乳腺癌术后皮瓣引流有效负压阈值的临床研究

韩　玲，王　蓓，王开慧，潘　俊



乳腺癌术后皮瓣引流有效负压阈值的临床研究

韩玲，王蓓，王开慧，潘俊

[目的]探讨乳腺癌术后皮瓣引流压力的有效阈值。[方法]将360例行乳腺癌改良根治术后放置皮瓣引流病人随机分为放置-20 kPa引流装置组(A组)120例,-80 kPa引流装置组(C组)120例,-95 kPa引流装置组(B组)120例,比较3组引流装置引流效果、并发症发生情况、病人治疗积极性以及医护患满意度。[结果]C组术后第1天 、第2天、第3天引流量分别为(170±24)mL、(115±15)mL、(100±10)mL,高于其他两组；引流管留置时间,皮下积液、皮瓣坏死、切口裂开发生率及切口疼痛程度均低于其他两组,在满意度及治疗积极性方面明显优于其他两组,差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。[结论]-80 kPa的压力为乳腺癌术后切口引流的有效阈值,能有效减少乳腺癌术后切口相关并发症,提高病人舒适度及治疗积极性,显著提高医护患三方满意度。

乳腺癌；手术；皮瓣引流；负压阈值；临床研究

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤,发病率呈逐年上升的趋势。目前仍采用改良根治术为主的综合治疗,术后皮下积液和皮瓣坏死的发生率较高。除手术因素外,术后引流不畅是导致并发症发生的重要原因[1]。因此,术后切口需留置引流管,以排出积液、积血,促进皮瓣与胸壁的有效黏附,这对创面愈合极为重要。适合压力的引流装置,是保证有效负压引流的关键[2]。为此,江苏省人民医院乳腺科2014年12月—2015年3月对360例乳腺癌术后病人切口引流有效压力阈值进行临床研究。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2014年12月—2015年3月在我科行乳腺癌改良根治术后的病人360例为研究对象。入选标准:①年龄30岁～65岁,已婚;②单侧乳腺癌,行乳腺癌改良根治术;③无语言沟通障碍;④术前无肢体功能障碍。排除标准:①晚期乳腺癌;②既往有心血管疾病或其他慢性病;③非原发性癌;④不愿配合者;⑤沟通障碍者。将360 例病人随机分A组、B组、C组,每组120例。各组病人在年龄、文化程度、营养状况、病理分期等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1引流管护理方法3组病人术后引流管分别接-20 kPa的负压球(A组)、-80 kPa引流瓶持续吸引瓶(C组)、-95 kPa引流瓶持续吸引瓶(B组)3种负压装置。保持负压装置的密封、妥善固定。每班交接时常规挤捏引流管,24h统计1次引流量,并做好记录。

1.2.2引流管拔管指证每天(24 h)引流量<15 mL[3],连续3 d,胸部无明显皮下积液、积血,切口愈合好,即可拔除引流管,拔管后,胸部仍然适当加压包扎。

1.2.3评价指标

1.2.3.1观察引流管指标比较3组病人术后引流效果。①引流液的情况;②置管时间;③皮下积液、皮瓣坏死、切口裂开的发生率。

1.2.3.2疼痛评估参考江苏省人民医院疼痛脸谱进行评分。术后1 d～14 d由乳腺专科护士每日3次(晨起后、午睡后、晚睡前)根据疼痛测评脸谱评价:正常0分、轻微2分、轻度4分、中度6分、重度8分、剧烈10分。观察3组病人置管期间疼痛不适的程度。

1.2.3.3满意度调查拔管后向病人发放自行设计的满意度调查表,调查3组病人满意度情况,发放问卷360份,回收360份,有效回收率100%。同时,发放主管医生、责任护士满意度调查表,调查医护人员对3种不同引流装置效果的满意度情况,发放、回收问卷360份,有效回收率100%。

