多源流理论视角下医师多点执业政策研究

徐碧滢，李力桢

(中山大学孙逸仙纪念医院，广州市 510120)



◁探索与研究▷

多源流理论视角下医师多点执业政策研究

徐碧滢，李力桢

(中山大学孙逸仙纪念医院，广州市 510120)

【摘要】随着医疗卫生事业迅速发展，原有的医师定点执业方式已难以适应广大人民群众对医疗卫生服务资源的新需求，我国亟待制定出新的医师多点执业政策应对新形势。笔者采用多源流理论模型，解释医师多点执业的政策过程，对政策过程中的问题源流、政策源流、政治源流分别进行梳理，对政策之窗开启及三个源流的耦合进行分析，指出三条源流未能汇合、政策之窗并未开启是政策推行受阻的主要原因，并浅析多源流理论在我国政策过程中的适用性与局限性。

【关键词】多源流理论；医师多点执业；政策过程

随着我国社会经济实力不断提升，人民生活水平逐渐提高，对医疗卫生资源的需求日益增高。2009年国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，标志着新一轮医改方案正式出台实施，且明确提出要研究探索注册医师多点执业[1]。近年来，推进医师多点执业已成为医改当中的重点内容，国家卫生计生委及各级卫生行政部门均发布了多项推进医师多点执业的政策，旨在促进我国优质医疗资源的合理利用、方便群众就医、调动医务人员积极性、提升基层医疗卫生机构的技术水平。然而，新政实施情况并不乐观，医师多点执业仍然面临诸多难题。笔者将通过利用多源流理论对医师多点执业政策的问题源流、政治源流、政策源流进行梳理，剖析我国医师多点执业政策中各利益相关者的立场，从而对我国医师多点执业政策议程的构建进行分析，为我国新医改背景下相关政策理论和实践提供借鉴依据。

1多源流理论概述

1.1多源流理论国内外研究现状

美国政治学家和政策科学家金登[2]在借鉴科恩、马奇和奥尔森的垃圾桶模型理论基础上，于1984年提出了多源流理论。它为以后的政策制定过程研究奠定了理论基础，成为西方公共政策领域学者分析问题的一个重要工具。

在西方的公共政治领域，许多学者以多源流为视角对政策过程的不同阶段进行分析。扎哈里尔迪斯[3]证明了多源流理论在美国以外的西方国家的适用性，并在此基础上对多源流理论适用性扩展到整个政策形成的过程，还对多源流理论进行了修正，大大扩展了其适用范围。杜兰特和迪尔[4]运用多源流理论分析美国外交政策过程，认为该理论对决策前阶段以及政策形成的整个过程都适用。可见，西方学者运用多源流理论分析政策问题，倾向于对理论本身进行修正和扩展，拓宽了其应用范围。

国内多源流理论研究主要分两方面。一是对多源流理论本身的研究，从政策过程理论的视角进行客观评述及指出对我国政策制定的借鉴意义；二是对中国政策过程进行的案例研究，如叶红梅等[5]撰写的论文当中运用了多源流理论进行案例分析。国内学者对多源流理论在中国具体政策中的应用研究较多，且研究范围和深度都在不断加强。但目前对多源流理论的系统研究较少，也鲜有结合医师多点执业政策去分析。

1.2多源流理论的分析框架

多源流理论认为，一个项目被提上议程是由于在特定时刻汇合在一起的多种因素共同作用的结果。这种共同作用就是多源流理论的问题源流、政策源流和政治源流三者的交汇。简单而言，多源流理论是用作解释议程如何建立、备选方案如何阐明以及政策如何形成的。问题源流包括人们在政策活动中对客观存在的社会公共问题的认定与感知的过程，即各种有待政府加以解决的问题；政策源流包括各项政策建议、政策主张与政策方案；政治源流包括国民情绪、公众舆论、权力分配格局、利益集团实力对比等因素，这些因素反映着政治形势与政治背景等方面的状况。三条源流彼此独立，它们的发生、发展都不依赖于其他源流。三条源流交汇意味着特定问题、政策方案与政治形势之间的有机结合，其原因首先在于政策之窗的打开为问题被提上议事日程或政策变迁提供了机会。政策之窗不常打开且一旦打开持续时间不长，因此需要抓紧时机促进现有政策转变或促使新政策的形成。多源流理论对政策变迁的解释逻辑可以表示如下：问题源流或政治源流内发生变化，促使政策之窗打开，政策行动者有效利用机会，使三条源流实现交汇，从而使政策变迁发生。

