甲状腺癌手术72例临床疗效分析

曹小进

【摘要】 目的 探讨甲状腺癌外科手术治疗效果。方法 回顾性分析72例甲状腺癌手术患者临床资料。结果 72例甲状腺癌手术患者中2例喉返神经损伤， 1例发生永久性声音嘶哑， 另1例经过治疗术后3个月恢复正常发音；1例出现甲状旁腺功能低下， 2周后恢复正常甲状旁腺功能；无一例术后出血， 无一例切口感染， 经过术后6个月随访， 无一例局部早期复发。结论 甲状腺癌手术术中仔细分离止血， 保护好甲状旁腺及神经， 能有效减少术后并发症发生率， 提高生存质量， 改善预后。

【关键词】 甲状腺癌；手术；疗效分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.022

【Abstract】 Objective To investigate curative effect by surgical thyroid cancer operation. Methods Clinical data of 72 patients receiving thyroid cancer operation were retrospectively analyzed. Results Among 72 cases， there were 2 cases with recurrent laryngeal nerve injury， 1 case with permanent hoarse， 1 case with normal voice in 3 months after treatment， 1 case with hypoparathyroidism and recovery after 2 weeks. There was no postoperative hemorrhage case or incision infection case. Postoperative follow-up for 6 months showed no early local recurrent case. Conclusion Careful separation， hemostasis and protection of parathyroid glands and nerve during thyroid cancer operation can effectively reduce incidence of postoperative complications and improve survival quality and prognosis.

【Key words】 Thyroid cancer； Operation； Curative effect analysis

目前， 随着人们摄碘量、饮食结构改变以及诊疗水平的不断提高， 甲状腺癌的患病检出率不断上升， 约占所有恶性肿瘤的1.3%[1]。随早期诊断及手术人数增加， 患者的生存率也相应提高。本文收集本院普外科72例甲状腺癌手术患者的临床资料加以分析， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年7月～2015年7月本院收治的72例外科手术治疗甲状腺癌患者， 男30例， 女42例， 发病年龄最小22岁， 最大74岁， 平均年龄46岁， 合并有高血压8例， 糖尿病5例， 高血脂4例， 慢性支气管肺气肿1例， 冠心病2例。彩超发现单侧腺叶病变：单发结节30例， 多发结节22例；双侧腺叶病变：两侧单发结节12例， 一侧单发， 另一侧多发结节8例。彩超结节分级每例甲状腺至少有1个TI-RADS分级4a或之上， 最大结节直径3.0 cm， 最小结节直径0.3 cm。病程：甲状腺内出现结节时间3～4 d。

1. 2 治疗方法 单侧甲状腺叶+峡部切除术62例， 双侧甲状腺叶+峡部切除术10例， 行单侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及中央区Ⅵ淋巴结清扫术62例， 双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及中央区Ⅵ淋巴结清扫术10例。术后患者口服左甲状腺素钠激素替代治疗。

1. 3 病理检查 70例为乳头状癌， 2例为滤泡性癌。单侧颈部淋巴结转移14例， 双侧颈部淋巴结转移6例。

2 结果

72例甲状腺癌手术患者中有1例由于癌症侵犯喉返神经， 切除瘤体时损伤喉返神经， 出现了永久性声音嘶哑， 另1例术中止血钳夹挫伤喉返神经， 后应用营养神经药后声音嘶哑恢复；1例出现一过性甲状旁腺功能低下， 经过补钙及对症处理后2周恢复；无一例术后出血、感染。术后6个月复查颈部彩超， 无局部复发病例。

3 讨论

3. 1 术后出血防治 有文献报道甲状腺术后出血发生率为0.3%～1.0%， 虽少见， 但后果严重， 一旦出血量达50～100 ml时， 可以压迫气管， 出现呼吸困难， 严重窒息[2]。出血的原因可分为渗血， 血管性出血， 凝血功能不全， 原因不明四类。手术治疗前， 常规查凝血功能， 纠正凝血功能差原因， 术前1周停用阿司匹林、华法林片， 银杏叶及丹参片等活血化瘀药， 避开女性月经期间手术， 手术中止血彻底， 分离肌肉层可以结扎， 甲状腺动静脉常规结扎。甲状腺组织创面用可吸收线缝扎。手术结束后用生理盐水冲洗术野， 观察有无出血及渗血， 并请麻醉师配合全身麻醉用呼吸囊加压达30个气道压力下协助膨肺， 再次确认有无术野出血。术后常规接负压引流， 保持引流通畅。术后监测控制好血压。72 例手术患者中无一例出现术后出血， 作者认为术前充分准备， 术中仔细操作， 妥善止血处理， 术后控制好血压， 注意引流通畅， 可以避免术后出血发生。

