优化流程对急性ST段抬高心梗患者DtoB时间影响

李正岩

(大连市中心医院妇科，辽宁省大连市 116033)



优化流程对急性ST段抬高心梗患者DtoB时间影响

李正岩

(大连市中心医院妇科，辽宁省大连市 116033)

【摘要】急性心肌梗死是目前全球人口死亡的最常见原因之一，大量研究表明再灌注治疗越早，患者获益越大。有研究表明DtoB时间的缩短与患者死亡率降低独立相关,但临床治疗中院内延迟现象普遍存在。目前国内关于DtoB时间的研究较少，急性心肌梗死急诊PCI尚无固定流程，该研究旨在探讨急性ST段抬高心肌梗死患者急诊PCI治疗延迟的时间分布、影响因素，并对影响因素进行干预，优化救治流程，缩短DtoB时间。

【关键词】急性心肌梗死；急诊救治流程；DtoB时间；优化流程；知情同意

美国心脏病学/美国心脏协会(ACC/AHA)2004年修订的急性ST段抬高心肌梗死临床指南[1]明确规定，对于行急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的ST段抬高急性心肌梗死患者，进门至首次球囊扩张(door to balloon，DtoB)时间在90min以内。近年来，许多国家制定了ST段抬高心肌急性梗死临床指南，要求行直接PCI治疗的急性ST段抬高心肌梗死患者DtoB时间控制在90分钟以内。笔者通过详细统计大连市中心医院真实的DtoB时间，分析其延迟原因，探索一种既符合我国国情又与医院实际情况相结合、维护医院正常急诊秩序的急性心肌梗死急诊PCI救治流程。

1对象与方法

1.1对象

采集2011年9月至2013年2月因急性ST段抬高心肌梗死入院并行急诊PCI治疗的68例患者资料(男49例,女19例),年龄34～82岁,平均年龄62.6岁,既往有糖尿病史者39例,有高血压病史者13例,有高血脂病史者24例，有吸烟史者35例。研究中ST段抬高心肌梗死的诊断标准为：

(1)持续时间t>30 分钟的缺血性胸痛；

(2)心电图2个或2个以上相邻导联ST段抬高大于0.1 mv；

(3)血清心肌坏死标记物浓度升高并且具有动态改变；

以上3条均满足或满足(1)+(2)或(2)+(3)。

排除标准为：ST段抬高心肌梗死发生于就诊后的患者、PCI前行溶栓治疗者、PCI未成功者、资料统计不全者。

1.2定义

治疗延误：将DtoB时间大于180分钟者定义为治疗延误。

1.3方法

1.3.1资料采集:所有急诊室、导管室及冠心病病房资料均采用现场采集与核对，以保证数据采集客观有效。

1.3.2分组:将入选患者依据优化流程前后分为干预前组和干预后组，其中干预前组29例，干预后组39例。两组比较的变量包括：患者的基线资料，干预前后DtoB时间分布及达到指南要求的比例。

1.3.3干预措施：

(1)评估与设计阶段。对2011年9—10月份所有ST段抬高心肌梗死行急诊PCI治疗的29例患者资料进行分析，对原有工作流程进行评估，找出原有流程存在的问题。主要问题：急诊室急救药物准备不充分，患者家属反复取药排队耽误时间；患者到达急诊室后辅助检查及化验所占时间较长；临床医师对急性心肌梗死重视程度不够，对介入适应症、禁忌症认识模糊，在是否介入的决定上延误了时间；交待病情欠合理，患者家属商量时间长等；进一步考虑其解决办法，设计出合理流程、采取相关质量控制措施，对急诊及会诊医生进行业务培训。

(2)实施阶段。针对干预前存在的问题，优化原有急性心肌梗死急诊救治流程，将救治过程分为诊断和治疗两个阶段。

第一阶段诊断阶段：凡是怀疑急性心肌梗死的患者，在入院后5分钟内必须绝对卧床休息、吸氧、建静脉通路、行心电血压监护、采血标本。10分钟内完成病史采集和床旁心电图检测。如果通过病史和心电图可以明确诊断，则进入治疗阶段，不再等待化验检查结果。如果不能确诊，动态观察心电图变化，同时等待心肌标志物检测结果，即心肌酶、肌钙蛋白I。若仍不能确诊，则继续复查心肌酶和心电图，直到明确或排除诊断。

第二阶段治疗阶段：诊断一旦明确，除外出血性疾病后，立即给阿司匹林300 mg嚼服和波立维300 mg口服，通知心内科医生会诊，会诊医生到达后向患者家属交待病情，将准备采取的治疗方法交待清楚，签手术同意书，通知介入人员，介入人员到位后急诊室将患者送至导管室，行PCI治疗。

