国内外公立医院改革成效评估比较研究

2016-08-09焦明丽

知与行 2016年7期

关键词：公立医院

焦明丽

(哈尔滨医科大学公共卫生学院，哈尔滨 150080)

龙江发展智库

国内外公立医院改革成效评估比较研究

焦明丽

(哈尔滨医科大学公共卫生学院，哈尔滨 150080)

[摘要]公立医院改革是我国新医改的重点内容之一，加强对公立医院改革效果的评估，有利于提高医疗卫生服务运行效果，在发现公立医院运营中存在问题的同时，积极寻求解决方案，不断与国际高水平的管理模式接轨，最终实现公立医院的社会价值和社会效益。我国公立医院改革经历了酝酿阶段、初步展开阶段、继续探索阶段、攻坚阶段、全面展开阶段5个阶段。国外对公立医院改革的核心问题主要是政府权利的下放或收回，即公立医院经营管理的“行政化”或“自主化”问题。进入21世纪后，世界卫生组织开始对医疗系统的绩效进行评估，各国也纷纷开始关注以公立医院绩效考评为重点的绩效评估对卫生系统良性运行的推动与约束作用。国内外公立医院绩效评估体系在维度设置上不尽相同、各有侧重，通过对国际上较为成熟方法经验的比较分析，可以为中国公立医院绩效评估体系建设提供重要的借鉴。

[关键词]公立医院；改革成效；绩效评估体系

公立医院是我国医疗行业中的重要力量，为使居民有良好的就医环境，对处于医疗卫生服务终端的公立医院进行系统性改革就成了重要的任务。公立医院改革主要起到四方面作用，即保障基本医疗卫生服务,提高医学技术,发展医学教育和健全对各种突发公共卫生事件的处理机制。加强对公立医院改革效果的评估，有利于提高医疗卫生服务运行效果，在发现公立医院运营中存在问题的同时，积极寻求解决方案，不断与国际高水平的管理模式接轨，最终实现公立医院的社会价值和社会效益。

一、公立医院改革回顾

公立医院改革是医疗改革的首要任务，中外各国都围绕公立医院改革进行了积极的探索和尝试。

(一)我国公立医院改革历程

从新中国成立一直到改革开放以前，我国公立医院主要是由政府直接进行管理，医院的人权、事权和财权归政府所有。改革开放后，公立医院的医疗体制改革大体经历了五个阶段[1]：

1．酝酿阶段(1978—1984年)。在这一阶段国家对医疗体制的改革有了初步定位，并针对医疗领域存在的突出问题做了初步调整，但尚未涉及体制变革。

2．初步展开阶段(1984—1992年)。以改革管理体制、运行机制为主，主要借鉴了其他领域的改革方式，“给政策不给钱”成为政府的主导思想，当时改革仍处在初级阶段。

3．继续探索阶段(1992—2000年)。在这一阶段就医疗机构是否应当市场化的争议不断，由于改革的整体性和系统性不足，导致负面医疗行为层出不穷，致使公立医院的发展遭到极大的挑战[2]。

4．攻坚阶段(2000—2005年)。这一时期主要对医疗保险体制、卫生体制和药品流通机制进行改革，医院产权改革成为此阶段最为明显的特点，改革的领域和层次在不断扩展、提高，操作的方法和手段也日益成熟。

5．全面展开阶段(2005年至今)。在总结以往经验教训的基础上，医疗改革措施得到进一步完善，既注重发挥公立医院的公益性质，又能关注医疗机构服务质量的管理。2006年由国家11个有关部委组成的医疗体制改革协调小组成立后，各方进行了积极的分析与准备，医疗改革的具体方案经过多次协调得到了细化。

(二)国外公立医院改革简介

国外对公立医院改革的核心问题主要是政府权利的下放或收回，即公立医院经营管理的“行政化”或“自主化”问题。上世纪80年代前，欧美发达国家大多实行市场经济体制，由政府举办、筹资、管理公立医院；上世纪80—90年代，改革的焦点主要是对公立医院进行成本控制和提高利用效率，许多国家开始由单一的管理模式转变到对自主管理模式的尝试；而进入21世纪以来，政府对公立医院的干涉逐渐加强[3]。

1.英国公立医院改革。20世纪90年代初，英国公立医院主要围绕自治进行改革，目标是使原公立医院变成具有独立法人地位的医院托拉斯(Hospital Trust)，并在卫生领域中引入市场机制，政府职责从“办医院”逐渐转变成“管医院”，从服务的提供者转变成服务的购买者[4-5]。

