自制一体式选择性充气体位垫在颈过伸手术体位中的应用观察1)

2016-08-11王秀宇彭红娟

护理研究 2016年22期

王秀宇，张　凌，彭红娟

王秀宇，张凌，彭红娟

[目的]探讨自制一体式选择性充气体位垫在颈过伸手术体位中的应用效果。[方法]将全身麻醉甲状腺手术病人按随机数字表分为观察组和对照组(各40例)，对照组采用传统颈过伸手术体位，观察组采用自制一体式选择性充气体位垫摆放体位，取个性化颈过伸手术体位，比较两组病人体位摆放前、摆放后半小时、恢复平卧位后即刻的血压、心率变化，比较手术时颈过伸时间及术后24 h病人颈过伸体位导致的并发症发生率、医生对手术体位的操作满意度。[结果]两组比较，摆放体位后血压、心率变化差异无统计学意义(P>0.05)；观察组颈过伸时间明显缩短(P<0.05)，术后24 h病人颈过伸体位导致的并发症(除眼部疼痛)发生率明显减少(P<0.05)；医生对两种手术体位的操作均满意。[结论]甲状腺手术中应用自制一体式选择性充气体位垫，能缩短手术颈过伸时间，降低术后体位并发症发生率，同时简化护士工作流程。

一体式选择性充气体位垫；甲状腺手术；颈过伸手术体位；并发症

手术是治疗甲状腺疾病的主要手段之一，摆放正确的手术体位是手术顺利进行的重要保证。文献报道因手术体位引起的不良反应排在手术室安全隐患的第4位[1]。甲状腺因其解剖位置特殊，病人手术时常规需要采取颈过伸位，即要求肩、背部垫高，头后仰，尽可能使胸骨、气管、下颏处于同一水平线，以充分暴露术野。但术中长时间强迫性颈过伸位易致病人术后产生头痛头晕、恶心呕吐等颈过伸脑循环紊乱综合征(syndrome of postoperative nausea and vomiting,SPNV)，有报道其发生率约为44.6%[2]。体位持续时间越长，出现此症状的概率越高，症状越重[3]。合理安置颈过伸体位，充分暴露甲状腺，同时提高病人的舒适度，降低手术体位的并发症，成为医务人员亟待解决的问题。我院自制一体式选择性充气体位垫并应用于甲状腺疾病颈过伸手术体位管理中，收到了良好效果。现介绍如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选取我院普外科2014年11月—2015年7月拟行甲状腺手术病人80例为研究对象，男13例，女67例；年龄(49.35±11.20)岁；体重指数18kg/m2～25kg/m2；美国麻醉协会(ASA)分级Ⅰ级～Ⅱ级。其中甲状腺腺叶切除术37例，甲状腺腺瘤切除术28例，甲状腺腺癌根治术3例，甲状腺次全切除术12例。经医院医学伦理委员会审议通过，愿意参加本研究者。排除标准：常年服用各种镇静镇痛药物者、脊椎病及存在恶心、呕吐症状的病人，术中应用血管活性药物者等。按随机数字表将80例病人随机分为观察组和对照组各40例，两组病人年龄、性别、病情等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组病人麻醉方式均采用经口气管插管，麻醉诱导应用芬太尼5 μg/kg、苯磺顺阿曲库胺0.2 mg/kg、异丙酚2 mg/kg。

1.2充气垫的设计制作自制一体式选择性充气垫由进口PVC塑胶制作，楔形肩背垫40 cm×50 cm×10 cm，斜坡成10°角，颈垫9 cm×20 cm×14 cm，可调节U型头垫头圈，头垫高8 cm、外径22 cm、长21 cm，头圈内径9 cm、外径22 cm、长16 cm，与头垫用尼龙黏合，中间空隙5 cm连接于颈垫，可随病人颈部长度而调节，以固定头部。气垫3部分的侧面引出3根导气管，连接于多通道截流阀，对侧连接口汇总一导气管，连接充气囊或电动止血仪，底面(靠床面)由1 cm的硬海绵板铺垫，以免靠床面变形膨出。外面有与充气垫形状相同的棉布外套。详见图1。

1—楔形肩背垫；2—颈垫；3—U型头圈(可调节)；

1.3体位摆放方法对照组在消毒铺单前采用传统颈过伸手术体位(3种分开体位垫，长方形的海绵背垫35 cm×43 cm×8 cm，小沙袋22 cm×15 cm固定颈部左右)，双上肢自然放于身体两侧，中单固定。观察组使用自制一体式选择性充气体位垫进行个性化颈过伸体位摆放，即病人卧于铺有未充气气垫的手术台上，楔形肩背垫、颈垫、U型头垫头圈恰好枕在病人的各相应部位，U型头圈可随病人颈部长度而调节，双上肢自然放于身体两侧，让病人主动参与，在医生指导下调试最合适的颈过伸位和平卧位时各气囊的充气压力，并做好充气压力记录，中单固定，待手术医生消毒、铺无菌巾后，巡回护士将气垫充气至预先设定的手术所需的颈过伸位高度。3种气垫充气压力分别为楔形肩背垫(4.18±1.25)kPa,颈垫(3.68±0.88)kPa,头垫(0.41±0.65)kPa。