细节处理：

①药物问题,急诊室备阿司匹林和氯吡咯雷，由急诊护士负责给病人口服;②化验问题,由急诊室采血，标本由送检人员持专门特殊标记化验单送至检验科，化验室接到标本后以最快速度化验，结果出来后电话通知送检人员取化验单;③费用问题,患者费用暂不到位者，可先治疗后补交费用;④术前准备,急性心肌梗死行急诊PCI患者取消术前备皮和造影剂实验。

(3)质量控制阶段。急诊室记录急性心肌梗死患者入院后就诊、接诊、行心电图检查、初步诊断、请会诊、会诊医生到达、交代病情、完成手术签字，确定介入、术前准备及送患者出急诊室的具体时间；导管室护士记录患者入导管室、局麻及首次球囊扩张的具体时间，时间精确到分钟；专人采集心内科病房资料并对急诊室及导管室资料进行核对。

1.4统计学处理

2结果

2.1患者基线资料

干预前组患者29例(男20例，女9例)，干预后组39例(男29例，女10例)，两组患者各项基线资料见表1，各项差别均无统计学意义(P>0.05)。

2.2干预前后时间分布

干预后组行心电图检查到请会诊时间比干预前组长,平均时间分别为16.4 min、15.2 min,但标准差为41.1 min和19.0 min，且P=0.892,差别无统计学意义。其余各段时间干预后均较干预前缩短,其中干预前后就诊到接诊、就诊—行心电图检查、就诊—手术签字、会诊医生到达—手术签字交代病情、交代病情—手术签字、手术签字—局麻、总平均时间差别有统计学意义(P<0.05),其余各段时间差别无统计学意义(P>0.05)。各段具体时间比较见表2。

表1　患者基线资料

表2　干预前后时间分布

2.3干预前后各时段患者比例及达标情况

干预前组DtoB时间达到指南要求的比例(6.9%)低与干预后组(28.2%),干预前90～120分钟时段患者比例(6.9%)远低于干预后组(35.9%)，经χ2检验，P<0.005，差异有统计学意义(见表3)。

表3　干预前后各时间段患者比例及达标情况

注：χ2=16.491，v=2,P<0.005。

2.4就诊到手术签字过程中延误患者情况

从就诊到确定介入这一环节，干预前组7例延误,干预后组3例，P>0.05,差别无统计学意义(见表4)。

表4　就诊到手术签字过程中延误患者情况

注：χ2=39，v=1,P>0.05。

3讨论

研究表明：再灌注时间延长增加患者住院期间的死亡率，小于30分钟，患者死亡率为3.0%,30～60分钟为3.5%，60～90分钟为4.3%，90～120分钟为5.6%，120～150分钟为7.0%，大于180分钟为8.4%(P<0.001),DtoB时间从90分钟缩短至60分钟，患者死亡率降低0.8%，从60分钟缩短至30分钟患者死亡率再降0.4%[2],尽管如此，即使在美国大多数医院也难以将DtoB时间控制在90分钟之内,2006年Bradley等统计33 000例急性心肌梗死行PCI术的患者，平均DtoB时间为106分钟[3-4]，美国心脏病协会协同38家医疗机构在831家医院实施急性心肌梗死急诊介入国家登记计划，截止到2008年，DtoB达标率达到75%[5]。杨新春等[6]对首都医科大学附属朝阳医院2001年急性心肌梗死行急诊PCI的患者进行统计，发现平均DtoB时间为103分钟，同时进行干预,干预后平均DtoB时间为87分钟，新加坡一项单中心研究中有34.7%患者DtoB时间达标，中位DtoB时间为110分钟[7]，针对DtoB时间长，达标率低的这一现象，医院对2011年9—10月因ST段抬高心肌梗死入院并行急诊PCI治疗29例患者DtoB时间进行统计，分析其延迟原因，并作相关干预，细化干预措施，优化急性心肌梗死急诊PCI救治流程。