1.2.3.4治疗积极性评价标准参考施航菊等[4]积极性标准，并根据本院病人的实际情况制定,出院时对病人治疗积极性进行评价。有效:病人能够正确认识疾病的危险,在遵医嘱、按时用药以及合理饮食方面配合治疗、护理。一般:病人能够基本认识疾病的危险,由于其他原因无法坚持用药,但是在适当活动、戒烟戒酒及合理饮食等方面基本满足治疗需求。无效:病人不能认识疾病的危险、无法做适当活动、戒烟戒酒及合理饮食等。

2　结果

2.13组引流效果及留置引流管时间比较(见表1)

表1　3组引流效果及留置引流管时间比较

2.23组留置引流管2周并发症发生率比较(见表2)

表23组留置引流管2周并发症发生率比较例(%)

组别例数皮下积液皮瓣坏死切口裂开A组12036(30.0)18(15.0)7(5.8)B组12030(25.0)14(11.7)9(7.5)C组120 10(8.3)1)2) 2(1.7)1)2) 0(0.0)1)2)P<0.05<0.05<0.01 1)与A组比较,P<0.01; 2)与B组比较,P<0.01。

2.33组病人疼痛评分及满意度情况(见表3)

表3　3组病人疼痛评分及满意度情况

2.43组病人治疗积极性比较(见表4)

表4　3组病人治疗积极性比较　例

3　讨论

3.1乳腺癌术后切口放置-80 kPa引流装置能有效降低术后并发症乳腺癌手术范围广、损伤大,术后容易引起皮下积液和皮瓣坏死等并发症[5]，其主要原因为术中止血不彻底、电刀使用不合理、淋巴管漏、术后引流不畅等诸多原因所致。程琳等[6]认为,引流不畅是造成乳腺改良根治术后皮下积液的重要原因。因此,术后使用有效的负压引流,保持引流通畅、有效,减少皮下积液和皮瓣坏死,是促进创面愈合的重要手段。

本研究中-20 kPa负压球虽然体积小、重量轻,便于病人随身携带。但在引流过程中,随着引流量的增加,负压会逐渐减小,需要护士及时倾倒引流液,按压负压球,并且要求护士不断挤捏引流管,挤捏过程中,用力不当会导致引流过程中的压力不均衡,是形成无效腔的原因之一，从而导致皮下积液、皮瓣坏死和切口裂开的发生。A组120例病人中,术后两周时,36例发生皮下积液,其中20例经隔天无菌操作下抽液,抽液后适度加压包扎,2周后皮下积液消失；另16例少量皮下积液经适度加压包扎,1周后皮下积液自行吸收。发生皮瓣坏死18例,10例经修剪坏死皮瓣,加强营养,2周后皮瓣自行修复,8例范围较大的皮瓣坏死,经手术切除后自身植皮后修复。发生切口裂开7例,经重新缝合后加强营养、采取分次间隔拆线的方法,3周后完全愈合。

-95 kPa引流装置,从理论上来讲,压力不受引流量的影响,可以迅速引流积液,消灭无效腔,但过大的负压易使创面软组织堵塞引流管侧孔致引流不畅导致积液。同时高负压引流也可能使淋巴管不能闭合,导致引流量的增多,引流时间长[7]。因此,乳腺癌术后的引流模式需要有一个适合、有效的负压及保持稳定的因素。如引流装置的密封性差,常可导致负压降低；如果压力较大,则易把引流管口周围组织吸入引流管内,堵塞引流管,同样得不到均衡有效吸引压力。B组120例病人中,术后两周时,30例发生皮下积液,其中18例经隔天无菌操作下抽液,抽液后适度加压包扎,2周后皮下积液消失；另12例少量皮下积液经适度加压包扎,1周后皮下积液自行吸收。发生皮瓣坏死14例,10例经修剪坏死皮瓣,加强营养,2周后皮瓣自行修复,4例范围较大的皮瓣坏死,经手术切除后自身植皮后修复。发生切口裂开9例,经重新缝合后加强营养、拆线时采取分次间隔的方法,3周后完全愈合。

