胎盘早剥的发病诱因及超声诊断临床价值

刘金英，张　旗，同俊仪

(西安市第四医院超声诊断科，陕西 西安 710004)



胎盘早剥的发病诱因及超声诊断临床价值

刘金英，张旗，同俊仪

(西安市第四医院超声诊断科，陕西 西安 710004)

[摘要]目的探讨胎盘早剥的发病诱因变化及超声对胎盘早剥的临床诊断价值。方法回顾性分析在西安市第四医院临床确诊为胎盘早剥且产前均进行过超声检查的病例88例，分析胎盘早剥的诱因，并确定其类型。将孕妇分成轻型胎盘早剥组和重型胎盘早剥组，并按分娩时间分为：24小时内受检组和24小时前受检组，对组间的胎盘早剥检出情况进行分析。结果在88例胎盘早剥中，胎膜早破32例(36.36%)，高血压病24例(27.27%)，甲状腺功能减退22例(25.00%)。产前超声诊断胎盘早剥26例，诊断符合率为29.55%，其中重型超声检出率(85.71%)明显高于轻型超声检出率(18.92%)，χ2=20.54，P<0.05，分娩24小时内超声检出率(40.00%)明显高于24小时前超声检出率(7.14%)，χ2=8.38，P<0.05。结论胎盘早剥发病诱因中胎膜早破比例最高，甲状腺功能减退比例也较高；超声检查对重型胎盘早剥可进行准确诊断，对轻型胎盘早剥具有无创、可重复检查等优点。

[关键词]胎盘早剥；发病诱因；超声诊断；诊断

胎盘早剥是妊娠严重并发症，危险性极高，如果不及时诊断和治疗就可能危及到母婴性命[1]。超声检查是最常用最准确的辅助检查胎盘早剥的方法。以往，对胎盘早剥的发病诱因和超声诊断价值研究较多，随着生活水平的变化和医疗技术的发展，这些发病诱因和超声诊断价值势必发生变化，为此，本文对88例胎盘早剥患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

2014年1月至2015年12月在西安市第四医院分娩总数为10 468人，其中经手术和病理证实为胎盘早剥者有88例，胎盘早剥发生率为0.84%。孕妇年龄为24～41岁，平均年龄30.74±2.25岁，其中初产妇54例，经产妇34例，孕26～41周，平均孕37.45±3.12周；均为单胎，死产5例，活产83例。这些胎盘早剥孕妇产前均进行过超声检查；临床表现阴道出血23例，腹痛12例，阴道出血伴腹痛48例，胎儿胎心音异常或消失5例。

1.2诊断标准

胎盘早剥的诊断依据《妇产科学》[2]为标准，术中或产后胎盘有血凝块及压迹确诊。将胎盘早剥分成轻型和重型两种，轻型以外出血为主，胎盘剥离面积通常不超过胎盘总面积的1/3，轻型胎盘早剥相当于国外的sherⅠ度；重型以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面积超过胎盘总体面积的1/3，有较大的胎盘后血肿，若剥离面超过胎盘面积的1/2，胎儿可因缺氧死亡，重型胎盘早剥相当于国外的sherⅡ和sherⅢ度。

1.3方法

使用飞利浦iU22彩色多普勒超声诊断仪，凸振探头，频率2.0～5.0MHz。检查时孕妇取仰卧位，对胎儿进行常规超声检查，观察胎儿身体结构及胎心率，以及附属物如羊水量和羊水透声情况，测量脐动脉血流，重点观察胎盘情况，包括胎盘的位置和厚度、胎盘内部回声、胎盘基底部与宫壁间有无异常回声等，并对异常区域及胎盘基底部用彩色及能量多普勒观察血流信号。记录孕妇受检时间，将孕妇分成分娩24小时内受检组和24小时前受检组。

1.4统计学方法

采用SPSS 14.0软件分析数据，计数资料进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1发病诱因情况

在88例胎盘早剥孕妇中，胎膜早破32例，占36.36%；高血压病24例，占27.27%；甲状腺功能减退22例，占25.00%；胎盘及脐带因素6例，占6.82%，无明显诱因4例，占4.55%，均无明显外伤史。

2.2胎盘早剥检出情况

在88例胎盘早剥患者中，产前超声诊断胎盘早剥26例，诊断符合率占29.55%；漏诊62例，漏诊率占70.45%，均为轻型胎盘早剥，但新生儿、产妇均未见明显异常。重型胎盘早剥产前超声诊断率高于轻型胎盘早剥产前超声诊断率(χ2=20.54，P<0.05)，见表1。分娩24小时内受检组超声检出率高于24小时前受检组超声检出率(χ2=8.38，P<0.05)，见表2。

