喉返神经定位及毗邻的应用解剖研究

石成明　陈兴林　王冠博　李　智

四川省资阳市中医医院耳鼻咽喉—头颈外科 (资阳 641300)



喉返神经定位及毗邻的应用解剖研究

石成明陈兴林王冠博李智

四川省资阳市中医医院耳鼻咽喉—头颈外科 (资阳 641300)

【摘要】目的为避免和减少颈部手术对喉返神经损伤，本文利用尸体解剖探讨喉返神经走向与分布以及与周围组织的相关性。方法将20具用甲醛固定的成年尸体标本喉返神经(40侧)及其分支解剖；肉眼观察其与甲状腺、甲状腺下动脉和Berry's韧带相关性；测量喉返神经入喉点与甲状软骨下角的距离，以及甲状软骨下角至锁骨中点与胸骨柄上端的距离。结果喉返神经与甲状腺下动脉交叉比例为96%，交叉点在甲状腺下极平面之上占88%，喉返神经位于甲状腺下动脉及其分支的前方与后方分别为22%与50%，经过Berry’s韧带后方占95%，喉返神经入喉点至甲状软骨下角的距离(8.2±2.5)mm。结论喉返神经与甲状腺下动脉和甲状腺韧带关系复杂，甲状软骨下角可作为喉返神经定位标志。

【关键词】喉返神经应用解剖甲状腺

甲状腺为人体最大的内分泌腺，与食道、喉返神经、喉上神经、甲状旁腺和颈部血管等重要结构均密切相关。了解这些周边结构的精确解剖关系对于甲状腺手术极为重要。在一些前瞻性或回顾性的临床研究调查中，甲状腺术后时有发生喉上神经和喉返神经麻痹，有的为暂时性，而有的则为永久性。在这些重要结构中，喉返神经与甲状腺关系最为密切，因其与甲状腺关系密切，且受损术后会立即出声嘶(暂时性和永久性)、吞咽困难、呼吸困难、甚至窒息死亡等明显且严重的后遗症，因此喉返神经的损伤受到更大的关注。国外文献显示，术后喉返神经暂时性损伤率为3.0%～8.0%，而永久性损伤率为0.3%～3.0%[1]。Jeannon等报道喉返神经的损伤率更高[2]。而在国内，对于损伤喉返神经的损伤率报道不一，一般为0.3%～17%左右[3]。 而在国内报道资料中，甲状腺肿瘤对喉返神经的损伤率报道不一，导致喉返神经麻痹的原因很多，大致有以下几个方面[4-5]：甲状腺手术医生的文化水平和手术技能；在甲状腺切除手术中是否解离喉返神经；甲状腺肿瘤的性质以及术中是否监测喉返神经；对于喉返神经的解剖学特征没有深刻的了解，抑或认识不到喉返神经的变异较多等是造成喉返神经损伤的重要原因。因此，通过解剖尸体，了解喉返神经的分布形态，探讨其与甲状腺、甲状腺下动脉及甲状腺下角的关系，以便更好地指导临床，为甲状腺手术提供详实的解剖资料。

1材料与方法

1.1材料随机选取中山医科大学解剖实验室20具(40侧)经10%甲醛防腐固定的成年尸体标本，不分性别，无籍贯和年龄记录。拉钩、普通大圆刀、弯蚊式钳、直蚊式钳、长弯血管钳、中弯血管钳、剥离子钳、有牙血管钳，爱立斯钳等模拟相关手术，采用游离标卡尺(精确度0.02 mm)进行测量，测量结果用SPSS 17.0进行统计学分析。

1.2方法平放尸体，用普通大圆刀切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，用组织钳牵拉开颈阔肌，游离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。用止血钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜，探测甲状腺。暴露气管食管沟和甲状腺下动脉，直视下在气管食管沟内，解剖喉返神经，若有困难，可以甲状腺下动脉为标志，在其上下解剖纵行行走的喉返神经，也可以甲状软骨下角为标志，解剖出喉返神经及其分支，肉眼观测喉返神经及其分支与甲状腺下动脉、甲状软骨下角及周围结构的关系。采用游离标卡尺测量喉返神经入喉点与甲状软骨下角的距离，以及甲状软骨下角至锁骨中点与胸骨柄上端的距离。

2结果

2.1喉返神经、甲状腺下动脉的交叉点与甲状腺下极的关系40条中有38条喉返神经中喉返神经与甲状腺下动脉相交，其所占比例为 95%。其交叉点和甲状腺下极有三种关系：分布在甲状腺下极平面之上(87%)，距下极的距离(15.2±4.6) mm；位于下极平面(3%)；位于下极平面以下(5%)，与之距离8～12 mm。

2.2喉返神经与甲状腺下动脉及Berry's韧带的解剖关系本次解剖标本中，喉返神经与甲状腺下动脉的关系类型归纳为以下5种：①喉返神经位于甲状腺下动脉及其分支的前方22%(左2，右10)；②喉返神经在甲状腺下动脉及其分支的后方50%(左15，右5)；③喉返神经与甲状腺下动脉不交叉4%(左右各1)；④喉返神经穿行于甲状腺下动脉两分支之间14%(左3，右4)；⑤喉返神经夹持动脉0%。见图1～4。

图1　(Ⅰ型)

图2　(Ⅱ型)

图3　(Ⅲ型)

图4　(Ⅳ型)

