磁共振弥散加权成像在鼻咽淋巴瘤与鼻咽癌鉴别诊断的价值

孙俊旗, 单菲菲, 吴光耀, 杨　昊, 程　英, 孟志华

(1汕头大学医学院附属粤北人民医院影像科，韶关　512026； 2武汉大学中南医院影像科； *通讯作者，E-mail:sunjunqi1233668@sina.com)



磁共振弥散加权成像在鼻咽淋巴瘤与鼻咽癌鉴别诊断的价值

孙俊旗1,2*, 单菲菲1, 吴光耀2, 杨昊2, 程英1, 孟志华1

(1汕头大学医学院附属粤北人民医院影像科，韶关512026；2武汉大学中南医院影像科；*通讯作者，E-mail:sunjunqi1233668@sina.com)

摘要：目的探讨磁共振弥散加权成像及ADC值鉴别诊断鼻咽淋巴瘤和鼻咽癌的价值，从而为临床治疗方案选择提供依据。方法回顾性分析经活检和病理证实的34例鼻咽淋巴瘤和40例鼻咽癌临床资料、MRI图像及DWI图像和ADC值。MRI图像特征包括病变的信号特征，强化方式，DWI图信号特点和ADC值，病变生长方式，累及范围和淋巴结转移。结果鼻咽淋巴瘤和鼻咽癌在信号特征、增强方式、生长方式、累及范围和淋巴结侵犯有不同特征。鼻咽淋巴瘤组患者ADC值高于鼻咽癌组，差异有统计学意义(P﹤0.05)。结论磁共振弥散加权成像结合ADC值鉴别诊断鼻咽淋巴瘤和鼻咽癌具有较大价值，有利于临床进一步治疗方案的选择。

关键词：鼻咽淋巴瘤;鼻咽癌;磁共振成像;弥散加权成像;诊断

鼻咽部淋巴瘤在鼻咽部恶性肿瘤中发病率仅次于鼻咽癌，位居第二位。两种肿瘤临床表现、生物学特性和影像表现有许多相似，并且鼻咽及颅底解剖结构复杂，容易将鼻咽癌误诊为鼻咽淋巴瘤[1]。两种肿瘤在治疗方案上存在较大差异，鼻咽癌主要以鼻咽部局部放疗为主，淋巴瘤应当化疗和放疗同步进行，因此从影像鉴别诊断与定量评估两种肿瘤具有重要的临床指导作用。磁共振弥散加权成像(diffusion weight imaging，DWI)是唯一非侵入检测活体水分子微观运动的成像方法，表观弥散系数(apparent diffusion coefficient,ADC)值可以定量分析对病变进行鉴别诊断及判断预后。本研究应用磁共振弥散加权成像及ADC值鉴别鼻咽淋巴瘤和鼻咽癌，从而为临床治疗方案选择提供依据。

1材料和方法

1.1临床资料

收集2010-1～2015-12期间粤北人民医院和武汉大学中南医院经活检后病理证实的鼻咽部淋巴瘤34例和鼻咽癌40例的临床资料和磁共振图像。所有的病变都是首次发现，没有再发或残留的病例。本回顾性研究得到了医院伦理委员会的批准。

1.2检查方法

所有病例在活检前1周内进行MRI检查。鼻咽淋巴瘤组34例进行平扫加增强MRI扫描，16例DWI检查。鼻咽癌组40例均进行平扫加增强MRI扫描，21例DWI扫描。检查仪器采用GE Hdxt 1.5T磁共振扫描仪和Simens Avanto 1.5T磁共振扫描仪，头颈部相控阵线圈，横轴位T1WI，矢状T1WI，横轴位脂肪抑制T2WI，冠状T2WI，增强后横断T1WI、矢状T1WI，冠状T1WI。增强扫描注射方案：对比剂为Gd-DTPA，剂量为0.1 mmol/kg，总量15-20 ml，采用高压注射器以1.0 ml/s注射流率经肘正中静脉推注。

DWI采用单次激发平面回波成像(EPI)序列：TR 4 000 ms,TE 80 ms,层厚3.0 mm，层间距1.0 mm，扫描矩阵128×128，采集次数为5次，b值为0、800 mm2/s。

