持续冲洗在慢性硬膜下血肿钻孔引流术中的作用

任二朋　任增玺　王万卿　李万军



持续冲洗在慢性硬膜下血肿钻孔引流术中的作用

任二朋任增玺王万卿李万军

【摘要】目的 探讨冲洗引流在慢性硬膜下血肿（CSDH）钻孔引流术关颅过程中的作用。方法 将我院2014年6月～2015年5月63例慢性硬膜下血肿行钻孔引流术的患者随机分为治疗组和对照组，在常规钻孔引流手术，采用双孔，留置双引流管，生理盐水冲洗。两钻孔处均给予留置硬膜下引流管，术中给予间断生理盐水冲洗引流。手术完毕给予关颅前，硬膜下注满生理盐水，治疗组给予持续生理盐水冲洗的过程中缝合头皮。对照组给予硬膜下注满生理盐水直接缝合头皮。结果 治疗组手术用时（40.9±18.1）min少于对照组（60.4±10.3）min；治疗组中1例颅内积气，少于对照组10例（P＜0.05）；治疗组中1例血肿残留，少于对照组5例（P＜0.05）；并且治疗组的住院时间为（9.78±3.24）d，对照组为（15.27±4.21）d，治疗组优于对照组。结论 CSDH钻孔引流术关颅过程中采用生理盐水持续冲洗引流，可以有效地减少术后颅内积气，降低血肿复发率，减少平均住院日。

【关键词】慢性硬膜下血肿；钻孔引流；颅内积气；并发症

慢性硬膜下血肿（CSDH）多在外伤3周后开始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。大多发生在中老年人中，平均年龄约63岁。占颅内血肿的10%，20%～50%血肿为双侧。老年患者由于脑组织重量容积的减少，硬膜下间隙增宽，因此血肿厚度更大。典型硬膜下血肿多为陈旧性不凝血（酱油色）。形成原理多可能起源于急性出血，随后积血转化为炎症反应。随后，纤维母细胞侵入血肿凝块，在脏层和壁层形成包膜。伴有新生毛细血管的生长，纤维蛋白酶解和血肿块的液化。纤维蛋白降解产物与新的血凝块再结合并抑制凝血。CSDH的病理过程主要取决于两个方面的平衡：首先是血浆的渗出和（或）新生包膜的再出血；另一方面，液化的血肿再吸收。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取我院2014年6月～2015年5月，63例慢性硬膜下血肿行钻孔引流术的患者，其中男51例，女12例。年龄35～90岁，平均年龄（58.5±3.3）岁。随机分为对照组和治疗组，治疗组33例，其中男26例，女7例。平均年龄（56.5±2.3）岁。对照组30例，其中男25例，女5例，平均年龄（59.5±3.3）岁。两组年龄及性别等一般资料对比，差异无统计学意义，P＞0.05。

1.2方法

大部分患者选择全身麻醉，伴有全麻禁忌情况时可选局部麻醉，选择侧卧或平卧体位。根据血肿位置定位手术切口，一般取额颞、顶枕双切口，以备血肿液化不完全时改为打开骨瓣开颅手术。二切口长均约4 cm，颅钻钻颅，止血后十字切开硬脑膜，同时避免释放血肿过快，过快容易使颅内压骤降而导致腔静脉撕裂，从而导致再次出血等。植入引流管，手术使用引流管，应选用具有韧性又柔软的引流管，可选14号T管，末端修剪为一长约3 cm斜面，侧面做一侧孔，可使引流管保持其韧性的同时，又能控制植入方向和深度，保证植入时操作轻柔，力度控制均匀，避免误伤脑组织。如植入方向不能理想调整，可用咬骨钳适当扩大骨孔，或在骨孔上面咬出斜面，方便调整方向。在植入过程中，生理盐水间断反复冲洗，尽可能冲洗陈旧性瘀血及显微碎块［1］。留置引流管，一般二切口均留置引流管，准备关颅。对照组给予注满生理盐水后直接常规缝合切口，接引流袋。治疗组在缝合切口过程中，顶枕引流管接生理盐水持续冲洗，冲洗过程中保证额颞部引流管引流通畅，缝合完切口时，接引流袋，随即夹闭引流管，待患者返回病房后打开引流管，以免在麻醉复苏过程中患者呛咳等，颅内压波动导致桥静脉撕裂而出现新鲜颅内出血。

1.3观察效果

分别对比治疗组及对照组的手术用时，从切皮开始计时，到缝皮计时结束。治疗组用时为最短22 min，最长70 min，对照组最短50 min，最长90 min，分别计时，进行对比。术后第2天均给予复查头颅CT，统计颅内积气例数，分别计数；查房观察术后患者血肿引流效果，患者术前症状改善情况。统计平均住院时间日。术后2周进行复查头颅CT，统计血肿是否复发，两组分别计数。

1.4统计学分析

采用统计学软件SPSS 19.0进行数据处理分析，计数资料比较采用χ2检验，计数资料用（均数±标准差）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

手术平均用时治疗组为（40.9±18.1）min少于对照组的（60.4±10.3）min；术后第2 d，治疗组1例患者出现颅内积气，少于对照组颅内积气10例（P＜0.05）；治疗组恶心肢体无力临床症状改善31例，而治疗组临床症状改善20例（P＜0.05），差异有统计学意义。而住院时间治疗组为（9.78±3.24）d对照组为（15.27±4.21）d，两组比较治疗组明显少于对照组。2周后复查CT，治疗组无一例复发，对照组5例复发。两组数据对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