A组与B组在引流效果、留置引流管时间方面，B组优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；在并发症的发生率方面差异无统计学意义(P>0.05)，表明引流负压的过大、过小均可影响切口局部的血液循环导致皮下积液、皮瓣坏死、切口裂开的发生。

表1显示:C组术后第1天、第2天、第3天引流量分别为170mL±24mL、115mL±15mL、100 mL±10 mL,明显高于其他两组,说明引流更加彻底、充分,管道留置时间也较短(12 d±2 d)。表2显示:C组术后两周时,皮下积液、皮瓣坏死及切口裂开等并发症的发生明显少于其他两组。C组120例病人中,术后两周时,10例发生皮下积液,其中2例经隔天无菌操作下抽液,抽液后适度加压包扎,2周后皮下积液消失；另8例少量皮下积液经适度加压包扎,1周后皮下积液自行吸收。发生皮瓣坏死2例,修剪坏死皮瓣,加强营养,2周后皮瓣自行修复,无切口裂开发生。由此可见,-80 kPa引流装置负压均匀、有效,能始终保持管道链内均衡适当压力,避免引流管瘪陷、人工挤压引流管用力不当等缺陷,使皮瓣和胸壁之间的创面间隙减少到最低限度,减少皮下积液的发生,同时使皮瓣保持适合的张力,促进皮瓣与胸壁之间血运,利于皮瓣的存活,避免皮瓣坏死[8],有效促进了切口愈合。本研究结果显示:-80 kPa引流装置能充分引流乳腺癌术后伤口,有效减少术后相关并发症的发生,明显优于-20 kPa引流装置与-95 kPa引流装置。

3.2乳腺癌术后切口放置-80 kPa引流装置能有效降低术后切口疼痛,提高病人舒适度,提升医护患三方满意度乳腺癌治疗过程中,躯体痛苦严重影响病人生活质量及医生决策[9]。因此,在疾病治疗过程中,减轻病人躯体痛苦,提高病人舒适度,是治疗护理的基本任务。本研究中,A组因负压小,切口引流不充分,而导致皮下积液增多,引起病人局部的胀痛。B组因负压过大易吸附周围组织,堵塞引流管道,反而影响引流效果,而致皮下积液引起局部胀痛;同时过大的压力吸附周围组织,也是引起病人切口疼痛的重要原因。而C组因其持续、适当、有效的负压吸引,既能使创面与游离皮瓣紧密黏附在一起,促进皮瓣存活,又能消灭无效腔,从而减少皮下积液及皮瓣坏死,有效促进切口愈合,使病人舒适度增加，显著提升了医护患三方满意度。表3显示:3组在疼痛方面差异均有统计学(P< 0.01),B组疼痛评分最高,疼痛程度明显高于其他两组,C组疼痛评分最低,病人舒适度最高,明显优于其他两组。A组与B组在医护患三方满意度方面比较差异无统计学差异(P>0.05),C组在疼痛评分及医护患三方满意度方面明显优于其他两组，差异有统计学意义(P< 0.01)。研究表明,-80 kPa引流装置可有效减轻乳腺癌术后局部疼痛,提高病人躯体舒适度,提升医护患三方满意度。

3.3乳腺癌术后切口放置-80 kPa引流装置能有效提高病人治疗积极性治疗积极性是指病人可以遵医嘱以及避免诱发疾病加重一些危险因素的一种良性行为[7]。乳腺癌病人由于手术切除范围大、并发症多、破坏女性特征,加之放疗、化疗、生物治疗等漫长过程以及治疗效果的不确定性,使病人产生负性消极情绪,影响病人治疗积极性。术后切口的快速康复,使病人更有信心准确、及时、全面地认识自身疾病,了解加重疾病、导致肿瘤复发的危险因素,从而使病人有效避免危险因素对疾病的不良刺激,合理饮食,通过假体植入、义乳的佩戴等措施改善形体缺陷,增加病人自信心，从而积极配合治疗及护理。本研究中A组与B组病人治疗积极性比较差异无统计学意义(P>0.05),C组病人治疗积极性有效率明显优于A组、B组,差异有统计学意义(P<0.05)。