1.3MRI图像分析

两位分别有21年和6年工作经验的头颈系统放射医生对MRI图像进行共同分析，共同商讨得出一致结论。所有的阅片者先前知道或回顾性知道鼻咽癌和鼻咽淋巴瘤的组织学诊断。

图像后处理方法:将原始图像传送至GE AW 4.6后处理工作站，使用Functool中ADC软件包进行图像后处理，调节阈值去除噪声，得到DWI图和ADC图，在DWI图像上选取病变ROI，测量ADC值。ROI的选取方法：①尽量包括鼻咽病变全部区域，避开坏死组织;②测量三个层面病灶取平均值，其中一个为病灶最大层面。

评估病变MRI图像特征包括病变肿瘤形态、位置特点，病变累及范围，侵犯骨质，咽隐窝，颈部淋巴结转移。根据信号强度和均匀性评估病变内部的MRI信号特征和注射钆对比剂后增强特征，以及DWI图和ADC图信号特征。

1.4统计学分析

使用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计算鼻咽癌组和鼻咽淋巴瘤组ADC值的均数±标准差，两组间的ADC值比较采用两样本t检验。以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1临床资料

淋巴瘤组34例，其中男20例，女14例，年龄平均54.71岁，范围21-81岁，临床表现常见发热、鼻塞、咽部不适或咽痛等。鼻咽癌组40例，其中男21，女19例，年龄42.51岁，范围为19-78岁，临床表现为鼻涕血，部分鼻出血，鼻塞。

2.2MRI影像表现及DWI和ADC特点

2.2.1病变的MRI信号强化特点鼻咽淋巴瘤组32例信号均匀，其中29例T1WI呈稍低信号，3例T1WI呈稍低信号，32例T2WI呈稍高信号，增强后轻中度强化；2例信号欠均匀，增强后局部坏死灶。鼻咽癌组28例信号较均匀，T1WI呈稍低信号，T2WI相对同层肌肉呈较高信号，增强后明显强化；12例信号欠均匀，T2WI呈局部呈高信号，增强后相应区域为未强化坏死区(见图1，2)。

2.2.2病变的DWI图信号特点和ADC值鼻咽淋巴瘤组中15例DWI图像上表现为高信号，ADC图上呈低信号。鼻咽癌组19例DWI图像上表现为高信号，ADC图上呈低信号。鼻咽淋巴瘤组ADC值为(1.039±0. 015)×10-3mm2/s，鼻咽癌组ADC值为(0.803±0.049)×10-3mm2/s。鼻咽淋巴瘤组ADC值显著高于鼻咽癌组(t=17.849，P﹤0.05)。

A.T2WI图　　　　B.增强T1WI图　　　　　C.DWI图　　　　　D.ADC图鼻咽双侧壁、顶壁软组织肿块，突入鼻咽腔，T2WI呈稍高信号，增强后呈中低强化，DWI图呈明显高信号，ADC图呈低信号，ADC值为0.990×10-3 mm2/s图1　鼻咽淋巴瘤MRI图，DWI图和ADC图的信号特点Figure 1　The signal characteristics of DWI, MRI and ADC in nasopharyngeal lymphoma

A.T2WI图　　　B.增强T1WI图　　　　C.DWI图　　　　　　D.ADC图鼻咽双侧壁、顶壁软组织肿块，突入鼻咽腔，广泛侵犯周围肌肉软组织，T2WI呈稍高信号，增强后呈明显强化，DWI图呈明显高信号，ADC图呈低信号，ADC值为0.708×10-3 mm2/s图2　鼻咽癌MRI图，DWI图和ADC图的信号特点Figure 2　The signal characteristics of MRI, DWI and ADC of nasopharyngeal carcinoma

2.2.3病变生长方式鼻咽淋巴瘤组21例呈对称分布，13例非对称分布；鼻咽癌组8例呈对称分布，32例呈非对称分布。鼻咽淋巴瘤组形成软组织肿块11例，病变表浅弥漫生长16例，黏膜轻度增厚7例；鼻咽癌组形成软组织肿块31例，病变鼻咽表浅弥漫生长7例，鼻咽部黏膜轻度增厚2例。

