早期肠内营养集束治疗对重型颅脑损伤后营养状况及体液免疫的影响

戴红芳　唐钟祥　彭志允　李烽辉　伦桂莲

广东省中西医结合医院(佛山 528200)



早期肠内营养集束治疗对重型颅脑损伤后营养状况及体液免疫的影响

戴红芳唐钟祥彭志允李烽辉伦桂莲

广东省中西医结合医院(佛山 528200)

【摘要】目的探讨早期肠内营养集束治疗对重型颅脑损伤患者营养状态及体液免疫功能的影响。方法42例重型颅脑损伤患者按病人住院号分为两组，单号延迟普通营养治疗组(PT组，21例)，双号早期营养集束治疗组(JS组，21例)。于营养治疗开始的第1、7、14天观察营养相关指标、免疫功能指标和ICU住院时间，采用t检验进行统计分析。结果 ①JS组患者血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白与PT组比较均明显升高，有统计学意义(P<0.05)，且各营养指标较治疗前亦明显升高(P<0.05)。②JS组患者IgG、IgM、IgA、外周淋巴细胞计数(TLC)与PT组比较均明显升高，有统计学意义(P<0.05)，并且较治疗前均有明显改善(P<0.05)。③JS组患者在ICU的住院时间比PT组减少约1天，但两组比较无统计学意义(P>0.05)。结论重型颅脑损伤可出现营养不良和免疫功能下降，规范的早期肠内营养集束治疗可改善病人营养状况，提高体液免疫功能。

【关键词】集束治疗早期肠内营养重症颅脑损伤体液免疫营养状况

重型颅脑损伤时机体处于高分解、高动力状态(患者代谢率数倍于正常状态)，易导致机体糖脂代谢紊乱、体质量下降、免疫力降低等，亦使并发感染的几率更加增高，不利于患者预后及神经系统组织和功能修复，因此及时给予合理、有效的营养支持治疗对重型颅脑损伤患者的救治和康复有非常重要的意义[1-3]。笔者提出重型颅脑损伤的早期肠内营养集束治疗，从而规范临床肠内营养治疗，提高疗效，最后达到提高患者免疫功能、改善病情预后的目的。

1资料与方法

1.1临床资料

1.1.1一般资料选择我院ICU病区2013年10月—2015年7月收治的重型颅脑损伤病人44例(中途脱落2例)，男29例，女13例，年龄18～60岁。按病人住院号分为两组：尾数单号的为延迟普通营养治疗组(PT组，21例)，其中男14例，女7例，平均年龄(49.86±8.16)岁；尾数双号为早期营养集束治疗组(JS组，21例)，其中男15例，女6例，平均年龄(50.48±8.53)岁。两组在性别、年龄上具有可比性(P>0.05)。

1.1.2诊断标准参考《王忠诚神经外科学》[4]“重型颅脑损伤”诊断标准：①有明确的头部外伤史；②头颅CT扫描有脑损伤表现；③伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化，再次昏迷6小时以上；④GCS评分在6～8分之间；⑤同时符合以上条件。

1.1.3病例纳入及排除标准①符合1.1.2诊断标准；②年龄18～60岁，排除妊娠、1周前有细菌感染、既往慢性疾病、使用免疫抑制剂以及胃肠道手术史等；③无糖尿病及其他影响营养和代谢的内分泌疾患；④无其他重要脏器严重合并伤者，无长骨骨折、髋关节骨折等；⑤生存期≥15天；⑥无严重胃肠功能受损者。 以上有一项不符合即排除。

1.1.4转出ICU的标准两组患者自主呼吸功能恢复，无需呼吸机辅助通气治疗；血氧饱和度、心率、血压平稳可维持正常值范围；其他重要脏器功能在代偿范围内；无明显功能衰竭者可转出ICU。

1.2营养治疗方法两组患者入ICU后均予重型颅脑损伤常规治疗以及积极的生命支持，如液体复苏、气管插管、机械辅助通气、止血、清创、脑室减压等。在此基础上，分别给予不同的肠内营养治疗。

