气肿性肾盂肾炎合并2型糖尿病1例报告

杨露阳, 李原媛， 刘云峰

(山西医科大学第一医院内分泌科,太原　030001;* 通讯作者,E-mail:yuana_4685@sina.com)



气肿性肾盂肾炎合并2型糖尿病1例报告

杨露阳, 李原媛*， 刘云峰

(山西医科大学第一医院内分泌科,太原030001;*通讯作者,E-mail:yuana_4685@sina.com)

关键词：2型糖尿病;气肿性肾盂肾炎;引流术

气肿性肾盂肾炎(emphysematous pyelonephritis,EPN)是肾实质及周围组织以弥漫性坏死、肾实质产生气体为特征的急性坏死性感染性疾病[1,2]。该病起病快,发展迅速,病死率高,若得不到及时诊治,将会威胁生命。现报道1例我院收治的气肿性肾盂肾炎合并2型糖尿病的病例分析。

1临床资料

2型糖尿病合并重症感染多见于肺部感染、消化系统感染及泌尿系感染。患者无咳嗽、咳痰症状,听诊双肺未闻及明显干湿性啰音,床旁胸片未见肺部感染病灶,故不考虑呼吸系统感染。患者无恶心、呕吐、反酸、烧心、厌油腻、腹痛、腹泻等症状,查体全腹凹陷,无压痛及反跳痛,消化系统感染可能性小。尿常规提示存在泌尿系感染,尿培养可见肺炎克雷伯杆菌及热带念珠菌,故泌尿系感染不除外,行腹部超声检查时未探及右肾,左肾形态饱满,实质回声增强,肾内结构显示不清。进一步完善腹部CT(见图1)提示右肾区可见大量气体影及气液平,右侧肾脏破坏严重,左肾体积增大,其内可见气体影,左侧肾周筋膜增厚,考虑气肿性肾盂肾炎可能。

图1　2015年12月9日该患者腹部CT：右肾区可见大量气体影及气液平，右侧肾脏破坏严重，左肾体积增大，其内可见气体影，左侧肾周筋膜增厚

结合患者发病特点、实验室检查结果及影像学检查,诊断为:气肿性肾盂肾炎感染性休克;急性肾功能衰竭;急性凝血功能障碍;水、电解质及酸碱平衡紊乱 低蛋白血症。治疗方面给予美罗培南及氟康唑积极抗感染,使用去甲肾上腺素及多巴胺维持血压,输注浓缩红细胞、血小板及血浆纠正贫血及低血小板血症、凝血功能障碍,同时,积极控制血糖,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱及低蛋白血症,补充热量。经保守治疗2 d后,患者病情未得到有效控制,血白细胞上升至42.1×109/L,血小板下降至2×109/L,降钙素原持续高于200 μg/L,每日尿量小于200 ml。由于内科治疗效果差,于入院后第3日在B超定位下行右侧经皮腹膜后穿刺引流术,引流液为脓血性液体,有恶臭,培养亦提示肺炎克雷伯杆菌。留置引流管后尿量明显增多,每日约2 000-3 000 ml,复查各项指标较前均有所下降,每日经引流管给予美罗培南局部冲洗。经穿刺引流、积极抗感染及对症支持治疗10余日后,患者一般状况好转,尿量恢复正常,各项指标亦逐渐恢复正常,复查腹部CT(见图2)提示右肾内气体减少,左肾气体消失,转至下级医院继续对症支持治疗。出院2月后电话随访,患者无腹痛、发热、乏力、纳差等不适。