2.2.4病变累及范围鼻咽淋巴瘤组咽隐窝消失13例，咽隐窝变浅11例，咽隐窝未受累10例；鼻咽癌组咽隐窝消失37例，咽隐窝变浅3例。鼻咽淋巴瘤组2例颅底骨质破坏，鼻咽癌组35例颅底骨质破坏。鼻咽淋巴瘤组累及口咽12例，表现为口咽黏膜增厚及舌扁桃体增大；鼻咽癌5例累及口咽，表现为局部相连口咽黏膜局限性增厚。

2.2.5颈部淋巴结转移鼻咽淋巴瘤合并颈部淋巴结转移21例，无1例淋巴结坏死，鼻咽癌组合并颈部淋巴结转移37例，其中淋巴结坏死30例。

3讨论

3.1鼻咽淋巴瘤和鼻咽癌临床特点

鼻咽部淋巴瘤好发鼻咽顶壁咽扁桃体和咽鼓管扁桃体附近黏膜内集聚的淋巴小结[2],鼻咽淋巴瘤发病率在鼻咽部恶性肿瘤中仅次于鼻咽癌居第二位，临床上表现为鼻塞、出血、头痛、发热、涕血、颈部淋巴结肿大等。与鼻咽癌常以鼻衄为首发症状不同，鼻咽淋巴瘤较少出现出血坏死，故较少出现鼻衄[3]。

3.2鼻咽癌和鼻咽淋巴瘤治疗方法

鼻咽淋巴瘤对放化疗敏感，单纯放疗可控制鼻咽局限性肿块，但放疗手段难以控制其转移，实际上鼻咽部非霍奇金淋巴瘤多数死于远处转移，所以化疗对鼻咽淋巴瘤的治疗十分重要[4]。放疗是鼻咽癌的经典治疗方案，单纯放疗效果不佳者才采取综合治疗。鼻咽淋巴瘤在治疗方案及预后上与鼻咽癌明显不同，因此利用影像学鉴别鼻咽淋巴瘤和鼻咽癌意义重大。

3.3鼻咽淋巴瘤和鼻咽癌影像表现

3.3.1信号强化特点鼻咽淋巴瘤大部分较为均匀，局部坏死少见，鼻咽癌信号部分欠均匀，部分可见局部坏死。鼻咽淋巴瘤多数病变在T1WI上相对同层肌肉为中等均匀信号，鼻咽癌呈稍低信号。鼻咽淋巴瘤大部分病例在T2WI稍高信号,信号强度接近正常的鼻咽黏膜信号，鼻咽癌呈较高信号，明显高于鼻咽淋巴瘤。增强扫描鼻咽淋巴瘤多呈较为均匀的中等程度强化，鼻咽癌多呈明显强化。

3.3.2DWI和ADC特点DWI能直接反映细胞内水分子的弥散运动的磁共振功能成像方法，ADC值是DWI的定量分析方法，可以反映病变的组织学特点，鉴别病变的良恶性程度及判断预后。本研究结果提示鼻咽淋巴瘤和鼻咽癌同为恶性肿瘤，病变在DWI图表现为高信号，ADC图为低信号，信号特点较为相似[5]。本研究显示鼻咽淋巴瘤组ADC值高于鼻咽癌组，差异有统计学意义，提示运用ADC值可以鉴别鼻咽癌和鼻咽淋巴瘤，具体原因分析认为与鼻咽淋巴瘤多以单一类型细胞堆积为主、细胞密集度高、富含液体的间质成分少的病理特征有关[5-7]。

3.3.3生长方式鼻咽淋巴瘤表现为累及鼻咽腔的双侧对称性软组织肿块，而鼻咽癌则多为单侧非对称性生长，即使病变基本将鼻咽腔填充时也多以一侧较显著[8]。本研究中鼻咽淋巴瘤组大部分呈双侧对称生长，也有单侧生长，鼻咽癌组少有对称生长病例。

3.3.4咽隐窝鼻咽淋巴瘤咽隐窝受累者较鼻咽癌少见，且程度较轻，多以推压、变浅为主要表现，完全消失者少，本组病例鼻咽淋巴瘤少见累及咽隐窝；鼻咽癌最好发于咽隐窝，早期咽隐窝变浅、消失，较大病灶才向鼻咽腔生长；本组病例鼻咽癌大部分累及咽隐窝。