1.2.1两组患者入住ICU后6 h内放置鼻胃管。患者肠内营养治疗持续时间至少为10天。中途放弃治疗的患者自动退出试验。

1.2.2早期营养集束治疗组 按照构建的肠内营养集束治疗实施环节、项目开展，所有研究病例均采用鼻—胃管的肠内营养方式。见表1。

1.2.3延迟普通营养治疗方法PT组患者进入ICU的72 h后开始肠内营养，采用鼻—胃管方式。开始第1天喂养粥水，每次鼻饲推注50～100 mL，每天3次。第2天开始喂养整蛋白型营养素-能全素500 mL/d(0.8～1.0 Kcal/mL)，采用重力滴注方法，第6天开始喂养能全素1000 mL/d(1.0 Kcal/mL)。其余医疗措施按常规进行；护理方法按ICU常规护理措施进行。

表1　重型颅脑损伤患者早期肠内营养集束治疗实施项目表

1.3观察指标营养治疗开始的第1、7、14天观察以下指标：①营养相关指标：血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PAlb)、血红蛋白(HGB)。②免疫功能指标：IgA、IgG、IgM、外周淋巴细胞计数(TLC)。③ICU住院时间。

1.4统计学方法所有数据均经SPSS 20.0统计软件处理，采用方差分析的相关方法进行统计学分析，组内行自身前后比较，组间(两组)比较应用t检验。

2结果

2.1营养状况比较在营养治疗的第7、14天，JS组患者血清白蛋白、前白蛋白与PT组比较均明显升高，有统计学意义(P<0.05)；血红蛋白在营养治疗14天后，亦比PT组明显提升(P<0.05)。再行同组内治疗前后统计分析发现，JS组患者的血清白蛋白、前白蛋白和血红蛋白较治疗前均有明显升高，有统计学意义(P<0.05)。详见图1和表2。

2.2免疫指标比较在营养治疗的第14天，JS组患者IgG、IgM、IgA、TLC与PT组比较均明显升高，有统计学意义(P<0.05)；且在第7天开始，JS组患者的IgM、TLC水平就明显高于PT组(P<0.05)。 同组内治疗前后对比，JS组患者的IgG、IgM、IgA、TLC均较治疗前明显升高，有统计学意义(P<0.05)。见图2和表3。

图1　两组营养相关指标比较

表2　两组营养相关指标、ICU住院时间比较(n=21)

注：与PT组同观察时间比较，*P<0.05. 同组内与治疗前比较，△P<0.05

图2　两组免疫功能指标比较

2.3ICU住院时间比较JS组患者在ICU的住院时间比PT组患者减少约1天，但两组住院时间比较无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3讨论

集束治疗(Bundle)是指按照循证医学的依据和临床实践的结果所建立起来的有助于大家共同遵守完成的医疗行为规范。它是临床医师联合应用各项治疗措施，规范治疗行为，提高可行性和依从性，改善患者预后的治疗模式[5]。本次研究的使用的重型颅脑损伤早期肠内营养集束治疗实施项目表(见表1)是在项目研究前期经过德尔菲(Delphi)法专家咨询调查、综合指数法和界值法等筛选方法构建的，并在临床实践过程中予以了优化而最终形成的。

很多研究指出，应在颅脑损伤的伤后24～48 h内放置合适的营养管，并开始肠内营养治疗，这样可以延缓蛋白和脂肪的消耗，降低内源性炎症反应，提高免疫应答，降低感染率，限制细菌易位，从而改善预后[6-7]。本次研究结果显示，早期营养集束治疗组(JS组)在营养治疗后的白蛋白、前白蛋白、血红蛋白均较治疗前明显提升(P<0.05)，与延迟普通营养治疗组(PT组)比较亦明显升高(P<0.05)。说明在伤后早期积极、有效地开展肠内营养支持，可以有效改善患者的蛋白代谢，从而改善患者的营养状况，这与许多类似研究得出的结论一致[8]。

表3　两组免疫功能指标比较(n=21)