1.4评价方法

1.4.1血压、心率监测两组病人不同颈过伸手术体位摆放前、摆放后半小时、恢复平卧位后即刻的血压、心率变化。

1.4.2颈过伸时间观察两组甲状腺手术病人颈过伸的时间与手术时间。

1.4.3术后并发症的发生率观察两组病人术后24 h头痛和呕吐发生率，术后恶心、呕吐出胃内容物1次或1次以上为呕吐；通过疼痛视觉模拟评分法调查病人颈、肩、背部疼痛情况,用数字代替疼痛程度，0分表示无痛，10分表示剧痛，中间次序表示疼痛的不同程度[4]；观察术后24 h病人眼部疼痛、结膜水肿情况,结膜水肿分级：无水肿为 0级，轻度水肿为1级，显著水肿为2级，结膜脱出眼睑为3级。

1.4.4医生操作满意度评价两组手术医生对手术野暴露的满意度，手术野暴露充分且易于操作计5分，手术野不完全暴露但不影响手术操作计3分，手术野完全不暴露且影响手术操作计0分。

2　结果

2.1两组病人血压、心率比较两组病人体位摆放后半小时、平卧即刻血压、心率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组实施甲状腺手术时血压、心率比较±s)

2.2两组病人颈过伸时间比较观察组颈过伸时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　两组甲状腺手术病人手术

2.3两组病人术后并发症发生率比较本研究结果显示观察组较对照组疼痛评分(除眼部疼痛外)明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组较对照组不良反应发生率明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组发生结膜水肿1级1例，对照组发生结膜水肿9例，其中1级7例，2级2例。见表3、表4。

表3　两组病人术后24 h疼痛评分比较±s)　分

表4　两组病人术后24 h不良反应发生率比较　例(%)

2.4医生操作满意度两组病人手术时医生对手术野质量的满意度平均分均为5分。

3　讨论

3.1个性化体位提高了病人舒适度本研究结果显示，观察组并发症发生率明显低于对照组(P<0.01)。原因可能是因为传统手术体位易产生以下不良反应[5]:①压迫脊神经。在颈部极度后仰的情况下，使椎间孔周围韧带变形内凸而压迫脊神经根，引起的临床症状表现为头部疼痛、恶心、呕吐。②压迫椎动脉。头颈部过伸后，使穿过颈横突孔的椎动脉受压迫，并可能发生痉挛而使血流受阻，使脑组织处于缺血症状，临床表现为头晕、恶心、呕吐等。③颈椎周围组织疲劳损伤。在颈部极度后仰的情况下，椎前肌肉和韧带处于过伸状态，椎后韧带处于受挤压状态，可因缺血疲劳而损伤，术后引起头部疼痛。④腰背部悬空缺乏支撑，使腰背部肌肉韧带过伸，肌肉始终处于紧张状态，时间稍长可能发生急性肌肉损伤，致乳酸、肌酸等代谢产物增加，刺激组织使肌肉酸痛[6]。⑤颈过伸位时间过长，胸锁乳突肌被拉伸，导致头颈部静脉血液回流受阻[7]，致使球结膜水肿、眼压增高、眼部疼痛。传统颈过伸手术体位常于病人全身麻醉后被动摆放，能充分暴露手术野，满足手术医生的手术需要，但是其长时间的手术体位易造成以上一系列体位并发症[8]。本研究设计体位垫头、颈、背各部分适合于人体的生理弯曲，充气垫代替传统的海绵垫，其柔软性和弹性增加病人体位的舒适度，让病人术前主动参与个性化的体位摆放，尽可能选择最舒适的颈过伸手术体位，既能充分满足医生手术野暴露的需要，又能顺应病人的生理弯曲，使躯干压力分布均匀，减轻颈部、肌肉、神经、血管受压；可调节头圈固定头部，提高体位的稳定性，使病人舒适安全地接受手术，减少并发症发生。同时医生对手术野质量的满意度平均分均为5分，说明自制一体式选择性充气体位垫摆放的手术体位并未影响手术医生操作和手术野暴露质量。

3.2适时改变体位，缩短颈过伸时间本研究结果表明观察组较对照组颈过伸时间明显缩短(P<0.05)。对照组常规铺单前就摆好体位，术中在等冰冻结果时基本保持颈过伸位。观察组消毒铺单前、等待冰冻切片报告、缝合皮肤时或因手术时间过长需要术中恢复体位时，将气垫放气至平卧位或头高位，在不影响手术操作的前提下，缩短颈过伸体位摆放的时间，进而减少颈脊神经根、椎动脉及颈周围组织压迫时间，缓解腰背肌肉所承受的重力，充分放松颈肩背部肌肉，避免颈过伸手术体位引起的并发症，最大限度保证病人的舒适与安全。

3.3节省人力资源，避免手术污染对照组体位摆放时需要2人或3人才能完成，尤其在为肥胖病人摆放体位时护士疲劳感更为突出，术中变换体位需反复掀起手术巾，调整体位垫或者调整头板，不仅会引起术野的移位和切口感染率的增高，同时更加不利于颈椎的保护与稳定。自制一体式选择性充气体位垫可以根据手术进程单人随时充放气改变体位，避免术中体位变换时体位垫的取放带来手术污染的可能和人员的使用，方便手术医生操作，适应手术需要。

3.4自制一体式选择性充气体位垫的应用对血压、心率影响本研究结果显示：两组在体位摆放前、摆放后半小时、平卧即刻血压、心率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。由于两组病人均采用全身麻醉，病人意识消失、全身痛觉消失、肌肉松弛以及自主神经反射的抑制，对体位引起的不适无法感知，术中心率、血压改变无明显差异。