2医师多点执业概述

医师多点执业是指获得执业医师资格的人员，注册两个及以上的执业地点，并于有效注册期内在上述执业地点按照注册的执业类别和范围从事执业活动的行为。

2.1国外医师多点执业政策

美国医师以州为单位进行注册，可在州内不同医疗机构执业，如想跨州执业需通过指定考试，政府还规定医师必须每周到社区医院坐诊一次，方便民众就医的同时在一定程度上限制了医师多点执业的范围[6]。英国与德国均允许医师在多家医疗机构执业，分别以不同方式规定了工作时间[7]。日本允许医生每周安排一个工作日到其他医院行医。澳大利亚医学专家大多集中在大型公立医院，有规定的工作时间，小型公立医院或私营医院聘请他们为兼职医师，兼职医师在原单位的薪酬低于同级别的全职医师。阿根廷公立医院与医生签订合同规定每周不超过40 小时工作时间，其他时间医生可与其他医疗机构签订合同并获得合法收入[8]。

2.2我国医师多点执业政策演变历程

2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出要“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业”，正式将医师多点执业纳入政策推行议程。2009年9月，《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》限制医师执业地点在同一省级辖区不超过3家医疗机构，并要求医师执业前应与受聘的医疗机构就法律责任分担等事宜签订协议。2010年12月，卫生部发布《医师多点执业管理暂行办法(征求意见稿)》，进一步对相关内容进行了规范并开展意见征集。其后，全国各试点分别结合地方实际对医师多点执业进行推广实施。国家进一步深化医药卫生体制改革的多个文件中也多次提及推广实施医师多点执业。2014年1月，国家卫生计生委办公厅发布《关于征求医师多点执业的若干意见(征求意见稿)意见的函》，征求各地卫生行政部门的意见。2014年11月，《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》与之前的政策相比作出了较大的改动：医师多点执业不必取得第一执业地点书面同意；上级主管部门由审批制改为备案制；多点执业资格的医师由副高以上调整为主治医师以上本专业工作满5 年即可；取消了原仅3 个执业地点的限制。

3多源流框架在医师多点执业政策过程中的应用分析

下面运用多源流理论的三个源流对医师多点执业政策的制定和执行进行分析，见图1。

图1　医师多点执业政策过程多源流理论流程图

3.1问题源流

包括长久以来存在的群众医疗费用负担较重、医疗人力资源总量不足、医疗卫生资源配置不平衡、医疗卫生系统服务效率偏低、法律法规不健全、医师“走穴”行为普遍存在且难以监管等问题。

3.2政策源流

围绕医师多点执业问题的政策源流共同体的人员构成主要有医师、患者、公立医院、民营医院、基层医疗机构及政府部门。政府部门根据各方意见设计方案并开展意见征求。

医师：普遍认为推行多点执业能够扩大工作范围，提升个人名誉和地位，提高收入水平，增加诊疗技术交流的机会，实现自我价值。但现时我国的公立医院医师是单位人而非社会人，是隶属于国家事业单位的工作人员，害怕影响职称晋升、考核、待遇以及进修机会。很多公立医院的医师平日的工作已经超负荷，难以有时间、精力到其他医疗机构执业。且多点执业对医师而言缺乏相应的激励机制，存在一定医疗责任风险。另外，医师对公立医院的声誉、平台和机会较有认同感，认为民营医院的管理水平和社会美誉度较低。因此，现行的多点执业政策对医师的吸引力有限。

患者：推行医师多点执业目的之一在于使患者更便捷地获得优质的医疗服务，但患者对多点执业医师的医疗质量、收费标准以及责任追究等问题存在顾虑。

公立医院：医师多点执业理论上能够帮助公立医院拓展医疗市场、增加声誉。但医院担心出现人才、病人资源、技术的流失，医师管理难度加大，甚至出现“耕了别人田，荒了自家地”等问题。另外，医院对于多点执业医师的福利待遇、考核等有关规定的调整也存在顾虑。总体而言，在目前的政策环境下，公立医院是掌握大量优质医师资源的关键角色，但是对于放开医师多点执业的政策又是最为消极的一方。