图2　治疗后该患者腹部CT(2015年12月17日)：右肾内可见大量气体及气液平，左肾体积增大，可见多发低密度影，左侧肾周筋膜增厚

2讨论

EPN为肾实质及其周围组织急性坏死性感染性疾病,该疾病于1898年首次报道,1962年被正式命名[3]。该病起病快,进展迅速,病死率高。在1970年之前,该病病死率高达78%,随着人们对该病的认知度提高以及医疗水平的发展,该病的病死率下降至21%[4,5]。与EPN发病相关的因素包括未得到有效控制的糖尿病、泌尿系梗阻、神经源性膀胱功能障碍、吸毒、酗酒等[1,6],其中,95%以上的EPN合并有糖尿病[5,7]。此类患者的高血糖成为细菌滋生的天然培养皿,且糖尿病本身可损伤微血管,使肾组织相对供血、供氧不足,抵抗力下降,部分患者易患泌尿系感染,若再出现尿路梗阻则更易出现厌氧代谢,诱发产气菌大量滋生使感染加重,造成肾组织坏死及气体积聚,病程延续,导致病灶融合成脓气腔,因此糖尿病患者易出现EPN[8]。致病的细菌多为产气菌感染,以大肠杆菌最为常见(68%),其次为肺炎克雷伯杆菌、奇异变形杆菌及白色念珠菌[9],产生的气体中,二氧化碳及氢气占主要成分,其次还包括氨气、一氧化碳、氮气、氧气、甲烷等[10]。在本病例中,患者有4年的2型糖尿病病史,平素未进行严格的生活方式干预,不规律注射胰岛素,偶测血糖亦偏高,未得到重视。入院后测糖化血红蛋白15.1%,血糖控制差是导致该患者气肿性肾盂肾炎的主要病因。

EPN常见的临床症状和体征为发热、寒战以及患侧肋脊角压痛,与泌尿系感染及急性肾盂肾炎的临床表现类似,同时,由于本病少见及部分临床工作者对本病认识不够,易误诊及漏诊[8]。实验室检查中,70%-80%的患者会出现白细胞升高及血小板降低,其次会出现血尿、蛋白尿。CT对于协助本病的诊断具有重要的意义,典型的表现为:肾轮廓增大、模糊,肾实质多发破坏,肾内及肾周弥漫大量气体与低密度软组织影并存,增强后可类似菠萝横断面表现,即“菠萝征”[8]。自该病被发现以来,多位学者根据该病的影像学特点对其进行分类,目前临床较常用的是Huang和Tseng制定的分类方法[10],根据CT表现将EPN分为Ⅳ型:Ⅰ型，气体只存在于肾盂;Ⅱ型，气体只存在于肾实质,未扩散至肾周围组织;Ⅲa型，气体扩散至肾周组织;Ⅲb型，气体扩散至肾旁间隙;Ⅳ型,双肾均发病或单一肾患者患EPN。本病患者CT分型为Ⅱ型。

EPN的预后因素与休克、血小板降低、意识障碍及肾功能衰竭有关。确诊的患者,在抗感染、控制血糖、维持血压、保护肾脏及营养支持治疗的基础上,适时地选择外科干预,可显著降低该病的病死率。对于Ⅰ型和Ⅱ型的EPN患者,内科保守治疗或联合肾脏穿刺引流可取得良好的效果。Ⅲ型和Ⅳ型的EPN患者,若合并2个以下危险因素时,内科保守治疗联合外科穿刺引流存活率可达到85%,若合并2个及以上危险因素,92%的患者内科保守治疗联合外科穿刺引流的效果差,需及时行肾脏切除[10]。本病例中,患者经外科穿刺引流后效果较好,建议其密切观察病情变化,必要时手术治疗。

由于EPN的各种症状不具有特异性表现,易导致漏诊及误诊,因此,在临床上若碰到血糖控制不理想的糖尿病患者,出现发热、腰背部疼痛等症状时,应警惕EPN的可能,及时行腹部超声及CT检查,做到早诊断,早治疗,降低该病的病死率。

参考文献：

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[2]Pontin AR,Barnes RD,Joffe J,etal.Emphysematous pyelonephritis in diabetic patients[J].Br J Urol,1995,75:71-74.

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[5]Somani BK,Nabi G,Thorpe P,etal.Is percutaneous drainage the new gold standard in the management of emphysematous pyelonephritis? Evidence from a systematic review[J].J Urol,2008,179:1844-1849.

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[8]王淇超,关升,王琪.气肿性肾盂肾炎11例诊治分析[J].中华临床感染病杂志,2014,7(4):346-348.

[9]van der Vliet HJ,Niessen HW,Perenboom RM.Myocardial air collections as a result of infection with a gas producing strain of Escherichia coli[J].J Clin Pathol,2004,57(6):660-661.

[10]Huang JJ,Tseng CC.Emphysematous pyelonephritis:clinicoradiological classification,management,prognosis,and pathogenesis[J].Arch Intern Med,2000,60:797-805.

作者简介：杨露阳,女,1989-11生,硕士,住院医师,E-mail:houmayly@163.com

收稿日期：2016-03-24

中图分类号：R587.2

文献标志码：B

文章编号：1007-6611(2016)07-0676-03

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.07.024