手指探查气管环位置，直至充分暴露气管，用手术刀的刀刃向上刺入气管后分别自内向外挑开第2～4两个软骨环，弯钳撑开气管切口后插入气切套管，到位后拔出管芯，吸净分泌物，气囊充气，将带子系于颈部固定套管，最后拔除气管插管。

1.4观察指标比较两组患者的手术时间、切口大小、出血量、愈合时间、导管脱出率及相关并发症情况。

2　结果

2.1术前情况比较对两组病人的术前基本情况进行统计学分析发现，两组病人的性别、年龄、APACHEII评分均差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2两组的手术过程比较对两组的手术过程情况进行统计分析，发现PT组手术时间较ST组短，切口大小、出血量及切口愈合时间均优于ST组(表3),均差异有统计学意义(P<0.01)。

表2　术前情况比较

表3　两组的手术过程比较

2.3两组的手术相关并发症比较PT及ST组术后均未发生气胸、甲状腺损伤、心搏骤停等严重并发症。PT组中未发生术后脱管及皮下气肿，1例发生切口出血及感染，ST组手术出血10例，切口感染8例，皮下气肿5例，脱管12例，表4统计显示，PT能够明显地减少手术相关并发症的发生(P<0.01)。

表4　两组的手术相关并发症比较/%

3　讨论

ICU病人病情危重，并发症多，常伴呼吸循环功能不全，多数需紧急呼吸支持，要求在床边快速建立人工气道。开放式气管切开耗时长，耽误抢救时间，对危重症患者的治疗带来不利的影响。据文献资料统计，在美国的重症监护病房中使用PT的病人达到25%，而在普通病房病房，PT的使用率也达到15%[2-3]。多个文献报道经皮旋转扩张气管切开术是一项操作简单且创伤小的新技术，在一定程度上能够改善ICU患者的生活质量[4-6]。Youssef等将ICU病人分组进行经皮微创气管切开术及开放式气管切开术对比研究发现，患者术中SPO2%及术后PCO2两组比较均无明显差异，但经皮微创气管切开术的伤口感染率明显少于开放式气管切开术，证明经皮微创气管切开术对患者更加安全[7]。

大量的研究报告显示PT是当前最快捷、最安全、最前沿的经皮微创气管切开技术，其通过实现单步旋转扩张气管前组织，能够有效减少气管后壁及软骨环的损伤并减少术中出血，从而有效减少并发症的发生[4-8]。根据我们临床结果，28例PT手术时间明显短于ST组，可减少病人的缺氧风险，有利于病人安全，在ICU患者急救上较ST优越。手术切口大小PT组均在(1.8±0.3)cm,而ST为(7.6±1.0)cm，可以看出PT手术为横切口，切口小、瘢痕小、无需逢合、不影响美观。因PT手术采用的螺旋状扩张器由细逐渐变粗，逐步进入时自身对周围组织的压迫能起到较好的止血作用，手术出血少；而ST组为有创操作术中出血及渗血较多，因此明显优于ST组；在切口愈合方面PT组时间短，愈合快，降低了切口感染的发生率。两组患者的手术相关并发症(表4)统计结果显示PT组在切口出血、切口感染、皮下气肿及脱管率等方面明显优于ST组；由于PT采用单步旋转扩张法，置入相似直径的气切套管后再被气管前组织及皮肤紧密包裹，因此不会出现套管滑脱及皮下气肿和纵隔气肿，综上，PT较ST更加方便、迅速、有效。有报道建议经皮旋转气管切开术同时辅以纤维支气管镜引导，这样可以避免穿刺或旋转扩张时损伤气管后壁，甚至发生气管食管瘘[9]。Jackson等[10]研究发现，术者的熟练程度及手术经验与操作的安全性和有效性有直接关系，而与气管镜的使用并无直接关系。当然，对于一些具有颈椎病或肥胖、颈部解剖结构异常的患者使用纤支镜引导下手术还是有必要的，这样保证了操作的安全性。

我们回顾和总结28例患者实施PT的体会如下：(1)术前对患者进行严格评估，充分吸氧、监护、消毒和准确定位；(2)防止术中缺氧或术中意外事件发生，我科常规采取术前气管插管，并将气管插管在术前退至标准位置固定；(3)穿刺针的针尖稍向足端方向插入气管，落空感后回抽见大量气泡逸出方可退出穿刺针，轻松将导丝送入气管腔，不可强行盲目的推入导丝以防进入假腔；(4)置入螺旋扩张器时要注意左手固定气管外侧壁，右手用力均匀，保持中间位，避免暴力和左右滑移；(5)螺旋扩张器在旋入时要保持导丝能自由滑动，螺旋扩张器方向稍偏向足端，旋入同时要边向上提，以减少气管前壁塌陷和后壁损伤，当螺旋扩张器有落空感且自由滑动的导丝变得滑动困难时表示螺旋扩张器已进入气管腔，应避免用力继续扩张可能损伤气道后壁；(6)术前需纠正明显的凝血机制紊乱；(7)操作过程中若有少量出血，可轻微压迫止血，助手与术者需配合密切，可减少术中的出血流入气道；(8)患者床旁置气管切开包备用。

尽管PT方式的优点很多，但也有局限性，其绝对禁忌证有：(1)病情危急需快速建立人工气道；(2)由于手术部位的血肿、肿瘤及甲状腺肿等颈部解剖明显异位。相对禁忌证有：(1)病人过度肥胖或颈过短导致颈部的解剖标记不清；(2)不能纠正的出血病人；(3)PT或APTT正常值的1.5倍以上;(4)血小板计数低于50 000·L-1;(5)出血时间超过10 min;(6)呼吸机设置的参数PEEP超过20 cm水柱;(7)手术部位的软组织感染。因此，PT手术并不能完全替代ST手术。

综上所述，临床进行气管切开时要根据患者具体病情及术者操作经验合理选择方法，经皮旋转微创气管切开术(PT)是ICU危重病人的首选方法，是一项值得临床推广的新技术。

参考文献

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[3]Heikkinen M,Aarnio P,Hannukainen J.Percutaneous dilatonal tracheostomy or conventional surgical traeheostomy[J].Crit Care Med,2010,28(5):1399-13402.

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[10] Jackson LS,Davis JW,Kaups KL,et al.Percutaneous tracheostomy: to bronch or not to bronch-that is the question [J].J Trauma,2011,71(6):1553-1556.

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.07.038

(收稿日期：2016-02-28，修回日期：2016-04-13)

Comparative study of percutaneous screw dilational tracheostomy and surgery tracheostomy application

SONG Qiuming,WU Daorong

(TheThirdClinicalCollegeofAnhuiMedicalUniversity,theThirdPeoplesHospitalofHeifei,Anhui230023,China)

Abstract:ObjectiveBy comparative study of percutaneous screw dilational tracheostomy(PT),and conventional open surgery tracheostomy(ST) in critically ill patients in ICU,to explore the effect of surgical methods.MethodThe clinical datas of 28 patients underwent PT、and select 21 cases of ST,to observe and compare the operation time,incision size,blood loss,wound healing time,cather pulling rate and the complication rate.ResultsThe operation time,incision size,blood loss,wound healing time and cather pulling rate in group PT were shorter than the ST group,the complication rate were surpass ST(P<0.05).ConclusionThrough this study,we confirmed that percutaneous dilational tracheostomy is superior than conventional open tracheostomy,It was more convenience patients in ICU.

Key words:Tracheotomy/methods;Surgical Procedures,Minimally Invasive;Retrospective Studies