3. 2 喉返神经保护 甲状腺癌手术避免喉返神经损伤， 首先必须要具备对喉返神经解剖清晰。作为外科医师要有一种能善辩神经技能， 这需要手术操作者积累经验。喉返神经干表面有微细毛细血管网， 而淋巴及血管周围侧无毛细血管网。喉返神经损伤评价标准：若术中损伤或离段喉返神经， 声带功能在6个月内得不到恢复为永久性损伤， 若术中神经误夹、牵拉、血肿压迫损伤致声音嘶哑或麻痹， 声带功能6个月内得以恢复为暂时性损伤[3]。有学者认为常规显露喉返神经可降低损伤发生率， 有的学者持反对意见。作者认为显露喉返神经做到点到为止原则， 增加点视觉性鉴别， 只要能认清喉返神经走向即可， 过多显露也会造成神经损伤[4]。显露神经三个路径：①从甲状腺下极顺气管食管沟寻找喉返神经；②喉返神经与甲状腺下动脉分支交叉至甲状软骨下角为神经走径；③寻找zuckerkandl结节， 2/3甲状腺患者可见， 结节的外下方2 cm范围为喉返神经入喉点。作者认为要有不返的喉返神经潜在意识， 术中有时存在舌下神经降支和交感神经与喉返神经吻合， 术中为了保护而误伤了还未找到喉返神经[5]。分析本组患者：1例为甲状腺癌侵犯喉返神经， 为了切除癌肿而误伤了喉返神经；另1例为甲状腺下动脉部分分支与喉返神经伴行， 术中止血时挫伤喉返神经所致， 后致暂时性喉返神经损伤。作者认为在术中喉返神经区域， 直视下止血， 避免盲目结扎， 防止误伤喉返神经。

3. 3 甲状旁腺保护 保护好甲状旁腺， 首先要对甲状旁腺解剖认识， 甲状旁腺由3～4咽囊外侧端内皮细胞增殖而来。上甲状旁腺同甲状腺随4咽囊下降， 下旁腺与胸腺随

3咽囊下降， 因此上甲状旁腺位置85%集中在甲状软骨下角为半径1 cm区域内较恒定。下旁腺多在甲状腺后缘中下1/3处， 有异位在胸腺内或纵隔内或肺实质内变异性。外观旁腺呈淡黄、淡红色或红褐色， 大小约5 mm×4 mm×2 mm， 外周多有脂肪组织包裹球形或椭圆形腺体。上甲状旁腺血运主要为甲状腺上动脉后支， 其次为甲状腺上下动脉吻合支， 以及甲状腺最下动脉及喉部支气食管动脉， 下旁腺主要为甲状腺下动脉[6]。由于营养上下旁腺的血供是由甲状腺上下动脉在进入甲状腺组织前发出， 采用甲状腺真被膜解剖法， 保留甲状腺下动脉至甲状腺被膜组织， 做到术中原位保护甲状旁腺及血管， 达到保留甲状旁腺血供目的[7-10]。保留甲状旁腺应遵循“2个1”原则， 即将术中发现每一枚甲状旁腺仅当作唯一旁腺认真对待， 另一层意思即每一例甲状腺手术至少保留一枚甲状旁腺[6]， 这样才不会发生永久性甲状旁腺功能低下， 手术中减少电热损伤， 防止旁腺血管微血栓发生[7]， 手术中发现甲状旁腺血肿形成， 术中切开减压， 可以缓解淤血。有1例患者发生甲状旁腺功能低下， 可能与术中旁腺血运差有关， 后补钙及口服罗盖全2周后症状好转。

总之， 甲状腺癌手术术前充分准备、术中仔细操作止血、熟悉局部解剖， 随着手术操作者经验积累， 术后并发症会逐渐减少， 甚至可以完全避免其发生。

参考文献

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[收稿日期：2016-04-19]