空心钉联合带线锚钉固定治疗后交叉韧带胫骨撕脱骨折

张平，舒科杰，付廷，付炯，张松，秦晋，李锐冬，尹良军

（重庆医科大学附属第二医院 骨科，重庆 400010）

空心钉联合带线锚钉固定治疗后交叉韧带胫骨撕脱骨折

张平，舒科杰，付廷，付炯，张松，秦晋，李锐冬，尹良军

（重庆医科大学附属第二医院 骨科，重庆 400010）

目的探讨经膝关节后内侧小切口空心钉、带线锚钉双联固定治疗后交叉韧带胫骨撕脱骨折的手术效果。方法选取2010年3月-2014年2月该院收治的17例后交叉韧带胫骨撕脱骨折患者，采用后内侧小切口空心钉联合带线锚钉固定，Lys hol m膝关节评分系统评价疗效。结果术后随访6～12个月，平均4.2个月骨性愈合，Lys hol m评分显示优15例，良2例。结论空心钉和带线锚钉双联固定治疗后交叉韧带胫骨撕脱骨折学习曲线短，操作容易，术后能更早康复锻炼，获得更好的功能，效果满意。

空心钉；带线锚钉；后交叉韧带；骨折

后交叉韧带是维持膝关节稳定性的重要结构。后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折主要见于膝关节屈膝位受到巨大暴力所致，在所有后交叉韧带损伤中约占10%。既往由于认识不足及检查仪器有限，误诊、漏诊导致治疗不及时，后期膝关节存在不同程度功能障碍。随着CT和M R等仪器的普及，后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的检出率逐渐提高，更多患者得到及时的诊治。目前，后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折多主张手术治疗，主要包括关节镜下和开放手术，使用钢丝、可吸收螺钉、空心螺钉、带线锚钉等内固定材料固定，但都存在固定强度不足、长时间制动等缺点，一定程度上影响后期康复效果。本院2010年3 月-2014年2月使用空心钉和带线锚钉双联固定技术治疗后叉韧带止点撕脱骨折，获得较为满意的结果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2010年3月-2014年2月重庆医科大学附属第二医院骨科收治的17例后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者，采用空心钉和带线锚钉双联固定治疗。其中，男性12例，女性5例；年龄19～56岁，平均38.7岁；右膝11例，左膝6例；交通伤8例，运动伤5例，摔倒4例。纳入标准：①受伤时间＜3周，随访时间＞6个月；②所有患者完善膝关节正侧位片、膝关节CT+三维重建、膝关节磁共振（m agnet i c resonance，M R）等影像学检查明确诊断，骨折块移位＞4 m m，后抽屉试验阳性，Lachm an试验阳性；③患者知情理解，要求手术。排除标准：①粉碎性骨折，病理性骨折；②骨折块＜0.5 cm×0.5 cm；③存在肝硬化等慢性基础疾病不能耐受手术或者存在糖尿病等影响伤口愈合患者；④合并颅脑、胸腹等多脏器损伤；⑤拒绝手术患者。手术日均在伤后6 d以后，避开水肿高发期，手术时皮肤褶皱明显。

1.2手术方法

采用硬膜外麻醉，麻醉满意后，患者取俯卧位，大腿根部上气囊止血带，常规消毒铺巾，取膝关节内侧斜行切口，长约5～7 cm，保护大隐静脉及隐神经，钝性分离腓肠肌内侧头及半腱肌，将半腱肌半膜肌向内侧牵开，剥离部分腓肠肌内侧头，牵向外侧保护腘窝血管神经等重要组织，切断部分腘斜韧带，显露关节囊后方，锐性切开关节囊，暴露胫骨内侧向断端近端缩短移位的撕脱骨折块，直视下清理周围凝血块及断端周围软组织，大量稀碘伏、生理盐水冲洗切口，清除血凝块及细小骨粉末，于胫骨骨折块以远约1～2 cm拧入带线锚钉1枚，于后交叉韧带下段缝合固定并将其牵引复位后打结维持其位置，术中透视见骨折块复位可，垂直骨折线拧入空心螺钉1、2枚加压固定，再次透视见骨折块复位好，各内固定物位置可，松止血带，再次冲洗切口，电凝止血，逐层缝合，于腘窝切口放置皮下橡皮引流条1根，术毕，无菌敷料加压包扎，膝关节屈曲15～20°长腿石膏固定。