2.德国公立医院改革。1883年，俾斯麦的改革形成了德国卫生体系，并将公共健康作为国家利益的指导思想。随着21世纪的到来，由于三级机构和床位数的增加，导致医疗费用增长过快，加之运营效率普遍低下，经营状况不佳成为德国公立医院主要面临的问题[5]，对公立医院实施公司化管理成为改革的重点。改革后，政府通过董事会对医院进行管理，政府依然拥有决策权[6]。

3．新加坡公立医院改革。1983年新加坡颁布了《全民健康计划》，此计划对新加坡的医疗体系产生了深远的影响[7]。该国公立医院改革主要分为三个阶段: 20世纪80年代中期到90年代初期，主要加强各公立医院之间的竞争，引进公司化治理的模式； 20世纪90年代,改革的中心主要是对公立医院的指导和干预； 90年代后期持续至今，监管工具的精细化、标准化成为改革的主要内容。

4．日本公立医院改革。日本政府于2007年12月颁发了《公立医院改革指南》，指出日本公立医院改革的目标是以公益性为前提来提升医院服务的效率，同时制订了改革的第一个五年计划(2008—2013年)[8]。改革内容主要包括提高医院经营效率、不断提供优质医疗服务、医院进行重新组合、实施网络化的联营模式、形成多元化的医院经营模式等。

5．泰国公立医院改革。公立医疗机构是泰国卫生服务体系的重要组成部分，其公立医院改革围绕“自治”进行，进一步明确了泰国中央政府卫生主管部门(公共卫生部，Ministry of Public Health)和医院之间经济、管理权力和责任的划分，改革围绕医院发展策略管理、医药用品采购、筹资、人力资源管理、医院经营以及治理机制等内容进行[9]。

二、公立医院改革的绩效评估

医院的绩效评估是运用一定的考评方式来对医院运行所表现出来的结果能否满足社会的期望、是否符合卫生行业科学管理原则进行客观有效的评价。国家医疗监督管理机构将医院绩效评价指标体系作为一种评价工具，积极加以完善，以促进公立医院的有效改革。进入21世纪后，世界卫生组织(WHO)开始对医疗系统的绩效进行评估，各国也纷纷开始关注以公立医院绩效考评为重点的绩效评估对卫生系统良性运行的推动与约束作用[10]。

(一)中国公立医院改革的绩效评估

中国公立医院改革始于2009年，然而对改革效果的评估始终没有较为统一的标准，各省市都依据本地实际情况与改革重点设计了绩效评估体系。其中安徽省、重庆市、北京市针对自身突出问题，进行了改革，并建立了具体的绩效评估体系，从不同视角对公立医院绩效进行评价，包括工作效率指标、医疗质量指标和经济指标等。2008年卫生部出台了《医院管理评价指南》，与以往相比更丰富细致地对“社会效益”这一指标进行了规定，要求公立医院要为下级医院转诊来的急危重症和疑难病症患者提供诊疗服务，为下级医疗机构提供技术指导服务、教学和人才培养服务。

2011年卫生部出台的《三级综合医院评审标准》，开始改良以往指标，其中“从患者角度出发”是医院考核的新亮点，评价方式中加入了社会评价等多元评价，并坚持计划-实施-检查-处理管理原则，体现出持续性发展理念。2015年国家卫生和计划生育委员会与财政部、人力资源和社会保障部、国家中医药管理局联合印发了《关于加强公立医疗机构绩效评价的指导意见》，同时下发了《公立医院绩效评价指标体系(试行)》，这是最新版的针对公立医院的绩效评估标准。在《公立医院绩效评价指标体系(试行)》中，包含了社会效益、医疗服务供给、综合管理效果、可持续性发展四个维度，并进一步落实了“从患者角度出发”的原则；在社会效益考核中增加了公众满意度指标，包括服务对象满意度、员工满意度和政府指令性任务落实；进一步对公立医院的社会职能进行定位，包括承担公共卫生任务、突发事件卫生应急和医疗救治、支边援外、人才培养等任务以及惠民服务。此外，对公立医院的公益性和社会责任的考核评估还体现在2016年2月份发布的《关于加强三级医院对口帮扶贫困县县级医院的工作方案》中，这一方案根据国家下达的健康扶贫指示，把医院间对口帮扶政策落实情况作为考核评估的重点。