CSDH大多因外伤导致，外伤时脑组织在颅腔内受到外力的作用下移动，从而导致大脑表面汇入上矢状窦的静脉撕裂，但是一般脑创伤后患者多数表现轻微，甚至无任何临床症状，未引起重视；大约3周后逐渐出现肢体活动欠灵活，甚至出现头痛、痴呆、偏瘫等症状，经头颅CT及磁共振检查后被确诊。血肿的发生是主要因为硬膜下腔少量、持续性的出血积聚而成，随着血肿的逐渐增大，产生占位效应对脑组织形成压迫，继而出现脑神经功能的改变，晚期甚至可以出现脑疝而危及生命。手术解除占位效应，才能有效改善神经功能缺损，是CSDH有效、根本的治疗手段。手术方式主要有颅骨钻孔引流术及骨瓣开颅术，目前临床以钻孔引流术为被认为是最佳的手术方式［2］。但是CSDH手术相关并发症有很多，主要有癫痫、颅内感染、颅内血肿、气颅等。而气颅是最为常见的并发症［3］，主要因为气体在切开硬膜后血肿涌出后颅内压力下降才进入颅腔，有研究称气颅发生率可达50%，而张力性气颅2.5%～16%［4］。大量气体进入颅腔，脑组织受压，可导致头痛恶心、呕吐，甚至昏迷、谵妄等高颅压症状［5］。术后及时复查头颅CT，可及时发现，早期处理。据观察，血肿腔额颞部是最后消失，留置引流管大多置于额颞部，而气体因密度原因，往往位于颅内高点，引流管很难引流出来，所以，在手术是如何避免积气尤为关键［6］。关颅过程中引流管给予持续生理盐水冲洗，给予置换出空气，同时防止关颅过程中，注入的生理盐水过多流出后空气进入颅腔，从而减少颅内积气并发症，本文观察结果可见手术用时对照组组明显少于治疗组，治疗组的并发症发生几率低于治疗组。而治疗组住院时间治疗组少于对照组。

表1　两组患者临床效果对比

血肿复发是CSDH术后另一主要问题。研究称血肿复发率的高低与颅内积气呈正相关［7］。本文通过观察术后2周复查结果，对照组复发5例，治疗组0例（P＜0.05），治疗组有明显优势。常见CSDH术后复发的因素主要是血肿残留，残留后机体不能及时吸收。另外老年人脑萎缩，术后脑膨起困难，血肿包膜坚硬，硬膜下腔不能完全闭合等也是复发的主要原因［8］，CSDH钻孔引流术中采用持续冲洗的方法可以减少术后血肿的复发率。主要在冲洗过程中，能彻底冲洗死角，亦可防止引流管堵塞而影响对积液、积气的引流，防止复发。也能防止在缝合头皮时部分患者头皮出血，并经颅孔流入血肿腔内，可以将缝合头皮时流入的血液通过持续冲洗稀释并引流出，避免了术后血肿腔积血的发生，降低了术后的血肿复发率［9］。

总之，CSDH钻孔引流术关颅过程中采用生理盐水持续冲洗引流，可以有效减少术后颅内积气，降低血肿复发率。减少患者平均住院日，节省患者住院费用。该方法操作简单，可行性强。

参考文献

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［8］王忠诚. 王忠诚神经外科学［M］. 武汉：湖北科学技术出版社，2006：442-445.

【中图分类号】R722

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）17-0089-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.17.056

作者单位：平顶山市第二人民医院神经外科，河南 平顶山 467000

The Role of Continuous Irrigation in the Treatment of Patients With Chronic Subdural Hematoma （CSDH） After Burr Hole Irrigation and Drainage

REN Erpeng REN Zengxi WANG Wanqing LI Wanjun Department of Neurosurgery， The Second People’s Hospital of Pingdingshan，Pingdingshan He’nan 467000， China

［Abstract］Objective To investigate the effect of irrigation and drainage in the treatment with patients of chronic subdural hematoma （CSDH） by drilling and drainage. Methods From June 2014 to May 2015， 63 cases of patients with chronic subdural hematoma in conventional burr hole irrigation and drainage operation were randomly divided into treatment group and control group in our hospital. All patients give it dual incision， double indwelling drainage tube，saline irrigation. The drainage tubes were left in the incision， and the patients were given intermittent saline irrigation and drainage in the operation. Before the operation， subdural bet with normal saline. Treatment group was given continuous physiological saline and sutured scalp. The control group was given about normal saline with subdural directly sutured scalp. Results Operations available in the treatment group （40.9±18.1） min less than the control group （60.4±10.3）min； In the treatment group 1 patients with intracranial pneumatosis， less than 10 cases in the control group （P＜0.05）； And duration of hospitalization in the treatment group （9.78±3.24） d in the control group （15.27±4.21）d in the treatment group than the control group. Conclusion The use of normal saline in the course of the CSDH drilling and drainage can effectively reduce postoperative intracranial gas accumulation， reduce the recurrence rate of hematoma， and reduce the CSDH closed cranial trepanation operation process using saline drainage， which can effectively decrease postoperative intracranial pneumatosis， reduce the rate of recurrent hematoma， reducing the average hospitalization days.

［Key words］Chronic subdural hematoma， Drilling and drainage，Intracranial Pneumocephalus， Complications