2.3胎盘早剥超声声像图改变情况

胎盘早剥超声声像图变化多样，轻型胎盘早剥超声常常表现为胎盘与子宫肌壁间无明显异常回声或可见梭形或不规则形的无回声区，见图1。重型胎盘早剥表现为胎盘增厚，常常向胎儿面膨隆，内回声杂乱不均，胎盘内或胎盘与子宫肌壁间或胎盘边缘可见范围较大的低回声、高回声或混合性回声，见图2。这些异常回声(积血)的共同点是用彩色及能量多普勒探及不到血流信号，据此可以与正常胎盘组织区分开来。重型胎盘早剥患者经常伴有羊水透声异常，内可见中强回声斑点漂移，可伴有胎心异常，甚至胎死宫内。

表1超声诊断不同程度胎盘早剥的比较结果[n(%)]

Table 1Comparison of the ultrasonic diagnosis of patients with different severity of placental abruption [n(%)]

组别例数(n)超声诊断超声未诊断轻型7414(18.92)60(81.08)重型1412(85.71)2(14.29)合计8826(29.55)62(70.45)

表2不同受检时间超声诊断胎盘早剥的比较结果[n(%)]

Table 2　Comparison of the ultrasonic diagnosis of placental abruption at different timing[n(%)]

图1轻型胎盘早剥超声图像

Fig.1Ultrasound images of mild placental abruption

图2重型胎盘早剥超声图像

Fig.2 Ultrasound image of severe placental abruption

3讨论

胎盘早剥是妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离[3]。它是产科的严重并发症，一旦发病可导致产后严重出血、播散性血管内凝血以至产妇休克等，直接危及母婴生命。国内报道其发生率为0.46%～2.1%[4]，本院胎盘早剥的发病率为0.84%，与其报道一致。

3.1胎盘早剥的发病诱因

胎盘早剥的发病诱因比较复杂，Romero等[5]经过研究证实胎盘早剥是由于底蜕膜出血并形成胎盘后血肿引起，而病理或是机械的因素都可以引起底蜕膜出血，这些因素包括：妊娠期高血压疾病、机械性因素、子宫体积骤然缩小、子宫静脉压突然升高等。以往多认为高血压为胎盘早剥的首要诱因，而本研究中胎膜早破所占比例(36.36%)最高。临床上发生胎膜早破的孕妇较为常见，这可能与现在人们的生活方式有关。胎膜早破孕妇的增加可能导致了其在本研究中成为胎盘早剥的首要诱因。胎膜早破引起胎盘早剥的原因是因为宫腔内羊水流出的太快，使宫腔内压力突然降低，子宫收缩，胎盘与子宫错位，从而引起胎盘剥离。Ananth等[6]认为胎膜早破者发生胎盘早剥的危险性是未破膜孕妇的3.5倍。在本研究中，高血压在发病诱因中排第2位。当孕妇血压升高时，底蜕膜的螺旋小动脉可能发生痉挛或者硬化，从而导致远端的毛细血管因为缺血坏死而发生破裂和出血，出血积聚到胎盘与子宫壁之间可引起胎盘早剥。随着医疗环境的改善和孕妇健康意识的提升，孕妇在整个孕期中都比较注重监测血压，这也可能导致了本研究中胎膜早破的孕妇多于高血压的孕妇。

值得注意的是，本研究中甲状腺功能减退在胎盘早剥患者中发病率较高。妊娠期甲减的发病率近几年呈上升趋势。孕妇甲减会对母婴产生多种并发症及不良结局，如流产、早产、死胎、妊娠期高血压和胎盘早剥等[7]。国外Farahani等[8]对妊娠期合并甲减的母鼠及其后代进行研究，发现孕期甲减对母鼠及其后代均会产生影响。Zoeller等[9]发现甲状腺功能减低对后代视力发育的影响较大，其认为孕妇发生甲减，其子女的视觉反应能力会减低。孕妇甲减引起胎盘早剥的具体原因尚不明确，可能与甲减引起血脂代谢及血管功能异常有关。

另外，本研究中无明显诱因的胎盘早剥有4例，占4.55%，所有病例均无明显外伤史，因此在临床工作中要引起注意，以免造成漏诊、误诊，贻误病情。

3.2胎盘早剥的超声诊断价值

超声对胎盘早剥的检出率报道不一，本研究中超声诊断符合率为29.55%，与中华医学会妇产科学分会产科学组报道的25%较为接近[10]。诊断符合率的差异可能与超声仪器分辨率的高低和检查者的经验水平以及诊断的时间有关。本研究中胎盘早剥轻型检出率为18.92%，重型检出率为85.71%。轻型检出率较低，分析原因可能为：①胎盘早剥面积较小时，超声不易检测到，尤其对于显性胎盘早剥，出血经常全部流出到宫外，胎盘与子宫壁之间可能没有明显积血，超声就无法检出；②胎盘早剥的检出率受检查时间的影响很大，因为胎盘早剥的发生是一个连续动态的过程，超声检查时间过早，可能胎盘还未早剥。轻型胎盘早剥多发生在分娩期，尤其多发生于产程进展较快的孕妇，所以离分娩时间越近，胎盘早剥的检出率越高。本研究发现分娩24小时内超声诊断符合率(40.00%)明显高于24小时前超声诊断符合率(7.14%)；③胎盘位置有影响，对于前壁胎盘超声相对较容易观察，但是对于侧壁、宫底及后壁的胎盘，受超声声束的扫查角度、胎儿遮挡及超声远场声衰减的影响不易观察；④轻型胎盘早剥患者临床症状一般不典型，临床及超声医生没有引起足够的重视，超声医生对胎盘早剥的诊断可能缺乏经验。