该研究资料显示：优化治疗流程干预前后就诊到行心电图检查平均时间由10.1分钟缩短到5.1分钟，差别显著，达到指南[1]要求，这一时间缩短对急性心肌梗死患者尽早实施再灌注治疗起重要作用，表明急诊医生对胸痛患者敏感性提高；干预前后完成心电图检查到请会诊的平均时间分别为15.2分钟和16.4分钟，差别无意义；干预前后请会诊到会诊医生到达平均时间分别为15.2分钟和14.3分钟，这与医院心内科病房与急诊室距离较远有关；会诊医生到达至向患者家属交代病情、阐明急诊PCI的重要性并完成手术签字的平均时间与患者对疾病及急诊PCI的了解、患者的家庭条件、会诊医生的正确引导等密切相关，干预前后这一时间由82.3分钟缩短至21.6分钟，差别显著；完成手术签字到局麻平均时间体现介入手术人员的集体反应速度和优化流程的真正作用，干预前后这一时间由61.2分钟缩短至44.8分钟，虽然差别显著，但仍然长于可接受的30分钟[8]，这与非上班时间手术人员均在家中，并且居住地点与医院有一定距离有关，如果24小时均有一组介入成员在手术室，这一时间可能会进一步缩短；局麻开始到首次球囊扩张时间既与患者病变严重程度相关又反应了介入医生手术操作的熟练程度，本组研究中干预前后这一时间分别为20.8分钟和21.3分钟,差别无统计学意义，干预前后总平均时间由204.8分钟缩短至126分钟，DtoB时间小于90分钟患者比例分别为6.9%和28.2%,DtoB时间在90～120分钟患者比例分别为6.9%和35.9%(P<0.005),干预后DtoB时间显著缩短，但与指南要求仍有一定差距。Bradley等[9]对28项可能改善门球囊扩张的措施在365家医院进行了调查，结果发现仅由急诊医生通知导管小组、电话通知术者及导管小组、患者被运往医院时由急诊科通知导管小组、导管室工作人员被呼叫后20分钟内赶到、随时有高年资心内科医生在场、急诊和导管室使用实时数据反馈等6项措施可有效缩短门球囊扩张时间，但即使在发达国家能真正实施这些措施的医院也很少。

优化干预后急性心肌梗死急诊PCI治疗流程特点为[10]：心内科病房或ICU 24小时无条件收治急性心肌梗死患者，导管室24小时待命，各项检查立即执行，不必预交全部费用，先救命后补费，将患者直接从急诊送导管室，急诊科、心内科协同作战，全体参与医护人员牢固树立“时间就是生命，时间就是心肌”的观念，尽最大努力使患者在可救治的时间窗内得到及时救治。有研究表明[11]：在整个再灌注过程中患者就诊到确定介入治疗时间缩短最有效，本研究资料显示，从患者就诊到完成手术签字、确定介入治疗时间由121.5分钟缩短为57.8分钟(P=0.01)，差别有统计学意义,这一过程由确定诊断、交待病情及患者家属商量组成，患者的病情特点、经济条件、医学相关知识了解情况，急诊及会诊医生业务水平等均对其有一定影响，这一环节最复杂，因此干预难度最大。干预前组7例治疗延误，干预后组3例，P>0.05,差别无统计学意义，可能与病例数较少有关。干预前后均有疾病不典型致诊断时间延长现象，但干预前29例患者中有2例因诊断不明确，以不稳定心绞痛收住院，后发现为急性心肌梗死，由病房送导管室行PCI治疗，干预后所有患者均在急诊室明确诊断，直接由急诊室送导管室治疗；干预前有1例患者因经济原因拒绝手术和溶栓治疗，收入病房后因胸痛持续不缓解，行PCI治疗，干预后无此现象出现；干预前有2例患者因家属取药、交款、办理住院等反复排队浪费大量时间，干预后此环节不再耽误时间；干预前后均有患者无家属陪同，等待家属到达致治疗延误；干预前后均有1例患者因等手术台致治疗延迟，这与白天医院行介入治疗患者较多有关。

本研究中优化干预后流程实用性强、操作简单，干预后DtoB时间较干预前明显缩短，但达标率仍低于70%[5]。下一步将加强对急诊医生的培训，提高其业务水平；对可疑ST段抬高急性心肌梗死患者，只要症状和心电图检查符合诊断，就立即由急诊医生直接向患者及家属交代病情及治疗方案，不再等待化验结果，不再请心内科专科医生会诊，争取尽早完成手术签字，同时急诊医生通知导管室，这样可进一步缩短DtoB时间。由急诊医生通知导管室，可能会发生错误启动导管室，美国2004年一项研究表明[7]急诊医生错误启动导管室的比例仅为9%，低于预计值，由于每次错误启动导管室对急诊医生都是一次受教育机会，因此其发生率将会越来越低，并且即使错误启动对患者也不会有不良后果。

急性心肌梗死抢救生命分秒必争，不能循规蹈矩，需要免去众多规定条例的束缚，保证其救治快捷、畅通无阻，为患者赢得最佳治疗争取宝贵时间。

4结论

医院优化干预后DtoB时间虽然与指南要求仍有一定差距，但可有效减少急性心肌梗死患者在诊断、转运、治疗中浪费的时间，使大部分急性心肌梗死患者得到及时治疗，希望能对其他医院建立合理的救治流程起到一定的借鉴作用。

参考文献

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修回日期：2015-11-22

(编辑曹晓芸)

【中图分类号】R197

【文献标识码】B

【文章编号】1672-4232(2016)01-0063-04

【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.01.021

通信作者：李正岩(1968-)，女，本科，主管护师；研究方向：急救医学。

收稿日期：2015-10-08