民营医院：拥有较为丰厚的资金和充足的人力，执业环境较好，能提供较丰厚的待遇。希望接受有实力有地位的医师进行技术援助。

基层医疗机构：较缺乏技术、资金，所在地拥有较多病人资源，是医师多点执业政策的目标受惠群体。希望接受大型公立医院的医师进行技术援助。

政府部门：拥有政策、资金、信息等资源，期望推行医师多点执业能够促进人力资源的合理流动，使之成为攻克医药卫生体制改革的突破口，缓解长期存在的“看病难、看病贵”等现象，获得群众的支持与信任。

3.3政治源流

政治源流是政策议程中的重要组成部分，包括公众情绪以及政府执政理念等。

公众情绪可反映较为普遍的价值取向和利益诉求，会对政府的决策形成外部压力。医疗卫生服务是关乎民生的重点行业，是我国政府工作的重点内容之一，但我国医疗卫生服务体系的发展与居民对医疗保健水平和质量急剧增长的需求严重不适应。医师多点执业在公众舆论中一直是热点，新政策是否能让名医更直接为广大群众诊疗等问题得到高度关注。医师“走穴”行为的大量存在也表明患者对于流动的名医资源需求巨大。

2005年《中国医疗卫生体制改革报告》得出“我国医改基本不成功”的结论后，原有医疗卫生政策问题引起政治系统内行动者的认知，引起了国家相关官员的重视，也影响了政策过程中各类改革方案的选取和确定。2009年，新医改方案正式出台实施，为促进卫生人力资源的合理配置，医师多点执业成为我国新医改的重点内容，相关行政部门也在不断出台有关医师多点执业的规范性文件，并选取试点推行。十八大召开以后，中共中央、国务院对于深化改革的决心有目共睹，政府关于全面深化改革的工作部署，特别是其中关于推进医师多点执业政策的一系列文件，成为医师多点执业政治源流成熟的重要事件。

3.4医师多点执业政策在我国多地遇冷现状的多源流理论分析

即使国家出台了一系列政策文件推进，各试点地区也制定了相应的措施，但是医师多点执业仍然难以在医师群体中推广实施。出现了公立医院冷淡对待，主动申请的医师少之又少的现象。遇冷现状的多源流理论分析，见表1。多项调查显示，尽管医师普遍对放开多点执业的政策表示欢迎，但行业内的观望气氛仍十分浓厚。有针对广东省医师群体的调查显示，70.4%的医师赞成医师多点执业，21.9%的医师认为多点执业会冲击所在医院的秩序和管理，15.5%的医师认为多点执业会与本职工作相冲突。医师认为目前制约医师多点执业推进的因素主要包括：相关法律法规不完善(76.7%)；医疗风险不清晰、医师利益得不到保障(66.1%)；所在医院的抵触行为(49.6%)[9]。另有针对上海市[10]、深圳市[11]医师群体的调查也得到了相似的结果。

表1　医师多点执业政策在我国多地遇冷现状的多源流分析

3.5政策之窗

根据上述分析，问题源流和政治源流已经具备，但是医师多点执业新政策推行情况并不乐观，说明此三条源流未能汇合，政策之窗实际上并未开启。究其原因，在于前文中提及的医师及公立医院所顾虑的问题未能有效得以解决，政策源流未成熟。进一步挖掘原因，可以归纳为如下几点：(1)未有完善的法律法规对医师多点执业涉及各方的权利、责任以及义务进行规范，提供法律环境的保障[12]；(2)现行公立医院人事制度下，医师人事关系隶属于所在医院，难以脱离“单位人”的角色，需顾及所在医院的福利待遇、晋升、考核等问题，公立医院也认为医师外出执业会影响其原有工作质量、损害医院利益，导致管理难度加大，因此医院人事制度改革应视作医师多点执业政策能否广泛推行的关键；(3)我国基层医疗卫生服务体系实力较为薄弱，人才、设备、规模等条件不足，难以吸引高水平医疗人才，且存在一定医疗质量风险；(4)公立医院医师工作任务繁重，难以抽出时间、精力进行多点执业；(5)医师多点执业可获得的补贴与其所付出的时间精力不对等，激励机制不明朗导致医师积极性受限。

