先天性巨结肠患儿术后并发小肠结肠炎的相关因素分析及预防措施

董彦清

(河北省儿童医院,河北 石家庄,050031)



先天性巨结肠患儿术后并发小肠结肠炎的相关因素分析及预防措施

董彦清

(河北省儿童医院,河北 石家庄,050031)

关键词:先天性巨结肠; 小肠结肠炎; 营养不良; 上呼吸道感染; 肠梗阻

先天性巨结肠症(HD)是较为常见的儿童消化道发育畸形，其发生率为1/5 000[1],通过手术治疗可以获得良好的效果。研究[2]报道,HD术后小肠结肠炎的发生率为20～58%,死亡率为1～30%。本研究对HD手术治疗的146 例患儿资料进行回顾性分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2011年1月—2015年12月收住入院行改良Swenson手术治疗HD的患儿146例，其中3例死亡,143例患儿获得正常随访。收集其HD术后小肠结肠炎的发生情况及可能的影响因素。术后51例发生小肠结肠炎患儿作为观察组,92例未发生小肠结肠炎患儿作为对照组。

1.2术后小肠结肠炎的诊断

根据已发表文献[3-4]对术后小肠结肠炎的诊断进行总结。轻度:体温小于38 ℃,腹泻低于10次/d,腹胀中等，无明显全身症状，肠镜示肠黏膜水肿、充血，有隐窝脓肿，炎性细胞浸润；中度:腹泻突然，体温38～40 ℃,腹胀中、重度，患儿有心率增快、脱水等临床表现，肠镜示结肠黏膜局灶性破坏和小型溃疡形成；重度:暴发性水泻，每日达数十次，高度腹胀，高热或体温不升，精神萎靡，严重脱水，濒临休克或休克，结肠镜示结肠黏膜有大面积溃疡，有的突破肌层和浆膜层，甚至肠穿孔。

1.3观察指标

将所有影响因素归纳为非手术因素和手术因素。其中非手术因素包括性别、诊断年龄、营养不良情况、上呼吸道或肺部感染、术前是否患小肠结肠炎；手术因素包括手术时的年龄、切除范围、术后并发吻合口疹或狭窄、肠梗阻等10个相关因素。

1.4统计学分析

本研究所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，单因素间分析采用卡方检验或t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2组患儿男女比例、诊断年龄无显著差异(P>0.05); 观察组营养不良发生率(33.33%)显著高于对照组(15.22%)(P<0.05); 观察组上呼吸道或肺部感染发生率(41.18%)显著高于对照组(9.78%)(P<0.05); 观察组术前患小肠结肠炎发生率(50.98%)显著高于对照组(19.57%)(P<0.05),见表1。2组患儿手术年龄、手术切除部位比较，差异无统计学意义(P>0.05); 观察组术后吻合口疹或狭窄发生发生率(41.18%)显著高于对照组(18.49%)(P<0.05); 观察组术后肠梗阻发生发生率(37.25%)显著高于对照组(19.57%)(P<0.05),见表2。

表1　2组患儿非手术因素比较

与对照组比较,*P<0.05。

表2　2组患儿手术因素比较

与对照组比较,*P<0.05。

3讨论

小肠结肠炎是HD常见且严重的合并症。早在1956年,Swenson和Fisher[5]通过临床及实验研究率先阐述了肠炎和巨结肠的关系，证实小肠结肠炎是引起巨结肠儿童致病和致死的主要原因之一。目前，学术界对于HD术后小肠结肠炎发病的病因和发病机制尚无明确的定论。有文献报道其发病机制包括近段肠管机械性扩张、黏膜屏障机制缺陷、黏蛋白改变、前列腺素E1活性增加、感染及白细胞功能缺陷等。研究[6-8]认为远端梗阻包括和由此产生的结肠极度扩张及肠壁循环障碍是HD术后小肠结肠炎发病的病因。本研究中HD患儿手术治疗后小肠结肠炎的发生率为35.66%(51/143),与国内外部分相关文献报道相一致。研究中通过对HD术后发生小肠结肠炎与否进行分组，并对比其可能影响小肠结肠炎发病的因素。对比发现患儿的性别、诊断年龄、手术年龄及手术切除的范围与HD术后小肠结肠炎发病并无直接关系。观察组患儿营养不良情况、上呼吸道或肺部感染、术前患小肠结肠炎、术后并发吻合口疹或狭窄、肠梗阻等情况与对照组比较，差异均有统计学意义，说明以上相关因素可能是影响HD术后小肠结肠炎发病的因素。

本研究发现，营养不良更容易导致小肠结肠炎的发生(P=0.002)。患儿营养不良可以导致肠道免疫机制下降或抑制，影响多聚IgA转运形成SIgA，而SIgA能阻止细菌黏附、侵入黏膜上皮防止肠道感染，胃肠道SIgA减少，可导致细菌和病毒侵入肠黏膜大量繁殖，破坏肠黏膜[9],从而引起肠炎。上呼吸道或肺部感染也可以导致呼吸道黏膜SIgA低下，引起肠道菌群失调而发生肠炎。因此,HD手术前后应该对患儿细心护理，加强营养支持及抗感染治疗，必要时可予静脉高营养、滴注丙种球蛋白、输注新鲜血等治疗，以预防或及时纠正患儿营养不良。

