同时性下咽-食管多原发癌的发病特点、诊治方案及预后研究

高利民



·临床研究·

同时性下咽-食管多原发癌的发病特点、诊治方案及预后研究

高利民

710043陕西省第四人民医院消化内科

随着人口老龄化的到来，同时性下咽-食管多原发癌(MPC)日益增多，且其预后往往不佳[1-2]。目前国内外关于下咽癌MPC的研究报道较少，本文回顾性分析本院近年来收治的155 例下咽癌患者的临床资料，对同时性下咽-食管MPC的发病率、发病机制、治疗方案及预后进行探讨。

1资料与方法

1.1一般资料

选取陕西省第四人民医院消化内科自2010年8月至2014年8月期间收治的155例下咽癌患者，其中男性139例，女性16例，男女比例约8.7∶1，年龄42～76岁，平均年龄58.2岁。下咽癌患者行术前常规检查，包括鼻、咽喉的专科内镜，X线胸部摄片，食管钡餐，纤维食管胃镜同时Lugol 液染色等，对可疑病变需进一步行活检或穿刺细胞学检查以明确诊断。155例下咽癌患者中有15 例并发同时性食管癌，其中14例二重癌，1例三重癌(下咽癌、食管癌和扁桃体癌)。15例下咽-食管MPC患者均为男性，发病年龄48～72岁，平均年龄54.5岁。同时发生13例，同步发生2例。15 例患者中4例有肿瘤家族史(膀胱癌、乳腺癌、胃癌和食管癌)，14例有20～40年的烟酒嗜好，日均饮用白酒100～200 mL，吸烟>20支。临床症状包括咽部异物感、咽痛、声嘶、痰中带血、颈部包块、呼吸不畅、吞咽困难等。其中6例(40%)仅出现咽部症状，如咽异物感、咽痛不适、痰中带血。

1.2治疗方法

15例患者均先接受手术治疗，术后行单纯放射治疗7例，化学治疗3例，放射治疗+化学治疗或同步放射、化学治疗5例。放射及化学治疗于术后转肿瘤科病房进行，化学治疗基本方案为顺铂(DDP)+5-氟尿嘧啶(5-Fu)，具体为：DDP 20 mg/m2，分5 d静脉滴注，第1～5天；5-Fu每日500 mg/m2，连续120 h静脉滴注，21 d为1个周期，3～4 个周期为1个疗程。1例三重癌患者的扁桃体癌手术为下颌骨劈开口咽肿瘤切除颏下皮瓣修复术。

2结果

2.1术后并发症

围手术期死亡1例，该例行全喉、全下咽开胸全食管切除+结肠代食管手术，术后并发吻合口瘘，结肠坏死，术后25 d死于感染性休克、多器官功能衰竭。手术后咽瘘2例因颈部、胃咽吻合口瘘引起，行引流换药约4周后愈合。消化道应激性溃疡出血1例，行护胃止血等保守治疗治愈。气胸1例，因拔脱食管过程中损伤胸膜所致，术后患者出现呼吸困难、胸闷等不适，经胸腔闭式引流后改善。14例均恢复了良好的呼吸及吞咽功能，治愈出院。

2.2术后病理类型、分期

15例下咽癌均为梨状窝癌，病理类型为鳞状细胞癌，其中下咽癌高分化3例、中分化7例、低分化5例。食管癌发生部位均位于胸段，食管癌上段2 例、中段9例、下段4例，6例高分化鳞状细胞癌，8例中低分化鳞癌，另1例食管癌为髓质型基底细胞样鳞癌，属于食管癌组织学的一种少见的特殊类型[3-4]。1例扁桃体癌为中分化鳞状细胞癌。肿瘤分期见表1。

表1　病理分期

2.3随访结果

随访时间为自患者下咽癌确诊时至 2015年10月，部分患者随访至死亡或末次来院日期。随访时间0.5～5.5年，平均随访2.2年。截止至2015年10月，生存时间1～65个月，中位生存期24个月，术后满1年生存13例(86.7%)。本组11例仍在随访中，4例已死亡，除1例围手术期死亡外，3例死于远处转移。

3讨论

随着肿瘤治疗学的发展，头颈部肿瘤的局部控制率已得到显著提高，但是患者的5年生存率却仍然只有40%～50%，MPC是其中的原因之一，由于环境及个体因素，头颈肿瘤患者MPC的发生风险更高[5]。近年来关于MPC的临床和实验方面的研究日渐增多，随着对MPC 研究的不断深入，不仅有助于对恶性肿瘤的临床诊断及治疗，在肿瘤发生学的基础研究方面同样具有重要的意义。

本组患者平均年龄 54.5岁，均为男性，与文献报道相似[6]。国外学者报道头颈部肿瘤中先证下咽癌患MPC的风险较高，下咽癌患者患MPC的概率为10%～30%，5年发生异时性MPC的概率可达34.4%[7]。下咽癌常侵袭颈段食管，而下咽癌合并食管MPC的发生也并不少见。有研究对104例下咽癌患者进行至少3年时间的随访发现，并发食管MPC的比例最高，达18.8%，远远超过发生在头颈部其他部位的肿瘤(3.8%)，同时性下咽-食管MPC 的发病率为6.7%[8]。在本研究中，同时性下咽-食管MPC的发病率为9.7%。

