胰腺无功能神经内分泌肿瘤与实性假乳头状瘤的多层螺旋CT增强特征比较

陈 穹CHEN Qiong 王 钢WANG Gang 曹 军CAO Jun唐永华TANG Yonghua郑穗生ZHENG Suisheng

作者单位1.上海市徐汇区大华医院放射科 上海2002312.上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科上海 2000003.安徽医科大学第二附属医院放射科 安徽合肥 230000

胰腺无功能神经内分泌肿瘤与实性假乳头状瘤的多层螺旋CT增强特征比较

陈 穹1CHEN Qiong 王 钢1WANG Gang 曹 军1CAO Jun唐永华2TANG Yonghua郑穗生3ZHENG Suisheng

作者单位
1.上海市徐汇区大华医院放射科 上海200231
2.上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科上海 200000
3.安徽医科大学第二附属医院放射科 安徽合肥 230000

Department of Radiology， Dahua Hospital of Xuhui District， Shanghai 200231， China

Address Correspondence to: CHEN Qiong E-mail: cq1444@sina.com

徐汇区卫计委青年人才培养计划资助项目（徐卫局2012-49）。

R735.9；R730.42

2016-04-16

中国医学影像学杂志

2016年 第24卷 第6期：446-450

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24 （6）: 446-450

目的 比较胰腺无功能神经内分泌肿瘤（NFPNET）与实性假乳头状瘤（SPT）的多层螺旋CT双期增强特征。资料与方法 回顾性分析经病理证实的NFPNET 16例和SPT 16例，行CT平扫及双期增强扫描，比较两种肿瘤的动脉期和门静脉期强化幅度绝对值、双期增强CT值高于或低于胰腺实质的数量、强化峰值出现时相、强化方式、是否有周边侵犯或远处转移。结果 NFPNET组与SPT组动脉期强化绝对值分别为57.2±36.9与18.3±15.2，门静脉期分别为53.6±26.4与33.1±16.1，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。NFPNET组8例动脉期强化程度超过胰腺实质，SPT组0例；NFPNET组10例门静脉期强化程度超过胰腺实质，SPT组2例，两者差异有统计学意义（P＜0.05）；NFPNET组和SPT组在强化峰值出现时相、腊肠样强化、壁结节样强化及是否有周边侵犯和远处转移方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 NFPNET双期均为富血供增强，强化高于胰腺实质、强化峰值在动脉期、壁结节样强化较具特征性；而SPT强化程度低于胰腺实质、强化峰值在门静脉期、典型者可出现腊肠样强化，双期增强有助于两者的鉴别。

胰腺肿瘤；神经内分泌瘤；乳头状瘤；体层摄影术，螺旋计算机；图像增强；诊断，鉴别

【Abstract】Purpose To compare double phase enhanced multi-slice spiral CT （MSCT）features of non-functional pancreatic neuroendocrine tumor （NFPNET） with those of solid pseudopapillary tumors of pancreas （SPT）. Materials and Methods Sixteen cases of pathologically proven NFPNET and 16 cases of SPT were retrospectively analyzed. CT plain scan and double phase enhancement examination were granted. Compared the absolute value of relative enhancement between the two different tumors' arterial and portal phase， as well as degree of the two tumors' dual-phase enhanced CT value （higher or lower than that of the pancreatic parenchyma）； observed the enhancement peak phase， the enhancement mode and whether accompanied with peripheral viscera invasion and distant metastasis. Results The absolute value of arterial phase enhancement in NFPNET and SPT was 57.2±36.9 and 18.3±15.2， respectively， portal phase enhanced CT value was 53.6±26.4 and 33.1±16.1， respectively. There was a signifcant difference between the two groups in the absolute value of both arterial and portal phase （P＜0.05）. Eight cases of NFPNET and 0 case of SPT arterial enhancement degree was higher than that of the pancreatic parenchyma， 10 cases of NFPNET and 2 cases of SPT portal phase enhancement degree was higher than that of the pancreatic parenchyma. There was signifcant difference between the two groups in the dual-phase enhancement degree （P＜0.05）. There was significant difference between the two groups in the enhancement peak phase， sausage shaped and wall nodular enhancement， as well as whether accompanied with peripheral invasion and distant metastasis （P＜0.05）. Conclusion NFPNET shows rich blood supply enhancement in dual-phase， higher arterial phase enhancement degree than that of pancreatic parenchyma， enhancement peak in arterial phase and characterized by the wall nodular enhancement； and SPT shows lower portal phase enhancement degree than that of pancreatic parenchyma， enhancement peak in portal phase and characterized by typical sausage shaped reinforcement. Therefore， dual-phase enhanced MSCT can help to identify NFPNET and SPT.