(二)国外公立医院绩效评估体系

由于社会背景、政治文化环境等国情不同，不同国家公立医院改革的方向与重点不尽相同，其公立医院绩效评估指标体系也随着历史时期的不同在不断变化，并带有本国特色。

1.英国实行星级评审制度。英国在1983年开始组织建立公立医院绩效评估体系。进入21世纪，为解决效率低下、看病“排长队”问题，实现对医院效率的监管，开始使用星级评审制度。2008年，卫生部与NHS(英国国民健康服务体系)颁发的《发展国民健康服务体系的绩效评价制度》标志着新评价体系的正式使用。其中包括了临床操作标准与安全、病人体验等指标，显示出以患者为中心的思想在英国医院评价中开始受到重视。为了动态地对NHS服务提供组织进行评价，2009年英国开始引入NHS绩效的评估框架，对每个信托机构的服务水平和财务状况进行考评。这个评价体系更侧重于动态评估，体现了绩效评估体系设计的持续性趋向与以患者为中心的考评倾向[11]。

2.美国推广最佳医院排名。在美国，对医疗机构的评审由一些民间志愿组织和卫生服务集团共同完成。公众较为认可的是医疗机构联合评审委员会(JCAHO)认证机构，在20世纪末将绩效评价整合到医院评审中，通过对医院的排名来评估其运行绩效，同时为病人自主选择医疗服务提供依据[12]。

3.澳大利亚医院绩效评价关注病人安全与以患者为中心的反应性。澳大利亚从1999年开始对卫生系统的绩效评估指标框架进行改良，并在10年后颁布了国家医疗绩效框架。与其他国家的评估维度不同的是，澳大利亚加入了反应性与安全性维度，特别关注患者参与医疗过程的程度。在澳大利亚，“患者安全”有更为准确的解释，即具有能够避免或减少实际或潜在危害的医疗卫生管理或医疗卫生服务环境，同时通过对医疗市场与产品准入的严格把控实现对医院患者安全维度的评估。

4.发展中国家医院绩效评价多关注传统指标。近年来，除中国外，其他发展中国家的医院绩效体系也得到不断完善。例如赞比亚，在医院运行绩效体系的设计上，除了医院总体管理效果、人力资源和医疗服务水平维度的评估，还有一些具体高发疾病或疫情的监控维度，以及食品安全维度。总体来说，各发展中国家关注更多的依然是服务效果、医院效率等传统评价指标，向以患者为中心评估思维的过渡可能尚需时日[13]。

5.世界卫生组织(WHO)开发多维视角医院绩效评价工具(PATH)。除了各国自己的评估体系，国际上也存在一些被广泛认同、比较权威的公立医院绩效评估体系。2003年，世界卫生组织在欧洲推出医院绩效评价工具(PATH)，通过多维度视角审视欧洲卫生系统改革成效，包括四个纵向维度和两个横向维度[14]，提出“以患者为中心”，揭示了国际公立医院绩效评价中关注病人安全的人本思想的基本改革走向。

此外，国际医疗卫生机构认证联合委员会(JCI)制定了被视为国际普遍认可的医疗行业标准，也将病人利益与感受放在首要位置，制定相应的政策、制度和流程，并根据当地文化鼓励持续改进医疗服务质量，从而建立起被世界卫生组织认可的认证模式，代表着国际化医疗行业的最高管理和服务水平[15]。

21世纪以来，国外公立医院绩效评估体系呈现出如下特点：在评估组织上，由政府统一指导转变为政府主导、各行业协会和组织负责具体操作，建立了较为权威的评估指标体系；在指标维度上，由一维向多维发展，既包含卫生机构的利益趋向，又体现公益和生命价值趋向；在评价内容上，从单一的质量效果考评发展到持续性改进评价，关注病人安全及病人主观体验与感受；在评估关注焦点上，不断向初级卫生保健机构和公共卫生服务部门转移。

三、国内外公立医院绩效评估体系的对比及启示

以我国2015年试行的最新版绩效评估体系为对象，通过与国外的一些公立医院绩效评估体系作对比，可以看出国内外评估体系在维度设置上不尽相同、各有侧重。通过对国际上较为成熟方法经验的比较分析，可以为中国公立医院绩效评估体系建设提供重要的借鉴。

