内镜下结直肠腺瘤并上皮内瘤变及早期癌变的治疗

黄 萍

（长沙市第一医院消化内科，湖南 长沙 410011）



内镜下结直肠腺瘤并上皮内瘤变及早期癌变的治疗

黄 萍

（长沙市第一医院消化内科，湖南 长沙 410011）

【摘要】目的 探讨内镜下结直肠腺瘤并上皮内瘤变及早期癌变治疗及安全性。方法 回顾性分析2012年1月至2013年10月我院治疗的结直肠息肉患者，其中结直肠腺瘤并上皮内瘤变31例，腺瘤并早期癌变5例，分别行内镜下黏膜切除术（EMR），分析其治疗效果及安全性。结果 36例患者均一次性完整切除病变。术中2例创面少量出血，经处理后出血停止；所有患者无穿孔等并发症。术后病理：腺瘤并低级别上皮内瘤变17例，腺瘤并高级别上皮内瘤变14例；腺瘤并早期癌变5例；所有标本示基底、切缘干净，无肿瘤细胞残留，无淋巴管、血管浸润征象。3例早癌患者要求外科手术，术后标本无肿瘤细胞残留及转移征象。随访：1例EMR治疗患者术后1个月复查肠镜局部复发，予热活检钳钳除病变，继续随访无复发；1例高龄患者术后1个月随访无复发，此后因年龄因素未定期复查肠镜；3例外科手术患者术后3、6、12个月随访无复发及转移征象；余31例患者均于术后1、3、6、12个月复查无复发。结论 内镜下治疗结直肠腺瘤并上皮内瘤变及早期癌变安全有效，复发率低，应定期随访。

【关键词】内镜下黏膜切除术；结直肠腺瘤；上皮内瘤变；早期癌变

结直肠息肉是消化道常见病、多发病，其中腺瘤性息肉与大肠癌关系密切。新近研究认为60%结肠癌来自普通腺瘤，35%来自锯齿状病变通路［1］。WHO（2010）消化系统肿瘤分类指出，除位于结肠远端的直径＜5 mm的增生性息肉外，临床应尽可能切除可以切除的息肉［2］。内镜下黏膜切除术（EMR）是内镜下微创治疗结直肠息肉的主要治疗手段，也是目前国内外公认的治疗早期消化道肿瘤性病变的标准内镜治疗方法。我院于2012年1月至2013年10月采用EMR治疗结直肠腺瘤并上皮内瘤变及早期癌变36例，取得满意疗效，现将有关资料总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：36例患者均来自我院2012年1月至2013年10月期间消化内科住院患者，其中男性28例，女性8例；年龄34～81岁，平均年龄谢；抑制氧自由基和提高抗氧化酶活性；缩小局灶性脑缺血后梗死面积，减少神经功能损伤的程度；减轻脑水肿及对血脑屏障的损伤，通过作用于脑缺血病理的多个环节达到治疗作用［2］。本组研究中，观察组患者的治疗总有效率、神经功能缺损（NIHSS）评分及日常生活能力（BI）评分的改善均高于对照组（P＜0.05），且无严重不良反应发生。由此可见，丁苯酞氯化钠治疗急性缺血性脑卒中，具有很好的疗效，并且安全、可靠，是一种值得临床应用的药物［3］。

表1　观察组与对照组患者治疗效果对比［n（%）］

表2　两组患者治疗前后MMP-9水平（pg/mL）、NIHSS评分（分）及BI评分（分）比较（x-±s）

MMP-9由巨噬细胞和中性粒细胞合成与分泌，研究发现，MMP-9与脑组织缺血、缺氧程度密切相关，并与脑组织损伤体积呈正相关。另有研究发现，血清MMP-9浓度高低可间接反映脑梗死面积的大小及脑梗死的严重程度有关，可以作为判断患者病情严重程度及预后的新指标［4-5］。本次研究发现丁苯酞注射液治疗急性脑梗死患者后比常规治疗MMP-9水平明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。因此推测丁苯酞可能通过降低MMP-9水平改善血液循环、提高血液灌注，并有效提高了患者治疗效果。综上所述，丁苯酞氯化钠治疗急性缺血性脑卒中的临床效果良好，能够有效改善患者的神经功能缺损及日常生活能力，并且能够减少血清中MMP-9的含量，是一种值得临床应用的有效治疗药物。

参考文献

［1］ 张旭，江秀龙，陈兴泳，等.丹参川芎嗪治疗急性脑梗死及对血清IL-6、MMP9水平的影响［J］.福建医科大学学报，2010，44（4）:276-279.