1.3术后处理

术后即开始股四头肌等长收缩、踝关节泵收缩，术后12 h出血高峰期后开始直腿抬高训练；术后第3天拆除石膏，使用可调节支具固定，支具固定情况下不负重下地活动，术后5～7 d伤口稳定即予以拆除皮肤缝线，使用皮肤粘合剂粘合封闭伤口，伤口封闭后支具保护下即开始膝关节屈伸锻炼。4周左右部分负重锻炼，6～8周逐渐拆除支具至正常负重。术后1、3、6和12个月定期随访。

2　结果

本组手术时间37～68 m i n，平均47 m i n。出血量25～90 m l，平均47 m l。术后无切口感染、骨块移位、锚钉及空心钉松动、血管神经损伤、深静脉血栓形成等并发症。17例获随访7～12个月，平均9.3个月，术后X片提示复位满意，术后3～6个月，平均4.2个月骨性愈合，无带线锚钉及空心钉松动。无膝关节不稳，Lachm an试验阴性（-），膝关节活动度0～125°。术后膝关节采用Lyshol m评分［1］，优15例，良2例。见附图。

附图　男性患者，34岁，左膝关节后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

3　讨论

后交叉韧带位于膝关节腔后室，起自胫骨髁间后窝后部关节面下约10 m m处，掩盖胫骨平台后缘斜向前内上方抵止于股骨内侧髁外侧面，呈圆弧形附着，与外侧半月板后角有半月板股骨韧带相连，与内侧半月板无联系。后交叉韧带平均长38 m m，宽13 m m，其强度是前交叉韧带的2倍，是膝关节屈曲及旋转运动的主要稳定结构，限制胫骨后移，辅助前交叉韧带限制膝关节过伸，限制小腿内旋、膝关节内收与外展，并起旋转轴的作用；同时后交叉韧带也是膝关节重要的静力稳定结构［2］。后交叉韧带在膝关节屈曲位时张力最大，胫骨撕脱骨折主要发生于膝关节屈膝位，屈膝位时股骨外髁向后移位较内髁多，同时股骨外旋，由前向后的巨大外界暴力使胫骨后方受到股骨髁撞击，后交叉韧带张力急剧增大，最终导致后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折。由于胫骨后内侧此时与股骨内髁接触面积较胫骨后外侧与股骨外髁接触面积更大，故后交叉韧带胫骨撕脱骨折骨折块多、较大。若不予以干预，将严重影响膝关节后方的稳定性，而且骨折块突出于胫骨髁间嵴后方，可能诱发撞击综合征。晚期造成股四头肌萎缩、关节积液，加重关节软骨退变，继发半月板损伤，严重影响患者的生活质量［3］。故目前部分观点认为，所有后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折都应坚强内固定，避免活动后移位或者愈合不良导致膝关节不稳［4］。