3.3.5深层侵犯鼻咽淋巴瘤可呈弥漫性生长,与周围组织界限相对清楚，倾向于向周围横向蔓延，很少侵犯黏膜下深层或咽旁间隙，骨质侵蚀破坏者非常少见，但本组病例仍有部分病变侵犯颅底骨质，可能与肿瘤生长方式及颊咽筋膜的阻挡有关[2,9]。鼻咽癌病灶很小时可出现深部结构浸润，一半以上鼻咽癌出现颅底骨侵犯[10,11]，与鼻咽淋巴瘤明显不同。

3.3.6伴发肿瘤由于Waldeyer环的特殊结构以及淋巴瘤自身的特点, 鼻咽部淋巴瘤可伴有Waldeyer环其他部位的淋巴瘤,最多见为扁桃体,两者可以相连或呈跳跃状,表现为多中心病变[2，12]，在本组鼻咽淋巴瘤病例中，约1/3出现了腭/舌扁桃腺肿大侵犯的表现。鼻咽癌侵犯口咽明显少于鼻咽淋巴瘤，仅表现为局部邻近部分受侵犯。

3.3.7淋巴结转移由于鼻咽部淋巴组织通过淋巴管网与颈部淋巴结相通，本研究显示鼻咽淋巴瘤易向颈部淋巴结转移，多发生于颈深上组及颈浅淋巴结,较少累及颈动脉鞘区和胸锁乳突肌深面淋巴结,较为常见的征象是轻度肿大且大小较均一、密度/信号较均匀的多发淋巴结，相对少见坏死或包膜外侵犯。鼻咽癌颈部淋巴结转移累及颈动脉鞘区及咽后淋巴结，淋巴结内部坏死、包膜外侵犯、体积较大等征象，与鼻咽淋巴瘤累及淋巴结区域明显不同，对鉴别诊断更有价值，与其他学者的研究结果一致[6,13]。

总之，磁共振弥散加权成像结合ADC值及常规MRI图像在鉴别诊断鼻咽淋巴瘤和鼻咽癌具有较大价值，有利于临床进一步治疗方案的选择和判断预后。

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基金项目：国家自然科学基金资助项目(81171315)

作者简介：孙俊旗，男，1981-10生，硕士，主治医师，E-mail: sunjunqi1233668 @sina.com

收稿日期：2016-06-15

中图分类号：R739.6

文献标志码：A

文章编号：1007-6611(2016)07-0665-04

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.07.020

Value of MR diffusion weighted imaging in the differential diagnosis of nasopharyngeal lymphoma and nasopharyngeal carcinoma

SUN Junqi1，2*, SHAN Feifei1, WU Guangyao2,YANG Hao2, CHENG Ying1, MENG Zhihua1

(1DepartmentofRadiology,AffiliatedYuebeiPeopleHospital,MedicalCollegeofShantouUniversity,Shaoguan512026,China;2DepartmentofRadiology,ZhongnanHospitalofWuhanUniversity;*Correspondingauthor,E-mail:sunjunqi1233668@sina.com)

Abstract：ObjectiveTo explore the value of MR diffusion weighted imaging(DWI) and apparent diffusion coefficient(ADC) value in the differential diagnosis of nasopharyngeal lymphoma and nasopharyngeal carcinoma.MethodsThe MRI images and DWI images and ADC values of 34 cases of nasopharyngeal lymphoma and 40 cases of nasopharyngeal carcinoma confirmed by biopsy and pathology were retrospectively analyzed. MRI image features included signal features, enhancement mode, DWI signal characteristics and ADC value, growth pattern, extent of invasion and lymph node metastasis.ResultsNasopharyngeal lymphoma and nasopharyngeal carcinoma showed different characteristics in the signal characteristics, enhancement characteristics, growth mode, extent of invasion and lymph node metastasis. ADC value in the nasopharyngeal lymphoma was significantly higher than that in nasopharyngeal carcinoma(P﹤0.05).ConclusionMagnetic resonance diffusion weighted imaging combined with ADC value in the differential diagnosis of nasopharyngeal lymphoma and nasopharyngeal carcinoma has great value, which is conducive to the selection of clinical treatment options.

Key words:nasopharyngeal lymphoma;nasopharyngeal carcinoma;magnetic resonance imaging;diffusion weight imaging;diagnosis