乳腺癌术后引流是否通畅,是否维持有效负压,直接影响手术效果、综合治疗及预后,在乳腺癌康复中显得尤为重要,也是临床医生、护士重点关注的问题。临床实践证明,乳腺癌术后采取-80 kPa引流装置引流切口,能够使切口得到充分引流，使创面与皮瓣有效黏附,显著减少术后皮下积液、皮瓣坏死等并发症,促进切口愈合,保证手术质量。同时提高病人治疗积极性,加速病人身心康复,显著提升医护患三方满意度,值得临床推广应用。

[1]沈俊,邱园华,王林波．乳腺癌术后积液产生的原因和预防[J]．国际外科学杂志,2006,33(2):103-106．

[2]茆瑛盈．乳腺癌改良根治术后两种引流装置引流效果的比较研究[J]．中华现代护理杂志,2009,15(28):2920-2922．

[3]王双群．乳腺癌改良根治术后不同引流方法预防皮下积液和皮瓣坏死的临床效果观察[J]．实用医院临床杂志,2011,4(8):151-152.

[4]施航菊,黄敏．心内科介入性诊疗患者知识需求与护士认知的调查分析[J]．中华现代护理杂志,2009,15(1):46-47．

[5]赵明勋,李明玉．乳腺癌术后皮下积液的防治[J]．医药产业资,2006,3(6):53-54．

[6]程琳,乔新氏,杨德启,等．乳腺癌术后并发症的探讨[J]．中国妇产科临床杂志,2006,7(2):110-112．

[7]唐梅徕,范培芝．乳腺癌根治术后积液原因及防治探讨(附428例报告)[J]．医学临床研究,2006,23(7):1155-1156．

[8]焦俊琴,苏金娜,谢艳丽．制动式垫枕在预防乳腺癌术后并发症中的应用效果研究[J]．中华现代护理杂志,2014,20(18):2279-2281．

[9]张爱琴,曾宪红,杨孙虎,等．乳腺癌术后抑郁患者综合心理干预价值的研究[J/CD]．中华乳腺病杂志:电子版,2010,4(2):30-35．

(本文编辑孙玉梅)

Clinical study on effective negative pressure threshold of skin flap drainage after breast cancer surgery

Han Ling,Wang Bei,Wang Kaihui，et al

(Women’s and Children’s Branch,Jiangsu Province People’s Hospital，Jiangsu 210036 China)

Objective：To probed into the effective negative pressure threshold of skin flap drainage after breast cancer surgery.Methods：A total of 360 patients placed the skin flap drainage after breast modified radical surgery were randomly divided into -20 kPa drainage device group(group A) 120 cases，-80 kPa drainage device group(Group C) 120 cases,-95 kPa drainage device group(group B)120 cases,they were compared in three groups on drainage effect of drainage device,complication occurrence,activity of patients treatment and doctors-nurses-patients satisfaction.Results：Drainage volume of postperative the first day,second days,third days were respectively(170±24) mL,(115±15) mL,100±10 mL in group C which were higher than that in the other two groups.While they were lower than the other two groups aspects of in drainage tube indwelling time,hypodermic hydrops，skin flap necrosis,incidence of wound dehiscence and wound pain degree.It was better than the other two groups in aspects of activity of treatment and satisfaction,and there were statistically significant differences(P<0.01 orP<0.05).Conclusion:-80 kPa pressure was the effective threshold for postoperative incision drainage of breast cancer patients，which could effectively reduce postoperative incision related complications of breast cancer patients，improve patients comfort and activity of treatment and significantly improve doctors-nurses-patients satisfaction.

breast cancer;surgery；skin flap drainage；negative pressure threshold；clinical study

卫生部国家重点专科科研基金项目,编号:财社[2010]305号。作者简介韩玲,副主任护师,本科,210036,江苏省人民医院妇幼分院;王蓓(通讯作者)、王开慧、潘俊单位:210036,江苏省人民医院妇幼分院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.22.010

1009-6493(2016)08A-2725-04

2016-01-09;

2016-07-20)