(一)国内外公立医院绩效评估体系对比情况

通过对我国2015年试行的最新版绩效评估体系和国外的对比，可以发现我国在以患者为中心与患者评价、医疗服务可及性、患者安全、反应性等方面尚无具体的评估指标，对欧美等国比较关注的患者评价、医疗服务的可及性、患者安全与反应性等重视不足，更多的是关注医疗费用和人力资源等方面。在近年来的医疗改革效果评价中，我国的关注重点主要在于行政部门对医疗部门的经费投入是否及时和到位、改革措施是否正确执行以及医院基础设施建设等硬性指标，而对需方体验的关注不够。

从国外公立医院绩效评价指标来看，近年公立医院的绩效评估主要关注医疗服务治疗、资源使用效率与患者安全等方面，既沿用定量测量指标，也加入了患方的直观定性指标，并将其纳入到监管评价体系。这是公立医院改革绩效评价体系中的一个重要变化，是未来评价体系变革的基本趋势。

表1 　国内外公立医院改革绩效评估维度对比一览表

随着国际上评估体系中患者安全维度与患者体验维度的权重不断增加，国内外在一些指标考评方式上的差异性在逐步加大。例如中国评估体系中患者满意度为被调查的患者中给予满意评价的数量占被调查患者总数的百分比，包含安全性、可及性、经济性和有效性等四方面的指标，调查对象是门诊患者、住院患者和出院患者，更多的是关注患者作为医疗服务接受者对服务效果、效率的直观感受，很少对是否尊重患者治疗方案的自主权与隐私权等主观权利进行评估；而国外的患者满意度评价主要从患方的选择权利和个人信息的保密性、医方专业技术能力、医患双方的沟通、基础设施的完善情况、家庭与社区的支持五个方面来进行。

(二)国外公立医院绩效评估的启示

我国评估体系整体来看主要有三个方面的切入点，一是运行机制及良性运行方面，二是公立医院的公益性回归方面，三是群众的主观反应方面。三个方面中，对经济效益评估的权重较大，而对社会效益、社会满意度评估的权重却相对较小。从美国近年来医院排名评审的指标体系来看，医院声誉与形象的权重在逐渐增多，说明医院软实力的水平也在成为医院综合实力评审的一个主要方面，良好的声誉与口碑来源于患者满意度的提高，只有患者高度评价才能提高医院的声誉与形象。所以在我国的评估指标体系中加入声誉指标的评估，可以不断引导公立医院在打造自身品牌与树立良好形象的同时，进一步提高患者满意度。此外，从澳大利亚的绩效评估指标体系来看，对患者安全的解释与评估很有价值也具有一定可操作性，既能提高医疗服务和产品的质量，也使对医院的评估指标更加全面。

在指标的筛选方式方面，世界卫生组织的PATH指标体系包括专家研讨会初步构建指标框架、国家间调查、确定指标体系、试点实施研究四个过程，提示我国指标体系的设计过程中，可以适当增加指标试点实施的工作，以提升评价指标的可行性与有效性。

总体来看，国外的绩效评估体系对我国开展医院绩效评估有以下几点启示：多学科综合评价，权威行业协会及其他专业同僚共同参与医院绩效评估，提高绩效评估的客观性、科学性、权威性和公正性；树立可持续目标，评估指标的设计更多关注医院质量、效率的持续性改进和医院的长期发展，引导医院加强自我管控能力；跟紧国际趋势，将病人安全水平引入到评估体系，通过病人安全水平的变化来反应医院的运行绩效，明确提出以提高患者安全为中心、提高患者满意度为宗旨的最终目标；把医院的声誉作为绩效评估指标之一，兼顾医院硬指标与软实力；卫生行政部门应引导各医院利用好考评成绩，并将考评成绩与医院的财政补助挂钩，使绩效评估更具可实践意义。

[参考文献]

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[2]何谦然.中国公立医院改革研究[D].武汉大学,2014.

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[7]代涛,陈瑶,马晓静.新加坡公立医院改革的主要做法与启示[J].中国卫生政策研究,2012,(8).

[8]尹勇铁,王泽林,杨宏敏.日本公立医院改革的最新进展与启示[J].中日友好医院学报,2010,(2).

[9]侯建林,雷海潮,韦潇,毛阿燕.泰国公立医院自治改革的背景及实践[J].卫生经济研究,2004,(12).

[10]郑见立.公立医院绩效考核指标体系及评价系统设计[D].华中科技大学,2012.

[11]郭淑岩,董四平,梁铭会.美国三大医院排行榜比较分析及启示[J].中国卫生质量管理,2014,(3).