前牙区即刻种植植骨不即刻修复20例临床回顾分析

赵爱萍

（山东省淄博市临淄区妇幼保健院口腔科，山东 淄博 255400）



前牙区即刻种植植骨不即刻修复20例临床回顾分析

赵爱萍

（山东省淄博市临淄区妇幼保健院口腔科，山东 淄博 255400）

【摘要】目的 总结前牙区拔牙后拔牙创周径与种植体不符即刻种植不即刻修复的种植成功率，为减少前牙区后期种植骨量不足种植困难及缩短种植时间提供依据。方法 收集2010年至2014年12月行即刻种植不即可修复、同一术者连续临床病例。收集术前计划行即刻种植患者46例，未完成即刻修复20例，植入种植体30枚，上颌22枚，下颌8枚。男19例，女11例，年龄23～55岁。种植体直径在3.3～4.8 mm，长度在10～14 mm。患者术前拍摄曲面体层X线片，观察术后功能负载后每年种植体的稳固情况、周围软硬组织情况以及根据情况拍摄根尖X线及曲面体层X线片，评价种植成功率、边缘骨吸收及行使功能情况。结果 6个月后有5枚种植体骨结合良好，术中因唇侧牙槽骨壁菲薄，种植偏唇侧导致唇侧骨壁裂开缺损，二期穿龈术上接愈合基台，同期唇侧翻瓣行骨引导再生技术（GBR），延长修复时间（再6个月），终获成功，其余25枚种植体均成功，早期成功率100%。功能负载后患者随访率为（15/20）75%，种植体随访率（24/30）80%，随访时间平均为14.6个月（3～48个月）。随访中所有种植体行使功能及美观良好，功能负载累积成功率100%。结论 即刻种植在拔牙窝与种植体直径不相符的情况下，种植间隙植骨粉，不即刻修复，减少了拔牙后愈合期牙槽骨的吸收，保存了牙槽骨及牙龈的丰满度，降低了前牙区后期种植的难度，提高了种植成功率，满足了前牙美观的要求。

【关键词】种植体；即刻种植；同期植骨；成功率

随着口腔种植技术的发展，种植手术已成为很多医疗机构的常规手术，种植义齿也成为缺牙修复的首选方法之一，即刻种植即刻修复因其明显缩短疗程，患者能够即刻恢复咀嚼功能及美观越来越广泛的为口腔医师及患者的接受和推崇。但在即刻种植中发现前牙较多拔牙创周径与种植体相差较大，种植体和周围骨壁之间存在间隙，称为水平缺损宽度，有时＞2～3 mm，且种植扭矩不足35 N.cm，无良好的初期稳定性，不能即刻修复负重，且即刻种植修复负重也存在较大的失败率。所以我科自2010年1月至2014年12月对20例患者30颗患牙给予即刻种植体，种植间隙植骨粉和采取GBR引导骨再生，不进行即刻修复负重，4年种植成功率100%，保存了牙槽的高度和宽度，减少了牙槽骨的吸收及唇侧龈缘的退缩量，使种植简单化，提高了即刻种植成功率及前牙的美观效果。

1 资料与方法

1.1病历资料：收集2010年12月至2014年12月，前牙美学区因种植间隙较大，初期稳定性不佳，同期植骨粉或GBR，不进行即刻修复的即刻种植患者。计划即刻种植修复46例，未完成即刻修复20例，植入种植体30枚，其中上颌22枚，下颌8枚，男性19例，女性11例，年龄23～55岁，种植体直径在3.3～5.0 mm，长度在10～14 mm。术前拍摄曲面体层X线片，利用钢球校正牙槽骨高度。

1.2即刻种植的适应证与禁忌证：以往的观点认为，术区局部无急性炎症、植入的种植体能获得良好的初期稳定性、可采用骨引导再生（guided

表1　实验组与对照组在镇痛效果方面的对比

表2　实验组与对照组在Ramsay镇静评分方面的对比

表3　实验组与对照组不良反应对比

3 讨 论

舒芬太尼具有镇痛效果显著、麻醉诱导迅速、呼吸抑制轻、对心血管影响小、恢复快等特点，舒芬太尼与受体的亲和力是芬太尼的12～17倍，镇痛强度为芬太尼的5～10倍，半衰期比芬太尼长1倍，药效作用持续时间比芬太尼长2倍。

研究发现，在腹腔镜胆囊切除手术中应用舒芬太尼更能让血流动力学维持在一个稳定的状态，使得患者全麻后的苏醒时间大大缩短，还可以很好的降低患者在苏醒期间发生躁动的频率。但由于舒芬太尼在肝内经广泛的生物转化后会形成N-去烃基和O-去甲基的代谢，容易导致患者产生呕吐、恶心、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应［3］。

总之，在进行腹腔镜胆囊切除术时，应用舒芬太尼可以比芬太尼起到更明显的镇痛作用，大大缓解了术后患者所遭受的痛苦，值得推广和普及。

参考文献

［1］ 毕经斌，谢卫农.舒芬太尼与芬太尼在腹腔镜胆囊切除术全凭静脉麻醉中的应用比较［J］.中国临床新医学，2009，2（10）:1064-1065.