注：与PT组同观察时间比较，*P<0.05； 同组内与治疗前比较，△P<0.05

重型颅脑损伤时机体处于高分解、高动力状态，加之手术等应激因素，可造成机体免疫功能下降。如及时给予合适的肠内营养支持，可以有效改善这种免疫状态，其机制可能与肠道黏膜屏障功能有关。本次研究中，在营养治疗14天后，JS组患者的IgG、IgM、IgA和TLC水平均较治疗前明显升高(P<0.05)，与PT组比较也有显著上升(P<0.05)。由此可见，早期肠内营养集束治疗可以促进颅脑损伤后体液免疫功能的恢复，纠正紊乱的免疫反应，增强机体抗感染能力。由于早期肠内营养可以改善机体免疫功能、降低感染率和并发症发生率等，故有很多研究显示接受早期肠内营养治疗的患者ICU入住时间可缩短，平均费用亦可减少[9-10]。但本次研究结果中，早期肠内营养集束治疗仅缩短1天的ICU入住时间，并没有统计学意义。这可能与课题设计之初没有考虑患者经济因素等有关，因此也希望在以后的研究中予以完善。

参考文献：

[1] 包龙,徐峰,凌伟华,等.创伤性颅脑损伤患者: 急性胃肠损伤与营养支持——基于欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤定义及处理指南的思考[J]. 中国急救医学,2013,33(9):793-796.

[2] 王家泽.肠内、肠外序贯营养支持对重症颅脑损伤患者肠黏膜屏障的影响[J]. 中国当代医药,2015, 22(9):35-37.

[3] 鞠海涛,李馨,窦长武.重型颅脑损伤病人早期肠内营养支持的研究进展[J]. 中国微侵袭神经外科杂志,2012,17(10):475- 477.

[4] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,2005:380-381.

[5] 周森.提高集束治疗依从性对ICU患者感染性休克预后的影响[J]. 中华医院感染学杂志, 2012,22 (15):3242-3244.

[6] SZOEN S, TOPUZ O, UZUN AS,et al. Prevention of bacterial translocation using glutamine and melatonin in small bowel ischemia and reperfusion in rats[J]. Ann Italchir,2012,83(2):143-148.

[7] 巩萍,赵长峰.颅脑损伤病人肠内营养支持效果观察[J]. 中国初级卫生保健,2012,26(7): 134-135.

[8] 江平,钟元冠,陈伟锋. 重型颅脑损伤后蛋白代谢和免疫功能的变化及早期肠内营养的应用[J]. 中国保健营养临床医学学刊, 2010, 19(l4):67- 69.

[9] 王正凯,马龙,王毅,等.集束化治疗对颅脑疾病合并呼吸机相关性肺炎患者预后的影响[J]. 中国感染控制杂志,2012, 11(5):352-354.

[10] 张群峰,吴昆鹏,肖宏,等.肠内营养在预防颅脑创伤患者并发多器官功能衰竭中的作用[J]. 中国现代药物应用,2012,6(12):11-12.

基金项目：佛山市医学类科技攻关项目(2014AB000822)

通信作者：戴红芳，E-mail: susandai1983@aliyun.com

DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.02.020

(收稿日期：2016- 01- 07)

Effect of early enteral-nutrition bundle treatment on the nutritional status and humoral immunity in patients with severe traumatic brain injury

DaiHongfang，TangZhongxiang，PengZhiyun，etal.

GuangdongTCM-integratedhospital，Foshan528200，China

【Abstract】ObjectiveTo study the changes in the nutritional status and humoral immunity after early enteral-nutrition bundle treatment in patients with severe traumatic brain injury.Methods42 patients with severe traumatic brain injury were randomly divided into two groups，i.e. delayed common nutrition group (PT- group,21 cases)，and early bundle nutrition group(JS-group,21 cases). All cases were tested at day1, day 7,day 14 of nutrition treatment, for detecting the nutrition related index, humoral immune index and ICU monitoring time, T-test was used for data statistical analysis.Results ①Compared with PT-group, the serum albumin，prealbumin and hemoglobin in JS-group were significantly higher(P<0.05), also had significant increase compared with before treatment in JS-group (P<0.05). ②The serum levels of IgG, IgM, IgA and total lymphocyte count(TLC) were significantly higher in JS-group than those in PT-group(P<0.05), and significantly improved compared with before treatment in JS-group(P<0.05). ③The ICU monitoring time of patients in JS-group was one-day less than that in PT-group, but there was no statistical significant difference between them(P>0.05).ConclusionThere had malnutrition and immune function decline in the patients with severe traumatic brain injury, in whom early enteral-nutrition bundle treatment can improve nutritional status and enhance the humoral immune function．

【Key words】Bundle treatment；Early enteral nutrition； Severe traumatic brain injury； Humoral immunity；Nutritional status