［2］ 朱以诚，崔丽英，高山，等.丁苯酞注射液治疗急性脑梗死的多中心、随机、双盲双模拟、对照期临床试验［J］.中华神经科杂志，2014，47（12）:113-118.

［3］ 许莹，马英.丁苯酞氯化钠治疗急性缺血性脑卒中的临床研究［J］.实用药物与临床，2015，18（5）:559-562.

［4］ 史福平，王惠凌，邸卫英，等.急性脑梗死患者MMP-9 和VEGF 的动态变化及其意义［J］.临床医学，2014，34（1）:3-5.

［5］ 赵伟金，付钟果.急性缺血性脑卒中患者血清MMP-9及TIMP-1的变化及其临床意义［J］.中国地方病防治杂志，2014，19（B08）:364.64.1岁；病变位于乙状结肠21例，直肠6例，横结肠6例，降结肠2例，升结肠1例；其中广基、亚蒂息肉27例，有蒂息肉9例；息肉＜1 cm 15例，1～2 cm 19例，2～3 cm 2例。术前病理检查腺瘤23例，腺瘤并高级别上皮内瘤变（HGIN）9例，腺瘤并低级别上皮内瘤变（LGIN）4例；术后病理检查HGIN 14例，LGIN 17例，早期癌5例（高分化腺癌3例，中分化腺癌2例）。

1.2术前准备

1.2.1患者准备：排除内镜检查治疗禁忌证，签署有创治疗同意书，告知风险、并发症及术中发现不能继续内镜下治疗或需外科治疗的可能性。术前禁食，清洁肠道，监测生命体征及必要的支持治疗。

1.2.2器械准备：Olympus CF-Q260电子肠镜，ERBE ICC-200高频电切装置，ENDO-FLEX注射针，Olympus EMR专用圈套器，金属钛夹，黏膜下注射药物（生理盐水、美蓝、肾上腺素），血凝酶。

1.3EMR方法：于病变处黏膜下注射1/10000美蓝肾上腺素液2～5 mL，如局部隆起良好，行EMR，广基亚蒂息肉切除范围包括整个病变及其周围2 mm正常黏膜，切除深度包括黏膜全层至黏膜下全层，即术后可见蓝染的创面；有蒂息肉术前于蒂根部注射1/10000美蓝肾上腺素液适量，息肉与蒂一并切除，术后可见蓝染的创面。

1.4术后处理

1.4.1创面处理：如有创面出血可行局部喷洒血凝酶及钛夹闭合创面；创面较大者也可行钛夹闭合以防止穿孔的发生。

1.4.2术后标本处理：所有标本回收送病理检查，观察其病理类型、基底切缘是否可见正常组织及肿瘤细胞残留，是否有淋巴管、血管浸润征象。决定是否进一步追加外科手术。

1.4.3患者处理：禁食，支持治疗，观察排便及腹部体征。

1.5随访：内镜下治疗患者术后1、3、6、12个月内镜随访，追加外科手术者术后3、6、12个月内镜随访。观察手术部位情况。

2 结 果

36例患者均一次性完全切除病变，术后标本示基底切缘干净，未见肿瘤细胞残留，未见有淋巴管、血管浸润征象。应患者要求，3例早癌患者追加外科手术行肠管切除术，术后病理检查提示符合术后创面改变，基底及肠管断端未见瘤细胞。EMR术中2例创面少量出血，予喷洒血凝酶及钛夹闭合创面后出血停止；11例患者因创面较大予以钛夹闭合创面。所有患者无迟发型出血及穿孔等并发症。1例EMR治疗患者术后1个月复查肠镜局部复发，热活检钳钳除病变，继续随访无复发；1例高龄患者术后1个月随访无复发，此后因年龄因素未定期复查肠镜；3例外科手术患者术后3、6、12个月随访无复发及转移征象；余31例患者均于术后1、3、6、12个月复查无复发。