【Key words】Pancreatic neoplasms； Neuroendocrine tumors； Papilloma； Tomography，spiral computed； Image enhancement； Diagnosis， differential

胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine tumor，PNET）与胰腺实性假乳头状瘤（solid psuedopapillary tumors of pancreas，SPT）均为少见的胰腺肿瘤，其中PNET占1%～5%［1］，胰腺无功能神经内分泌肿瘤（non-functional pancreatic neuroendocrine tumor，NFPNET）占PNET的60%～80%［2-3］。SPT占胰腺外分泌肿瘤的2%～3%。NFPNET与SPT的病理特点非常相似［4］，需结合免疫组化才能鉴别［5］，功能性神经内分泌肿瘤因为其分泌特异性的激素，临床诊断并不困难；而NFPNET在临床上与SPT有很多相似之处［6］，两者CT平扫表现无明显差异［7］，因为其无功能性，与SPT鉴别困难。术前明确诊断对NFPNET与SPT手术方式的选择及预后判断非常重要。本研究拟比较NFPNET 与SPT的增强特征，从肿瘤的强化形态及与胰腺实质强化程度方面寻找两者的增强特征差异，指导临床对两种肿瘤的鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2008年5月—2013年12月在上海市徐汇区大华医院及上海交通大学医学院附属瑞金医院经手术及病理确诊的32例胰腺肿瘤患者，均行胰腺CT双期增强扫描，并具有完整的影像资料，排除功能性神经内分泌肿瘤及伴有胰腺其他疾病者。SPT 16例，其中男3例，女13例；年龄14～67岁，平均（32±12）岁；NFPNET 16例，其中男11例，女5例；年龄26～71岁，平均（45±16）岁。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Sensation 64层螺旋CT进行扫描。检查前常规禁食8 h，扫描前15 min口服清水500 ml。常规行平扫及增强扫描：采用螺旋扫描，准直器宽度64×0.625 mm，螺距1.0，管电压120 kVp，管电流200～400 mAs。增强扫描采用非离子碘对比剂安射力（350 mgI/ml）80 ml，以3.0 ml/s经肘正中静脉注射，注射后35 s、60 s分别行动脉期和门静脉期扫描。

1.3 图像分析 由2名影像学主治医师以上职称的医师采用双盲法利用西门子工作站对胰腺肿瘤的增强特征进行比较，包括：①测量两种不同肿瘤的动脉期及门静脉期的强化值，并分别减去该肿瘤平扫CT值，比较两种肿瘤动脉期和门静脉期绝对强化值；②对病灶动脉期与门静脉期分别与胰腺实质强化程度比较后得出是高于或低于胰腺实质，并分别计算高出及低于胰腺实质的个数；③比较两种肿瘤的强化峰值出现时相、是否环形强化、是否腊肠样强化、是否具有周围侵犯及远处转移。其中增强CT值的测量选择病灶实性部分，避开钙化及血管区。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，SPT组与NFPNET组间动脉期及门静脉期强化绝对值比较采用秩和检验，两组增强峰值时相差异、动脉期及门静脉期两种肿瘤与胰腺实质强化程度比较差异、是否具有环形强化、是否腊肠样强化、是否具有周边侵犯和远处转移比较采用Fisher确切概率法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 强化绝对值比较 SPT组及NFPNET组患者动脉期及门静脉期强化绝对值比较，差异有统计学意义（Z=3.168、2.244，P＜0.05），见表1。