［2］ 朱光明，周根荣，吴艳凤，等.舒芬太尼与芬太尼静吸复合麻醉应用于腹腔镜胆囊切除术的比较［J］.海峡药学，2013，25（3）:131-132.

［3］ 陈振明.舒芬太尼用于腹腔镜胆囊手术静脉自控镇痛效果观察［J］.当代医学，2012，18（15）:47-48.boneregeneration，GBR）技术获得良好的组织重建的病例，均可考虑即刻种植。纳入标准有：①无法保留的根折牙、无法治疗的龋坏和残根、不可逆性根管治疗失败牙、无法保留的牙周病患牙、无法重新修复的不良修复体等；②充足的水平骨及垂直骨量，唇侧骨板完整、不伴有明显的软硬组织缺损，拔牙窝底至少有3～5 mm可用骨高度，Ⅰ～Ⅲ类骨质；③角化龈＞2 mm，牙龈外形丰满；患者咬合关系稳定。排除标准有：①全身健康情况不良；②口颌局部条件不佳，严重张口受限，磨牙症，重度吸烟者及口腔卫生状况极差者；③患者根尖有感染、牙周软硬组织炎症处于急性活动期，牙、骨粘连或拔牙位点存在外伤；④种植体植入后无良好的初期稳定性，植入扭力不足35 N.cm。

1.3手术方法：充填骨粉均采用Bio-Oss骨粉（GeistLich，瑞士），烟台正海生物膜。手术由同一位手术者在局麻下完成。采用微创拔牙，拔牙窝清创，彻底搔刮干净牙槽窝内的牙周膜及肉芽组织，牙槽窝准备完毕。唇侧两侧做附加垂直切口，翻瓣，形成唇侧梯形粘骨膜瓣，选择直径长度合适的种植体，只在根尖部制备比种植体小一号的种植窝，转速500～1000 r/min，水冷却，以25 N/cm的扭矩植入种植体，不用水冷却，植入骨质的深度≥3 mm，骨粉约2/3患者先与血液混合植入种植窝达1/2，再植入种植体，种植体植入过程中骨粉被严密的压入间隙中，约1/3患者在种植体植入后将骨粉填塞入间隙中，均偏舌腭侧种植，将种植体顶端位于骨质下约1 mm处，拧入覆盖螺丝，如果唇侧骨壁厚度菲薄，＜1 mm，则在唇侧骨壁外侧骨皮质上用裂钻打几个小孔至骨松质，再植入骨粉，覆盖可吸收生物膜，并盖过种植体顶部周围骨粉，再将舌腭侧粘骨膜瓣进行骨膜下分离，在无张力下严密缝合切口。术后服用抗生素7～10 d，10 d拆线，漱口液漱口15 d。在愈合期内禁止患者配戴任何修复体。种植体愈合6个月左右行最终修复。

1.4临床观察：所有患者于术后1周、1个月、3个月复查，观察软硬组织愈合情况。6个月义齿修复功能负载后建议患者每年复诊，检查种植体及周围软硬组织的状况、修复体的情况，检查种植成功情况。种植体的成功标准参照瑞典Albrektsson和Zarb提出的标准：①种植体无动度；②X线检查种植体周围无透影区；③种植体功能负载1年后，垂直方向骨吸收小于每年0.2 mm；④种植体无持续性或不可逆的症状，如疼痛、感染、麻木、坏死、感觉异常及下颌管损伤；⑤达上述要求者，5年成功率85%；10年成功率80%以上为最低标准。

1.5影像学检查：种植体功能负载后每年复诊均拍摄曲面体层X线片及根尖片。以种植体两个螺纹间距离1.25 mm，3个螺纹间距离3.75 mm进行测量，测量结果精确到0.01 mm。测量指标包括：种植体植入骨内高度（种植体颈部第一螺纹至根尖的距离）、种植体边缘骨吸收高度。

2 结 果

2.1成功率：20个患者30颗拔牙后即刻种植不即刻负重6月后均骨结合良好，种植体牢固，均种植成功，有5例患者出现唇侧骨壁裂开伴骨质缺损，在二期切开连接愈合基台时，给予唇侧翻瓣行GBR引导骨再生，半年后均成功完成义齿修复，随访观察4年成功率100%。

2.2边缘骨吸收情况：愈合期内种植体周围边缘骨吸收平均（0.75± 0.51）mm。负载后随访后种植周围边缘骨吸收（0.48±0.41）mm，平均年吸收量（0.13±0.12）mm。愈合期内种植体周围边缘骨吸收量显著大于随访期内种植体周围边缘骨吸收量，差异有统计学意义（P＜0.05）。每年随访，随访时间4年，给患者进行正确的口腔卫生指导，种植体均成功，未出现明显并发症，由于患者都在6个月后行义齿修复，修复时牙龈已趋于稳定，修复后牙龈退缩不明显，美学效果稳定，