上述问题必须先得到研究解决，政策之窗才有机会打开。其后，政府行政部门有效利用政策之窗打开的机会，扮演三流交汇时的耦合角色，方可实现政策目标。

4多源流理论在我国政策过程中的适用性与局限性讨论

综合上述分析，医师多点执业政策议程过程基本符合多源流理论，同时，多源流模型也为医师多点执业政策推行过程中遇冷提供了一种解释：其问题源流和政治源流虽得到一定发展，但政策源流并未成熟，即使政策推行者采取相关的政策推行措施，依然未能实现三个源流的汇合。可见，本文案例的发展与多源流理论模型是一致的。尽管我国和西方国家在政治体制方面存在差异，但我国政策议程仍然可以将多源流理论作为参考借鉴。但是该理论的应用，尤其是在我国政策过程分析中的应用存在一些局限性：多源流理论倾向于对现状进行描述，缺乏对政策趋势的预测作用，而政策过程中的各种因素通常都处于不断变化的状态当中；多源流理论认为政策之窗的开启源于某个偶然事件的发生，但事实上我国很多政策源于政府长期效果检验及施政经验的累积，而非由个别偶然事件促成；多源流理论认为问题源流、政策源流以及政治源流彼此独立，但是在现实中，三者可说是紧密联系、相互影响的，很多时候政策源流正是为解决问题源流才出现，政治源流与问题源流、政策源流都是不可分割的；多源流理论倾向于从政策过程的微观环境着手分析宏观环境的作用。因此，将该理论作为分析我国公共政策具体问题的工具时，不可简单生搬硬套，必须与我国政治、管理体制的特点相结合，才能对我国公共政策过程进行更准确、科学的分析。

参考文献

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[3]尼古拉斯·扎哈里尔迪斯.模糊性、时间与多源流分析[C]//政策过程理论.上海：上海三联书店，2004.

[4]Durant RF,Diehl PF.Agendas,Alternatives,and Public Policy:Lessons from the U.S. Foreign Policy Arena[J].J Publ Policy,1989,(9):179-180.

[5]叶红梅，王红仙.多源流理论在公共卫生政策制定过程中的应用 [J].医学与社会，2014，27(10)：51-53.

[6]左建生，吉琳，林茂.医师多点执业制度实施的思考[J].中华医院管理杂志,2013(12):885-887.

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[8]周琳,殷群,连斌.医师多点执业国内外发展状况比较研究[J].中国卫生质量管理,2014,21(1):54-56.

[9]林凯程,陈俊畅,耿仁文.公立医院医师群体对医师多点执业的认知分析[J].医学与哲学,2014,35(5A):60-63.

[10]罗嵇宁,王跃龙,邓志毅,等.上海市医师多点执业现状与对策分析[J].中国卫生政策研究,2011,4(12):26-31.

[11]胡梦含,方鹏骞,李群芳,等.深圳市推行医师多点执业政策的制约因素分析[J].医学与社会,2012,25(2):53-55.

[12]孔辉.我国医师多点执业的现状及政策问题确认[J].中国医院管理，2011，31(12):1-3.

(编辑马兰)

【中图分类号】R197

【文献标识码】A

【文章编号】1672-4232(2016)01-0017-04

【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.01.006

通信作者：徐碧滢(1987-)，女，学士，研究实习员;研究方向：医院管理、医院改革。

收稿日期：2015-10-28

Study on Policies for Multiple-site Medical Practice from Multiple-streams Theory

XU Bi-ying,LI Li-zhen

(Sun Yat-sen Memorial Hospital,Sun Yat-sen University，Guangzhou 510120，China)

【Abstract】With the rapid development of medical health undertaking，the original fixed-point practice has failed to meet people′s new demands for service resources of medical health.It is urgent that China makes new policy of multi-site practice to deal with the new situation.With the mode of multiple streams,the authors explain the policy process of multiple-site practice,comb the problem stream,policy stream and political stream,and analyze policy window and the coupling of the three streams.And then they point out that the main reasons for the blocked policy practice are the streams coupling failure and the closed policy window,and analyze the applicability and limitation of the multiple-streams theory in policy practice.

【Key words】multiple-streams theory;multiple-site practice;policy process