2.2 与胰腺实质强化程度比较 16例SPT动脉期强化程度均低于胰腺实质强化程度（图1），门静脉期有2例强化程度高于胰腺实质强化程度；16例NFPNET中，动脉期有8例强化程度超过胰腺实质强化程度（图2A），门静脉期有10例强化程度超过胰腺实质强化程度（图2B），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 SPT与NFPNET的动脉期与门静脉期增强扫描情况比较

2.3 强化特点比较 16例SPT强化峰值均出现在门静脉期；16例NFPNET中，9例强化峰值出现在动脉期，7例出现在门静脉期。16例SPT中，5例呈典型的腊肠样强化（图1），3例环形强化（图3），1例有壁结节样强化，1例有周边侵犯表现（图4）；16例NFPNET中，9例呈典型环形强化（图2、6），无腊肠样强化，8例有壁结节样强化（图5、6），7例有周边侵犯或远处转移（图6）。SPT组和NFPNET组在强化峰值出现时相、腊肠样强化、壁结节样强化及是否有周边侵犯和远处转移方面差异有统计学意义（P＜0.05），在是否出现环形强化方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

图1 女，25岁，胰腺尾部SPT。动脉期显示病变轻度强化，低于胰腺实质强化程度，边界清晰（A）；强化峰值在门静脉期，呈持续强化，增强扫描后呈腊肠样改变（箭，B）

图2 男，71岁，胰腺体部NFPNET。动脉期边缘典型环形强化（箭，A）；门静脉期强化减弱（箭），两期强化程度均超过胰腺实质（B）

图3 女，14岁，胰头部SPT。边缘环形强化（箭），中心可见出血影

图4 女，38岁，SPT。周边可见浸润改变（箭），边界模糊

图5 女，46岁，胰腺钩突部NFPNET。囊性病灶边缘环形强化伴明显壁结节样增强（箭）

图6 女，60岁，胰腺头部NFPNET。动脉期肿块外围环形强化灶，部分点状壁结节状强化（箭），边界欠清晰（A）；肝左叶外侧段（箭）及门静脉转移（箭头，B）

3 讨论

3.1 绝对强化程度NFPNET是一种相对富血供的肿瘤，Gallotti等［8］将一组PNET的肿瘤强化情况与胰腺实质进行对比，发现良性PNET与胰腺实质强化比率为1.25，具有侵袭性或恶性PNET与胰腺实质强化比率为1.38，PNET的强化程度均高于胰腺实质。本组病例中，无论是动脉期还是门静脉期，其增强绝对值均高于SPT，与Gallotti等［8］的结果基本一致。在胰腺实质增强程度方面，NFPNET组动脉期和门静脉期分别有8例和10例高于胰腺实质强化程度，显示出其明显血供丰富的特征，但部分期相强化弱于胰腺实质，可能与其无功能性、肿瘤较大、血供不能满足肿瘤生长需要有关。本组SPT仅2例在门静脉期强化程度高于胰腺实质，其余SPT在各个期相均低于胰腺强化值，与张莹莹等［9］的结果类似。本研究结果发现，NFPNET 与SPT的增强程度绝对值差异有统计学意义（P＜0.05），提示相对于神经内分泌肿瘤及胰腺实质，SPT表现出低血供和进行性强化的特征。

表2 SPT与NFPNET的典型CT增强特征比较（例）

3.2 动态强化峰值比较 Low等［1］认为，PNET表现为动脉期迅速强化，体积较小的PNET均匀强化是其特点，与本研究的绝对强化程度较高明显相关，表明其血供丰富，动脉期即可有明显造影剂增强。关于PNET的强化方式，Tatsumoto等［10］指出Ki-67阳性指数具有重要的指导意义，Ki-67阳性指数高与发生血管侵犯容易出现廓清较慢的现象，且与肿瘤的纤维化程度增加有关；而Ki-67阳性指数低，则更容易出现动脉期明显均匀强化、门静脉期和平衡期迅速廓清的现象。Khan等［11］及胡敏霞等［12］研究显示，SPT均表现为进行性强化，明显区别于PNET，本研究证实了Khan等［11］的观点，本组16例SPT均表现为门静脉期强化，其原因可能与其病理特征有关，SPT实性成分区域本身间质较少，血供较少，且假乳头状结构之间的空隙部分较大，其内充满大量的红细胞，一定程度上存在造影剂的血池驻留效应，类似于血管瘤的进行性强化。