3 讨 论

口腔种植技术中经典种植修复过程，一般在拔牙3个月才能植入种植体，再经过3～6个月无干扰愈合期，再行二期手术及上部义齿修复，疗程长，且种植时有较多患者因牙槽骨水平及垂直吸收需同期植骨及引导骨再生（GBR）才能保证种植成功，或因牙槽骨高度宽度不足而丧失种植条件［1-2］。而即刻种植即刻修复在当日拔牙同时戴牙，明显缩短疗程、较少手术次数、降低手术创伤，越来越多的为口腔医师采用及患者接受，但在实际手术中，常常遇到很多患者牙根拔除后发现牙槽窝周径偏大，尤其上中切牙，没有与之相匹配的种植体，不可能选择过大的种植体，一般前牙区选择最大直径4.8 mm，过大的种植体将影响骨愈合后其周围，特别是唇侧的骨质厚度，有的还伴有唇侧骨板菲薄；植入后种植体与牙槽骨壁间的间隙＞2～3 mm，且初期稳定性不足35 N.cm，即刻修复很可能造成种植失败，最终放弃种植，采用一般的缺牙修复方法，而可能带来邻牙损伤，改变原有治疗计划，还会带来患者不满，故给予间隙内填塞骨粉，偏腭侧种植，并覆盖可吸收修复膜，唇侧骨板过薄者同期给予GBR，不即刻义齿修复，完全埋入黏膜下无任何干扰下愈合，除5例因使用不同骨粉完全吸收及种植偏唇侧造成唇侧骨板开裂缺损外，其他均骨结合良好，最后完成义齿修复，5例骨开裂及缺损种植体又在二期上接愈合基台时进行GBR，最后都愈合良好及完成义齿修复，均正常功能负载。

种植成功的关键在于与种植体-骨界面形成骨结合，这一概念是Branemark教授提出的。这一概念是指，埋植在体内的种植体与组织之间不存在骨以外如结缔组织等的结合，认为植入材料有良好的生物相容性（如纯钛），种植手术中能将骨的切削量控制在恰好的水平，并保证骨细胞的活力，种植体植入后与骨组织紧密贴合，手术后创口缝合严密，使种植体在基本不受力的情况下渡过愈合期，同时在义齿修复时应保证种植体合理受力方向和大小，就能形成骨愈合。拔牙创的愈合关键在于拔牙窝内血凝块形成，机化，最终形成骨组织。在即刻种植中，发现较多病例拔牙窝直径与种植体相差过大，无法保证种植体植入后与骨组织紧密贴合，我们给予拔牙窝内植入骨粉，根尖部至少3 mm以上的种植体与骨组织紧密贴合，保证了种植体初期稳定性，根据唇侧骨壁情况同期实施GBR，给骨质生长提供支架，引导骨质再生，减少了骨形成过程中伴随的骨吸收。观察骨壁重建过程的特点，即从拔牙窝内侧产生新骨，从唇侧骨板外侧开始骨吸收，在没有植骨的情况下，往往存在唇侧骨板水平和垂直向的吸收，导致唇侧龈缘退缩，植骨可减少唇侧龈缘的退缩量。修复膜封闭了种植体顶端与拔牙创间的空隙，使之不受软组织的侵入，引导骨再生并形成骨结合。二期手术时检查发现种植体与骨质紧密结合，骨质形成良好，骨粉已被吸收，种植体周围骨质高度与拔牙时牙槽骨高度相差不大。术中尽量保留健康的附着龈是确保种植义齿修复美学效果的重要因素。

种植体周围边缘骨吸收是影响种植体的长期稳定性和成功率的主要因素，经过每年随访4年，愈合期内及随访期负载后种植体边缘骨吸收情况均符合标准。

即刻种植在拔牙窝周径与种植体不相符的情况下，种植间隙植骨，并根据情况给予GBR，不即刻修复，其成功原理与拔牙后牙槽骨保存及拔牙愈合原理相同，减少了即刻种植修复的失败率，减少了常规种植拔牙后愈合期牙槽骨的吸收，缩短了种植时间，降低了常规种植的难度，如种植导板制作、精确种植位置及方向、以防骨壁侧穿及邻牙损伤等，使种植简单化，减少患者创伤，提高了即刻种植成功率，减少了唇侧龈缘退缩量，符合前牙美观的要求。

［1］ 2015-02-11微信 北京北一即刻种植与即刻修复，摘自《中华口腔医学杂志》2015年1月第50卷第一期

［2］ 刘宝林，刘彦普，孙坚，等.口腔颌面外科学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2012.

中图分类号：R783.3

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）04-0062-02