宫腔镜下微型剪刀分离宫腔粘连的临床分析

许远婷

宫腔镜下微型剪刀分离宫腔粘连的临床分析

许远婷

目的 探讨宫腔镜下微型剪刀分离粘连临床效果。方法 回顾性分析52例宫腔粘连患者术中效果，观察术后宫腔形态恢复情况及术后月经恢复情况及术后妊娠情况。结果 35例患者宫腔恢复正常，总有效率84.62%，术后月经恢复正常35例，月经量较术前稍增加9例，较术前明显增加7例，与重度粘连患者比较，轻、中度患者月经恢复正常率明显增加，正常妊娠32例，总妊娠率61.54%。结论 宫腔镜下微型剪刀分离宫腔粘连安全有效。

宫腔镜 微型剪刀 宫腔粘连

宫腔粘连是指子宫内膜基底层脱落和损伤后修复障碍，引起粘连致使宫腔部分或完全封闭，临床可表现为月经量减少、闭经，可导致不孕、疼痛及妊娠异常等相关问题［1］。宫腔镜是目前诊断和治疗宫腔粘连的主要手段，本文旨在分析微型剪刀在分离宫腔粘连中的临床应用价值。

1　 临床资料

1.1 一般资料 2013年6月至2014年12月本院宫腔粘连患者52例，均行宫腔镜下微型剪刀宫腔粘连分离术，年龄21～38岁，平均年龄（27.73±4.33）。人工流产术后31例，稽留流产清宫术后12例，药物流产不全清宫术后5例，中孕引产清宫术后1例，取环术后3例。术前患者月经情况：轻度经量减少19例，月经量明显减少29例，闭经4例。术前内分泌检查均在正常范围内，排除因内分泌异常引起的月经紊乱。排除雌激素使用禁忌证。

1.2 宫腔粘连的分度标准及分组 采用March（1995年）标准［2］，根据宫腔镜所见和粘连性质对宫腔粘连分类：（1）轻度：粘连菲薄或纤细，累及宫腔＜1/4，输卵管开口和宫腔上端病变轻微或清晰可见。（2）中度：仅有粘连或无宫壁粘着，累及1/4～3/4宫壁，一侧或双侧输卵管开口及宫腔上端闭锁。（3）重度：宫壁粘着或粘连带肥厚，累及宫腔＞3/4，输卵管开口和宫腔上端闭锁，粘连带瘢痕化，宫腔严重变形狭窄，甚至消失。

1.3 方法 （1）术前准备：月经干净后3～7d无性生活，闭经者排除妊娠后手术，术前＜3d无性生活，术前常规检查评估无明显手术禁忌证。（2）手术设备、器械及方法：患者静脉麻醉后行宫腔镜下宫腔粘连锐性分离手术，术中采用4.5mm宫腔镜检查镜（Karl Storz，德国）及宫腔镜系统。膨宫介质为生理盐水；扩张宫颈至8号，置入宫腔镜，观察宫颈管及宫腔形态、双输卵管开口、宫腔粘连的范围及程度，经操作孔置入外径2mm的微型剪刀，在B超引导下分离宫腔内粘连，手术以恢复宫腔形态、双侧宫角对称显示为终点。术毕所有患者放置圆形宫内节育器一枚，预防术后宫腔再粘连；术后患者服用戊酸雌二醇 2mg/次，2次/d，连续服用28d，最后5d加用地屈孕酮10mg/次，2次/ d，连续服用3个周期，促进子宫内膜增生及修复，并予以口服抗生素预防感染。术后3个月取出宫内节育器，并再次行宫腔镜检查术。术后随访月经恢复及妊娠情况。

1.4 疗效评价标准 （1）治愈：月经量恢复至既往正常水平，复查宫腔镜可见宫腔恢复形态，双侧宫角及输卵管开口可见。（2）好转：月经量较手术前明显增加，仍少于既往月经量，复查宫腔镜宫腔内存在部分粘连。（3）无效：月经量无明显增加，复查宫腔镜宫腔粘连程度较手术前无明显改善。总有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。

2　 结果

2.1 宫腔粘连患者术后疗效 52例患者中轻度粘连21例、中度粘连24例、重度粘连7例。术中未发生稀释性低钠血症、子宫穿孔、空气栓塞等并发症，术后未出现盆腔感染征象。术后3个月宫腔镜检查，总有效率84.62%，轻度粘连患者治愈率和总有效率均明显高于重度粘连患者，差异均有统计学意义（P=0.008）、中度粘连患者治愈率和总有效率均明显高于重度粘连患者，差异均有统计学意义（P=0.013）。见表1。