3.3 典型增强特征比较

3.3.1 腊肠样强化 腊肠样强化是指肿瘤断面CT成像所显示的强化影像类似腊肠表现，呈现典型的CT图像特征，本组16例SPT中，5例出现典型腊肠征，其原因可能与病理特征有关，瘤体内松散排列的乳头状结构在增强扫描后血管间质供血呈轻度强化表现，与邻近空隙部分的大量红细胞形成一定程度的密度差，表现出类似腊肠横断面的特征；而NFPNET组无一例出现该征象，故该征象的出现对SPT的诊断具有较高的特异性。

3.3.2 壁结节样强化 壁结节样强化的出现在NFPNET中具有诊断意义［13］，本组16例SPT中，1例出现壁结节样强化；而16例NFPNET中，8例出现壁结节样强化，其原因可能为NFPNET通常发现时较大，中心部分出现囊变坏死，部分实性成分突出于囊性腔内，再加上肿瘤的富血供特征，在退化囊变的腔的衬托下表现为壁结节样明显强化。

3.3.3 环形强化 Gallotti等［8］认为，环形强化是PNET的典型特征。本研究结果发现环形强化在两组间无显著差异，与上述研究结果不一致，其原因可能为SPT外围通常是具有完整包膜的实性成分区，中间为乳头状结构，内部空隙有大量红细胞，其外围实性成分强化在包膜的围绕下可形成典型环状结构，尤其是中心坏死或血窦较大时；NFPNET出现环形强化的原理主要为大的实体肿瘤内部出现液化坏死后，外围实质部分的强化，且由于其高血供的特性，强化环通常较明显，但边缘欠规整，部分出现壁结节样增强效应。

3.3.4 周边侵犯和远处转移 NFPNET与SPT均可出现远处转移，但NFPNET表现出更多的周边及血管受侵犯的表现，NFPNET的典型征象是胰腺富血供的肿块和出现富血供的远处转移，Balachandran等［13］在一组88例NFPNET患者中发现血管癌栓29例（33%）。本组出现典型门静脉癌栓1例，但是由于肿瘤血管周围的微浸润，细小血管的癌栓并未纳入统计；SPT表现出无坏死的细胞间质增厚及乳头状囊样改变，通常无血管和神经侵犯［14］，极少病例可出现周围侵犯［15］，本组16例SPT中仅1例出现周边包膜毛糙表现，但仍未明确累及血管。尽管部分学者报道SPT也可以出现远处转移［16］，但本组病例未显示，可能与样本量较少有关，但两组肿瘤包膜的完整性及出现远处转移方面差异有统计学意义（P＜0.05），包膜不完整及明确的远处转移倾向于NFPNET的诊断。

总之，胰腺动态增强CT扫描对鉴别NFPNET与SPT具有重要意义，NFPNET双期均表现出富血供增强方式，强化高于胰腺实质，强化峰值在动脉期，壁结节样强化较具特征性；而SPT强化程度低于胰腺实质、强化峰值在门静脉期，典型者可出现腊肠样强化。本研究仅对NFPNET与SPT进行针对性比较，两者增强方式之间也存在部分交叉重叠，胰腺其他肿瘤也可表现出类似的增强方式，具体需结合临床其他检查做出诊断。

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（本文编辑 张春辉）

Comparison of Multi-slice Spiral CT Enhanced Features of Non-functional Pancreatic Neuroendocrine Tumors with Solid Pseudopapillary Tumors

陈 穹

2016-02-11

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.06.013