3 讨 论

EMR是目前国内外公认的治疗早期消化道肿瘤性病变的标准内镜治疗方法，大量临床研究证实，其对消化道癌前病变及早期癌具有能完整切除的根治效果。结直肠上皮内瘤变是结直肠癌的癌前病变，其组织结构和细胞学形态的异常仅限于黏膜层。WHO结直肠肿瘤新分类指出，病变不通过黏膜肌层进入黏膜下层者，归入上皮内瘤变。由于黏膜层几乎不存在淋巴管，结直肠具有恶性细胞学特征的病变只要不超过黏膜肌层就不会发生转移［3］。因而对于上皮内瘤变的治疗，由于几乎没有转移的风险，局部完整切除已足够［4］。早期结直肠癌是指肿瘤性病变浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层。黏膜下层虽有丰富的淋巴管和血管，但sm1淋巴管和血管相对较少，故sm1癌也被认为具有极少的淋巴结和远处转移的风险［5］。使得内镜下根治大肠早期癌成为可能。EMR适应证提到：＜2 cm，分化良好或中分化腺癌，局限于黏膜层或微小浸润sm1癌，无淋巴管及血管转移者均可行EMR治疗［6］。本组31例上皮内瘤变，5例早期大肠癌，术前黏膜下注射均显示局部隆起良好，提示无黏膜下深层浸润；2例病变＞2 cm者均为有蒂息肉，故所有病变均一次性完整切除，回收标本病检示基底及切缘未见瘤细胞残留。有研究显示EMR出血率为6%，肠黏膜穿孔率0.5%［7］，本研究所有病例仅2例术中少量出血，先后予喷洒血凝酶及鈦夹闭合创面后，继续观察无出血。所有病例未见迟发性出血，无穿孔并发症，显示了良好的治疗效果及安全性。究其原因，认为有以下几点：①黏膜下注射使黏膜层与固有肌层分离，避免了电凝对肌层的损伤；②所有病变均一次性完整切除，避免了反复电凝损伤肠壁导致穿孔；③采用稀释的肾上腺素液黏膜下注射使病变基底血管萎缩，降低了出血的风险；④一般认为，黏膜下注射多用于平坦型病变或广基、亚蒂息肉，对于有蒂息肉单行高频电凝切除即可。但治疗中我们也通过黏膜下药物注射，对有蒂息肉的蒂根部进行了预处理，因而减少了出血和穿孔的风险。此外积极的处理术中创面出血，较大创面予钛夹闭合其黏膜缺损部位均可避免术后出血及穿孔等并发症的发生。

术前黏膜下注射对抬举征的观察也十分重要，可由此判断黏膜下浸润的程度，如抬举不良，则需外科根治性手术治疗，如此才能保证内镜下治疗的有效性，降低局部残留和复发。

黏膜下注射及一次性完整切除腺瘤，也有利于获取完整病灶的病理标本，以进一步判断癌组织的根治程度，如提示低分化或未分化癌，切缘基底有残留癌细胞，有淋巴管、静脉内浸润，则需进一步外科根治性手术，这是多年来已被认同的sm癌再手术指针［7］。

本组5例早癌患者，EMR术后病理显示高分化、中分化腺癌，切缘、基底未见残留瘤细胞，且无淋巴管血管浸润，故不必强调必须追加外科手术。但由于家属要求，3例早癌患者追加外科手术行肠管切除术，术后病理检查提示术后肠管断端及内镜治疗创面基底均未见瘤细胞，进一步证实内镜下治疗已达根治的目的。

据统计EMR治疗后复发率0～40%［8］，本组资料显示仅1例患者术后1个月局部复发，经再次治疗后，定期复查无复发；1例高龄患者术后3个月主动放弃随访，余34例患者定期随访至1年无复发。

由此可见，EMR是治疗结直肠腺瘤并上皮内瘤变及早癌的安全有效的治疗方法，既能达到根治目的，又避免了外科手术，减轻了患者痛苦，但由于EMR术后仍存在一定的复发率，因而本组患者仍有继续随访的必要，一旦发现复发，应再次行内镜下治疗，甚至考虑外科手术治疗。

［1］ Snover DC.Update on the serrated pathway to colorectal carcinoma［J］. Hum Pathol，2011，2（1）:10.

［2］ 宋雯.肠息肉发生发展与诊治研究新进展［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2012，21（9）:876-879.

［3］ 张石玉.结肠高级别上皮内瘤变的研究进展［J］.医学综述，2012，18 （22）:3778-3780.

［4］ Dixon MF.Gastroint estinal epithelial neoplasia: Vienna Revisited［J］.Gut，2002，51（1）:130.

［5］ 潘文胜.早期大肠癌内镜下治疗［J］.实用肿瘤杂志，2013，28（3）: 232-236.

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［7］ 付仁详.大肠息肉癌变的黏膜下浸润癌的长期随访［J］.中国实用外科杂志，1994，14（4）:217-218.

［8］ 黄玮.EMR和ESD在消化道肿瘤治疗中的作用［J］.国际消化病杂志，2006，26（6）:412-414.

中图分类号：R735.3

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）04-0054-02