表1 宫腔粘连患者术后疗效

2.2 宫腔镜术后患者月经恢复及妊娠情况 第一次宫腔镜术后月经恢复正常35例，月经量较术前稍增加9例，较术前明显增加7例。在随访过程中，正常妊娠32例，异位妊娠0例，总妊娠率61.54%。

表2 宫腔镜术后月经恢复及妊娠情况（n）

3　 讨论

宫腔粘连又称Asherman综合征，绝大多数的宫腔粘连是由于反复宫腔不当手术操作引起子宫内膜基底层损伤所致，临床主要表现为月经量减少、周期性下腹痛闭经、继发性不孕、反复流产等［3］。本资料中52例患者均有明确的宫腔不当手术操作史，亦表明宫腔不当手术操作是引起宫腔粘连的首要病因。宫腔镜下宫腔粘连分离是主要治疗方式［4，5］，治疗原则是去除粘连，恢复子宫腔正常解剖形态，防止粘连再形成，达到月经恢复及受孕的目的。目前宫腔镜下宫腔粘连分离主要采用能源器械性宫腔镜手术和机械性宫腔镜手术两种手术方式。随着宫腔镜系统的不断改进和发展，电切系统（单极或双极）不断应用于临床实践，有研究表明，宫腔镜电切后子宫内膜可出现不同程度的炎症反应、肉芽组织增生纤维化、甚至内膜瘢痕形成。对于宫腔粘连患者，尤其是有生育要求的不孕患者，对于其生育力特别是残留子宫内膜的保护显得尤为重要。机械性分离粘连手术无电凝止血，避免术中热效应，最大限度保护子宫内膜，减少瘢痕形成。

本资料中采用的微型剪刀锐性分离宫腔内粘连，属于机械分离法的一种。手术时在宫腔镜直视下，微型剪刀机械性锐性分离粘连，最大程度恢复宫腔形态，避免电热对残存内膜的再次损伤，不易损伤正常内膜而利于内膜修复，也有可减少电切术术后创面渗出所致再粘连的形成，提高妊娠率。此外，宫角部、输卵管开口部位因解剖结构关系，电热分离时易损伤周围的残存内膜，而剪刀分离可避免，对生育力保护极为关键。此外，本资料中采用直径4.5mm宫腔镜检查镜，术前不需行宫颈准备，手术相对简单，而宫腔镜电切术前需宫颈准备，术中需扩张宫颈至10号，术后存在宫颈机能不全的风险。有研究表明，在中重度宫腔粘连患者术后＜6个月，机械性宫腔镜手术在改善患者月经恢复情况及重塑宫腔形状方面优于能源器械性宫腔镜手术。因此对于有生育要求的宫腔粘连患者，利用微型剪刀机械性分离宫腔粘连是一种较为理想的手术方式，既达到手术分离粘连的目的，又可以减少对宫腔正常组织的损伤，特别是对不孕的女性，最大限度的保护生育能力。

本资料结果显示，重度宫腔粘连的治疗仍是临床难题［6］。患者月经改善明显，与手术中使用微型剪刀、避免电热对子宫内膜的损伤，同时术后应用人工周期治疗促进子宫内膜的修复有一定的关系［7］。

1 Yu D， Wong YM， Cheong Y， et al. Ashenman syndrome-one century later . Fertil Steril， 2008， 89： 759～779.

2 March CM. Intrauterine adhensions . Obstet Gynecol Clin North Am，1995， 22（3）： 491～505.

3 Deans R， Abbott J. Review of intrauterine adhensions . J Minim Invasive Gynecol， 2010， 17（5）：555～569.

4 Munro MG， Abbott JA， Bradley LD ，et al. AAGL practice report：practice guidelines for management of intrauterine synechiae . J Minim Invasive Gynecol， 2010， 17（1）：1～7.

5 Liu X， Duan H， Wang Y. Clinical characteristics and reproductive outcome following hysteroscopic anhesionlysis of patients with intrauterine adhesiona retrospective study . Clin Exp Obstet Gynecol，2014， 41（2）：144～148.

6 程文君，李景苏. 补佳乐联合安宫黄体酮片配合宫腔镜 手术治疗宫腔粘连的临床研究. 中国现代医生， 2014，52（ 6） ： 57～59.

7 Xiao S， Wan Y， Xue M， et al. Etiology， treatment， and reproductive prognosis with moderate-to-severe intrauterine adhensions . Int J Gynaecol Obstet， 2014， 125（2）：121～124.

311100 浙江省杭州市余杭区第一人民医院

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0软件。等级资料比较采用秩和非参数检验，P＜0.05为差异有统计学意义。