后交叉韧带胫骨撕脱骨折手术方式主要有关节镜和开放手术两大类，关节镜手术属于微创手术，创伤小，对机体组织损伤小，恢复快，但关节镜手术存在设备要求高、设备费用贵、学习曲线长等特点［5-8］，限制其在基层医院的开展。后交叉韧带胫骨止点骨折开放手术已经得到广泛开展，选用的内固定材料主要有钢丝、可吸收螺钉、空心钉、克氏针等［9］。钢丝固定材料取材方便，且经济实惠，但是手术操作过程中需要在骨折块上钻2条隧道，操作困难，容易造成骨折块进一步破裂，对骨折块的血运造成二次破坏，影响骨折愈合。而且术后为避免钢丝断裂需要长时间制动，导致关节功能活动受限、关节僵硬、关节粘连等并发症的发生率增加［10］。可吸收螺钉材料术后自行吸收，不需再次手术取出内固定物，避免二次手术和创伤；但是可吸收螺钉术后石膏或支具等外固定时间长，国内多主张固定4～6周，可能导致膝关节粘连的发生［4］；同时可吸收螺钉强度小，固定不牢靠，易移位。在螺钉吸收过程中，存在组织相容性差出现膝关节慢性炎症反应等不良现象［11］。单纯空心钉固定，固定强度大，稳定，但是所有的应力均集中于螺钉尾部，易造成骨折块再骨折而致固定失败；同时膝关节活动时后交叉韧带存在不断变化的巨大应力，早期锻炼时后交叉韧带牵拉的巨大张力可导致再骨折、骨折块移位风险较高，限制早期功能锻炼，使得膝关节粘连、膝关节活动受限等并发症增多［12］。

使用空心钉和带线锚钉双联固定，空心钉垂直于骨折面固定，骨折块固定可靠，骨折面接触好［12］。带线锚钉的锚钉拧入胫骨后方骨折线以远1～2 cm，通过锚钉尾部的4根不可吸收拉力缝线将后交叉韧带捆扎缝合收紧，拉回到止点，减少骨折块在膝关节功能锻炼时的大幅度移动，分散膝关节屈曲活动时空心钉周围集中的应力，降低骨块再骨折风险，促进骨折愈合，避免关节粘连等并发症［13-16］。该手术操作简单，切口小，但仍属于开放手术，术中需要分离软组织暴露手术视野，为避免损伤大隐静脉及隐神经，切口不能过小以便有足够的操作空间，故相对于关节镜下手术而言，本手术创伤仍较大，对于有丰富关节镜操作经验的医师，可进一步探讨在关节镜下运用空心钉和带线锚钉双联固定治疗后交叉韧带胫骨撕脱骨折。

本实验纳入的患者不涉及老年骨质疏松患者及骨骺未闭的青少年儿童，故上述患者的参考意义有待商榷［17］。

总之，本组采用膝关节后内侧小切口，手术创伤小，安全；空心钉和带线锚钉双联固定操作简便，固定可靠，骨折接触面积大，能够早期进行康复锻炼，获得较好的功能，是一种较好的固定方案，值得基层医院推广。

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（童颖丹编辑）

Use of hollow screw combined with suture anchor in treatment of tibia avulsion fracture of posterior cruciate ligament

Ping Zhang，Ke-jie Shu，Ting Fu，Jiong Fu，Song Zhang，Jin Qin，Rui-dong Li，Liang-jun Yin
（Department of Orthopaedics，the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China）

Objective To investigate the curative effect of hollow screw combined with suture anchor on tibia avulsion fracture of knee posterior cruciate ligament.Methods Seventeen patients with tibia avulsion fracture of knee posterior cruciate ligament were treated well by hollow screws combined with suture anchors from March 2010 to February 2014.The curative effect was evaluated by Lysholm points-scoring system. Results In the postoperative follow-up survey for 6 to 12 months，bone healing took an average of 4.2 months.TheresultofLysholmpoints-scoringsystemshowed15excellentcasesand2goodcases. ConclusionsHollow screw combined with suture anchor is easy to learn and operate for the treatment of tibia avulsion fracture of knee posterior cruciate ligament.Simultaneously，the patients will be more satisfied and get better functions from early rehabilitation training.

hollow screw；suture anchor；posterior cruciate ligament；fracture

R 687.3

B

1005-8982（2016）05-0079-04

10.3969/j.i s s n.1005-8982.2016.05.016

2015-10-21

尹良军，E-m ai l：al bert yi n.21@163.com