本组15例MPC 患者中4例患者的一级亲属患有恶性肿瘤，其中2例即为上消化道肿瘤，提示遗传因素参与了MPC的发病过程。有研究发现，细胞周期蛋白D1(cyclin D1)和p53同时过度表达与下咽-食管MPC的发生有关[9]。由遗传基因决定的DNA修复能力是肿瘤发生中宿主方面的重要因素，而cyclin D1和p53在DNA修复、细胞周期中起调控作用，两种蛋白的过度表达会导致不良预后，并与MPC的发生有关[10]。以上研究结果均提示，检测相关蛋白的表达可明确哪些是发生MPC的危险人群，可以此作为预测MPC发生的手段之一。另有报道指出，先证癌行放射、化学治疗等可致二重癌的发生，其发生时间在先证癌治疗后数个月至9年不等。放射治疗作为下咽癌目前常用的治疗方式之一，也是下咽癌及MPC发生的可能原因之一。本组有1例三重癌患者，下咽癌术后放射治疗60 Gy，4个月后发生食管癌及扁桃体癌，可见放射治疗诱发MPC的可能性较大。

食管超声内镜可准确定位肿瘤灶浸润的深度，对于早期食管癌的定位准确，目前被普遍认为是T 分期的最佳方法。CT或磁共振成像(MRI)在下咽癌、食管癌的TN分期中亦具有优势，如果下咽肿块病变广泛，术前食管镜检查因局部梗阻不能通过，则应行胸部CT或MRI检查，其诊断价值较高，可依据检查结果确定治疗方案。本组病例中有40%的患者主诉仅以咽部症状就诊，且15例MPC中下咽癌临床分期以中晚期病变为主，充分说明下咽癌起病隐匿，早期不易被发现的特点。本组食管癌分期多为早中期，食管癌能得到早期诊断与对下咽癌患者术前所行的常规检查密不可分。

有文献报道，MPC易发生于“首癌”后1～5年，约50%的上呼吸-消化道MPC发生在先证癌确诊后2年内[11]。这一时期与肿瘤复发及转移的好发阶段相似，与转移癌采用姑息的治疗方案不同，MPC应分别采用根治性治疗。具体治疗方案应依据肿瘤的部位、类型、分期以及患者自身情况等确定。下咽-食管MPC的治疗应以手术为主。同时性MPC的术式选择，术前需对颈部及胸部病变综合考虑，手术应多科协作，一期完成。下咽癌应在根治前提下保留喉功能，因颈部淋巴结转移率高，应常规行颈清扫，对侵袭的甲状腺、食管等应予以切除。早期食管癌病变如Lugol液染色发现的T1期病灶，局限于黏膜及黏膜下层，可行内镜下食管黏膜切除或剥离手术，创伤小，病变切除同样彻底，疗效满意。

食管拔脱不开胸、不切开膈肌，具有创伤小、手术时间较短、对呼吸循环影响小等优点，但此手术中食管拔脱后的止血相当关键。术中应用纱布卷压迫食管床止血应做到粗细适中，既要能进入纵隔不造成周围组织损伤，又要达到压迫止血目的，此外及时将已游离的胃上提于食管床可起到充填压迫止血的作用。术后常见并发症为颈部吻合口瘘、胸腔积液、气胸等，胃上提后可出现胸胃综合征。目前，纵隔镜技术可在直视下操作，其临床应用可减少食管拔脱过程中发生的损伤[11]。

影响 MPC的预后因素较多，其中发生部位、病理类型及恶性程度相对重要，MPC位于头颈部以外部位，肿瘤分期较晚，恶性程度高者预后较差。同时性MPC的预后较差可能与同时对多处肿瘤施行治疗的难度增加有关。由于下咽癌及食管癌同属于上消化道恶性肿瘤，解剖部位决定了其功能的重要性，其预后多不良。本组4例死亡患者中有3例死于远处转移，提示了在MPC的治疗中控制远处转移的重要性。有报道食管基底细胞样鳞癌的侵袭性强、恶性程度高，是一种预后较差的肿瘤。本组1例食管基底细胞样鳞癌患者术后随访3.5年，未见肿瘤复发及转移，其预后相对较好的原因可能与早期发现并及时行综合治疗有关。本组下咽-食管MPC的随访时间尚短，远期预后情况有待长期随访结果。

综上所述，头颈部鳞癌患者有较高发生上呼吸-消化道肿瘤的倾向，下咽癌作为头颈部肿瘤中高MPC发生率的先证癌，应常规行咽喉、食道内镜及影像等检查以避免漏诊。下咽癌患者需制定细致的随访复查计划，应重视食管内镜Lugol液染色在食管癌早期诊断中的作用。同时性下咽-食管MPC应采用手术为主的综合治疗，根据临床分期情况，选择较好的手术及修复重建方式，以提高生存率及生活质量。食管拔脱及胃代食管重建术在该类手术中较常用。将来关于MPC循证医学指南的制定将有利于患者得到更好的治疗，下咽-食管MPC的预后研究需建立在大样本、长期随访的基础之上。

参考文献

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(本文编辑：周骏)

DOI:10.3969/j.issn.1673-534X.2016.03.016

(收稿日期：2015-11-25)