超声检查是诊断胎盘早剥最重要的辅助检查手段．对重型胎盘早剥可进行准确的诊断，对轻型胎盘早剥具有无创，可重复检查等优点，对超声未发现早剥征象而临床又高度怀疑胎盘早剥的孕妇要多次重复检查，以保证母婴安全。

[参考文献]

[1]陈喜娟.胎盘早剥42例临床分析[J].河南科技大学学报:医学版,2012,30(2):121-122.

[2]兰喜月.彩色多普勒超声对胎盘早剥的诊断分析[J].临床超声医学杂志,2014,16(6):423-424.

[3]兰喜月.彩色多普勒超声对胎盘早剥的诊断分析[J]．临床超声医学杂志,2014,1(6):423-424.

[4]郭文,王彩霞,温勤坚.胎盘早剥并发子宫胎盘卒中临床结局分析[J]．中华实用诊断与治疗杂志,2013,27(10):1028-1029.

[5]Romero R, Kusanovic J P, Chaiworapongsa T,etal.Placental bed disorders in preterm labor, preterm PROM, spontaneous abortion and abruptio placentae[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2011,25(3):313-327.

[6]Ananth C V,Oyelese Y,Srinivas N,etal.Preterm premature rupture of membranes, intrauterine infection, and oligohydramnios:risk factors for placental abruption[J].Obstet Gynecol,2004,104(1)：71-77．

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[8]Farahani H, Ghasemi A, Reghani M,etal.The effect of maternal hypothyroidism on the carbohydrate metabolism and insulin secretion of isolated islets in adult male offspring of rats[J]．Horm Metab Res,2010,42(11)：792-797．

[9]Benhadi N,Wiersinga W M,Reitsma J B,etal.Higher maternal TSH levels in pregnancy are associated with increased risk for miscarriage, fetal or neonatal death[J].Eur J Endocrinol,2009,160(6):985-991.

[10]中华医学会妇产科学分会产科学组.胎盘早剥的临床诊断与处理规范(第1版)[J].中华妇产科杂志,2012,47(12):957-958.

[专业责任编辑：韩蓁]

[收稿时间]2016-04-20

[作者简介]刘金英(1982-)，女，主治医师，硕士研究生，主要从事胎儿超声诊断的研究。

[通讯作者]张旗，副主任医师。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.07.018

[中图分类号]R714.43+3

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5293(2016)07-0841-03

Predisposing factors of placental abruption and clinical value of ultrasonic diagnosis

LIU Jin-ying, ZHANG Qi, TONG Jun-yi

(Department of Ultrasound, Xi’an NO.4 Hospital, Shaanxi Xi’an 710004, China)

[Abstract]Objective To explore the predisposing factors of placental abruption and the value of ultrasound in the diagnosis of placental abruption. Methods A retrospective analysis was carried out on 88 cases of patients who were diagnosed with placental abruption. All these patients received prenatal ultrasonic examination. Predisposing factors of placental abruption were analyzed and their types were identified. All these pregnant women were divided into mild group and severe group. According to the timing of delivery, they were also divided into group examined within 24 hours and group examined 24 hours ago. Intergroup comparison results of the detection of placental abruption were analyzed. Results Among 88 cases of placental abruption, there were 32 cases (36.36%) of premature rupture of membranes, 24 cases (27.27%) of hypertension, and 22 cases (25.00%) of hypothyroidism. A total of 26 cases were diagnosed with placental abruption by prenatal ultrasonic examination, and the diagnostic accordance rate reached 29.55%. Among them, the detection rate of ultrasonic testing of severe placental abruption was 85.71%, which was significantly higher than that of mild placental abruption (18.92%) (χ2=20.54, P<0.05). The detection rate of ultrasonic testing of placental abruption within 24 hours after delivery was 40.00%, which was remarkably higher than the detection rate 24 hours before delivery (7.14%) with significant difference (χ2=8.38,P<0.05). Conclusion Among all the predisposing factors of placental abruption, the proportion of premature rupture of fetal membrane is the highest while the proportion of hypothyroidism is also relatively high. Ultrasonic examination can provide an accurately diagnosis for severe placental abruption. As for patients with mild placental abruption, ultrasonic examination is noninvasive and can be performed repeatedly.

[Key words]placental abruption; predisposing factors; ultrasonic diagnosis; diagnosis