喉返神经与Berry's韧带的关系有两种：神经经过韧带后方的占 95%(38例); 神经穿过韧带的占5%( 2例)。

2.3喉返神经入喉点到甲状软骨下角的距离在40侧标本中，38侧喉返神经入喉前分为前支和后支。前、后支发出部位距甲状软骨下角平面为(16.9±7.6)mm。喉外支则多在甲状软骨下角平面以10.4～40.0 mm范围内发出。喉返神经入喉点至甲状软骨下角的距离(8.2±2.5)mm。前支与后支可在其前下、后下入喉，前支多在前下，后支多在前下。(见图5、6)

图5

图6

2.4甲状软骨下角至锁骨中点和胸骨柄至锁骨中点的距离甲状软骨下角和胸骨柄至锁骨中点的距离分别：(80.0±5.4)mm和(68.0 ±4.0)mm。

3讨论

在甲状腺手术中，喉返神经的损伤作为严重的并发症之一，日益引起人们的重视。喉返神经与甲状腺、肿物及其血管间的解剖结构关系在甲状腺手术中最应该受到重视和关注。临床保护喉返神经的措施有：①远离甲状腺结扎甲状腺下动脉。②先解剖喉返神经，使其暴露，再将甲状腺下动脉结扎，在直视下继续操作。③采用囊内技术进行手术。④术中对喉返神经监测。尽管采取这些措施，喉返神经的损伤仍时有发生。分析其原因，手术操作技术不够精细只是其一，解剖喉返神经的知识欠缺是主要原因。

众多的文献报道认为喉返神经通过甲状腺下动脉分支处是甲状腺手术中最易损伤喉返神经的部位。因在甲状腺侧叶下端后方，喉返神经与甲状腺下动脉的交叉关系复杂，甲状腺侧叶下端被有的学者称为“危险区”。左右两侧喉返神经与甲状腺下动脉有不同的关系。本组解剖试验中，喉返神经跨过动脉前方者22 %(左侧3，右侧10)；动脉后方交叉上行者50 %(左侧14，右侧6)；甲状腺下动脉分支间穿过者14 %(左侧4，右侧3)；不与动脉交叉而与之平行者4%。与国内外文献报道一致[6-8]。根据文献，将喉返神经与甲状腺下动脉的关系分为“安全型”和“危险型”两类，分型为五种[9]。本文中“安全型”为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，注意手术中保护，神经一般不会被损伤；“危险型”为Ⅳ、Ⅴ型，神经受损的原因为向前牵拉腺体侧叶时，神经随之向前移位。现有文献报道，甲状腺下动脉与喉返神经的关系并不恒定，且复杂多变[10-11]。大多数甲状腺下动脉位于喉返神经的后方，少数位于其前方，极少数与其平行。因喉返神经与甲状腺下动脉关系复杂，结扎动脉时难以将动脉和神经彻底分开，易造成神经损伤，因此尽量避免结扎甲状腺下动脉各分支，应采用总干结扎法或囊内结扎各终末分支法。

除了甲状腺下动脉，甲状腺韧带也与喉返神经有着极为密切的关系，Sasou等对486例和24具尸体的解剖研究发现左侧喉返神经均位于Berry’s韧带背侧，主张沿着甲状腺和贴着被膜分离周围组织，以避免喉返神经损伤[12]。国内研究认为，贴该韧带后面上升的喉返神经占91.5%～95%，穿过此韧带的神经占5%～8.7%。本组实验结果与许多文献报道大致相同，因此，防止神经损伤的有效措施是在手术中避免游离腺体侧叶过深和保留甲状腺Berry’s韧带。

一些学者认为，由于甲状软骨下角与喉返神经的解剖关系恒定，因此其定位标志在术中寻找喉返神经比甲状腺下动脉更可靠、有效。有文献报道，喉返神经入喉处距下角尖10 mm左右[13]，可以此来寻找神经。内镜下在解剖分离腺体侧叶和上极之前，可借助锁骨中点和胸骨柄至甲状软骨下角的距离以及下角与神经入喉点的关系来初步判定，对防止神经损伤有意义。

参考文献：

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DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.02.024

(收稿日期：2016- 01- 04)

Applied anatomy of recurrent laryngeal nerve

ShiChengming,ChenXinglin,WanGuagbo,etal.

DeparmentofOtolaryngology,ChineseMedicineHospitalofZiyang,Ziyang641300,China

【Abstract】ObjectiveIn an attempt to reduce the risk of intraoperative recurrent laryngeal nerve (RLN) damage, human autopsy was conducted to determine the distribution of RLN and its relationship with surroundings.MethodsWith the naked eye observation, 20 formalin-fixed adult cadavers were examined. The relationships between RLN and inferior thyroid artery and inferior horn of thyroid cartilage were defined. Both the distance between entering point and inferior horn of thyroid cartilage and the distance between inferior horn of thyroid cartilage and middle point of clavicle bone or upper margin of stern were measured.ResultsThe proportion of cases for recurrent laryngeal nerves intercrossed with inferior thyroid artery and for the crossing above the plane of inferior pole was respectively 88% and 96%. The recurrent laryngeal never in front and rear of the inferi of thyroid artery and its branches were 22% and 50%,respectivdly. Most cases of RLN were behind Berry s suspensory ligament (95%). The distance between entering point of recurrent laryngeal nerve and inferior horn of thyroid cartilage was 8.2±2.5mm.ConclusionThe results suggested that the correlation between RLN and its surrounding tissues is very complicated. The inferior horn of thyroid cartilage may be a useful marker for RLN.

【Key words】Recurrent laryngeal nerve; Applied anatomy; Thyroid gland