HD术后容易再次诱发小肠结肠炎[10],也有报道[11]称手术前后患小肠结肠炎并无直接相关性。本研究观察组术前小肠结肠炎发生率为50.98%(26/51),明显高于对照组的19.57%,说明HD术前发生小肠结肠炎对术后发生小肠结肠炎有一定的影响。究其原因为小肠结肠炎的发生使肠道黏膜发生慢性改变，影响内皮细胞的免疫功能，而HD患儿存在肠道不正常免疫细胞群及SIgA形成受损，使肠道防御系统受到破坏，二者相互影响，最终导致HD术后小肠结肠炎的发生率增加。对于HD手术前就发生小肠结肠炎的患儿，要间隔半年以上再行手术治疗。也有文献[12]报道称，预防性应用微生态制剂可以有效地降低术后小肠结肠炎的发生。

HD患儿术后并发吻合口疹或狭窄和肠梗阻可以影响患儿术后发生小肠结肠炎，这一观点已经得到国内外学者的认可[13-14]。HD术后吻合口疹或狭窄和肠梗阻可以使患儿肠道粪便淤积，肠道内的细菌及病毒大量繁殖，其产生的毒素侵犯肠黏膜[15],破坏本身免疫力低下的肠道，SIgA分泌进一步减少，形成恶性循环，故术后容易诱发小肠结肠炎的发生。因此，针对术后并发吻合口疹或狭窄和肠梗阻的患儿，应该正确有效灌肠，减少粪便蓄积，防止细菌滋生，同时提倡营养喂养，提高患儿免疫力机能，减少小肠结肠炎的发生。

综上所述,HD术后患儿营养不良情况、上呼吸道或肺部感染、术前患小肠结肠炎、术后并发吻合口疹或狭窄、肠梗阻是术后并发小肠结肠炎的主要危险因素，正确认识其危险因素的存在并积极干预，可以有效地减少HD术后小肠结肠炎的发生，提高临床疗效。

参考文献

[1]Alessio P P,Valerio G,Camilla G,et al.Hirschsprung′s disease:13 years′experience in 112 patients from a single institu-tion[J].Pediatr Surg Int,2008,24(2):175-182.

[2]Ruttenstock E,Puri P.Systematic review and meta-analysis of enterocolitis after one-stage transanal pull-through procedure for Hirschsprung′s disease[J].Pediatr Surg Int,2010,26(11):1101-1105.

[3]Morty T L,Seo T,Matlak M E,et al.Gastrointestinal function after surgical correction of Hirschsprung′s disease:long-term follow-up in 135 patients[J].J Pediatr Surg,1995,30(5):655-658.

[4]汤绍涛,周欣,阮庆兰.先天性巨结肠术后发生小肠结肠炎的高危因素[J].中华小儿外科杂志,2001,22(4):213-215.

[5]Daniel H T,Caniano D A.Hirschsprung′s disease.Identification of risk factors for enterocolitis[J].Annals of Surgery,1998,207(3):240-244.

[6]Elhalaby E A,Coran A G,Blane C E,et al.Enterocolitis associated with Hirschsprung′s disease:A clinical-radiological characterization based on 168 patients[J].J Pediatri Surg,1995,30:76-83.

[7]张现伟.265例先天性巨结肠术后发生小肠结肠炎的高危症兆分析[J].中国实用医药,2014(3):60-61.

[8]尹艳兵,王忠荣,何晓睿,等.微生态制剂防治先天性巨结肠术后小肠结肠炎的临床研究[J].安徽医学,2011,32(6):727-729.

[9]王瑰娜,赵蕴卿,毛志芹,等.sIgA在炎症性肠病小鼠肠黏膜中的表达及布拉酵母菌的干预作用[J].中国微生态学杂志,2015,27(10):1131-1135.

[10]余世耀,施诚仁,励楚刚,等.先天性巨结肠经肛门一期拖出术的评估[J].上海第二医科大学学报,2005,25(1):80-81,88.

[11]Sariolu A,Feridun C T,Büyükpamuku N,et al.Clinical risk factors of hirschsprung-associated enterocolitis Ⅱ:Postoperative enterocolitis[J].The Turkish journal of pediatrics,1997,39(1):91-98.

[12]尹艳兵,王忠荣,何晓睿,等.微生态制剂防治先天性巨结肠术后小肠结肠炎的临床研究[J].安徽医学,2011,32(6):727-729.

[13]莫丹,王红.先天性巨结肠相关性小肠结肠炎研究进展[J].实用儿科临床杂志,2008,23(7):542-544.

[14]李瑞琼,罗丽红,叶丽彦,等.先天性巨结肠术后肠炎增加灌肠次数和延长灌肠时间的疗效观察[J].实用医学杂志,2013,29(4):658-660.

[15]许光,李碧香,周崇高,等.先天性巨结肠术后并发小肠结肠炎的危险因素分析[J].医学临床研究,2012,29(12):2325-2327.

收稿日期:2016-03-26

中图分类号:R 574.62

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)15-176-03

DOI:10.7619/jcmp.201615066