不同时机干预妊娠期糖尿病对婴儿预后的影响

林卫平

不同时机干预妊娠期糖尿病对婴儿预后的影响

林卫平

目的 探讨不同时机干预孕妇妊娠期糖尿病（GDM）对婴儿预后的影响。方法 GDM孕妇156例分为两组：早期干预组80例和晚期干预组76例。比较两组婴儿并发症及病死率。结果 早期干预组较晚期干预组婴儿并发症及病死率明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 对GDM孕妇进行早期干预可降低其婴儿患病率及病死率。

妊娠期糖尿病 预后 婴儿 干预

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期发生或首次发现的任何程度的糖耐量降低［1］，是妊娠期最常见的内科合并症之一。其患病率逐年增加，对母儿危害较大，尤其孕期漏诊或确诊较晚的糖尿病孕妇，由于孕期血糖未有效控制而导致围生儿病死率及患病率增高。近年来通过严格控制妊娠期糖尿病孕妇的血糖，加强孕晚期胎儿监测，使出生婴儿患病率、病死率明显下降。本文回顾性分析156例GDM孕妇的临床资料，探讨不同时机干预GDM对婴儿预后的影响。

1　 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2008年12月至2014年12月本院行产前检查并分娩的孕前健康，无合并症的1606例孕妇临床资料，符合要求、资料完整的GDM住院病例156例，分为早期干预组80例，均于孕中期经葡萄糖负荷筛查试验确诊为GDM并给予治疗，年龄20～38岁，平均年龄（27.3±6.2）岁。产次1～4次，平均（1.78±0.51）次。晚期干预组76例，未行孕期保健或孕中期葡萄糖负荷筛查试验，于孕34周后住院确诊GDM并分娩，年龄18～35岁，平均年龄（28.2±6.8）岁。产次1～5次，平均（1.71±0.64）次。两组孕妇均为单胎，两组年龄、孕产次差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断方法及标准 GDM诊断标准［2］：≥2次空腹血糖≥5.8 mmol/L，即诊断为GDM；或行75g OGTT试验空腹血糖5.6 mmol/L，1h10.3mmol/L，2h 8.6 mmol/L，3h 6.7mmol/L，其中≥2项≥正常值，即诊断为GDM。早期干预组中，孕24～28周行75g ODTT 试验确诊GDM52例。在孕24～28周测空腹血糖确诊GDM28例。晚期干预组均在孕34周后测空腹血糖确诊GDM，其中入院分娩常规检测血糖诊断GDM36例；40例因有明显妊娠高血压症（简称妊高征）、酮症酸中毒、巨大儿等合并症的临床症状而就诊，因而检查确诊。

2　 结果

2.1 终止妊娠的方式 早期干预组：剖宫产50例、正常分娩20例、阴道助产9例、死胎引产1例。晚期干预组：剖宫产58例、正常分娩3例、阴道助产6例、死胎引产9例。

2.2 GDM的围生儿结局 早期干预组巨大儿出生率、围生儿患病率（胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿低血糖、低血钙、高胆红素血症等）及围生儿病死率均明显少于晚期干预组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同时机干预GDM的围生儿结局比较［n（%）］

3　 讨论

妊娠期由于体内激素的变化，主要是胎盘分泌的对抗胰岛素的激素如胎盘催乳素（HPL）、孕酮、催乳素及雌激素等分泌量随着孕周增加而增多，这些变化可导致对抗胰岛素，分解葡萄糖作用增强对胰岛素敏感度下降，尤其是妊娠中晚期，孕妇对胰岛素敏感度下降45%～70%［3］，从而致周围组织对胰岛素的敏感度下降且具有抗胰岛素作用，包括肌肉和脂肪摄入葡萄糖量减少、肝脏分解糖原与糖异生作用受抑制，使正常妊娠具有致糖尿病形成倾向。如机体合并胰岛β细胞功能受损导致胰岛素分泌不足，不能适应这一生理性代偿变化可导致血糖升高，使原有的糖尿病加重或出现GDM。孕妇的高血糖持续经胎盘到达胎儿体内，刺激胎儿胰岛β细胞增生，产生大量胰岛素，引起胎儿代谢异常，由此而引起的一系列母婴并发症。GDM最大的危害是酮症酸中毒，以及诱发高血压，尤其有肾血管病变时妊娠期高血压综合征发生率＞50%，一旦出现上述情况，病情较难控制，对婴儿极为不利，是围生儿患病、死亡的主要原因。

因孕中期晚期胎盘分泌的各种抗胰岛素激素于24～28周时快速上升，32～34周达到高峰，此时胰岛素抵抗作用最强，故GDM一般发生在妊娠中期，此时易检出GDM，是孕妇GDM筛查最适宜的时间，因此应在24～28周时进行筛查。如该次筛查血糖正常但又有糖尿病高危因素存在，应该在妊娠32～34周再行GDM筛查［4］，以便早期诊断及治疗。据报道，糖筛查预测GDM的敏感性达90%［5］。GDM的发病机制决定糖尿病病程长、伴有微血管病变、孕期血糖控制不满意、或孕期未进行严密监测，则婴儿并发症将明显增加。如孕妇合并酮症酸中毒时，胎死宫内的发生率将更高。有资料显示早期筛查发现GDM，经过积极治疗，可以改善婴儿结局［6］。因GDM对婴儿的影响虽与糖尿病的病程长短有一定相关性，但不起决定性作用，关键因素是血糖控制情况。减少并发症的根本措施在于严密监测，及早控制血糖水平［7］。故此围生儿患病率和围生儿病死率增高直接与血糖水平有关。不进行孕期检查，未能及早发现GDM，或虽发现GDM但监护治疗不及时，血糖控制不满意，则发生妊高征、酮症酸中毒、胎死宫内等严重并发症明显增多。本资料也显示，在血糖均控制良好的情况下早期干预组与晚期干预组比较仍可以进一步降低GDM对婴儿的不良影响。因此一旦诊断为GDM即应尽早积极治疗，包括孕期单纯饮食控制或饮食控制加胰岛素治疗，使血糖控制在满意水平，以减少GDM对母儿的不良影响。

1 Sunsaneevithayakul P， Boriboohirunssarn D， Sutanthavibul A， et al. Riskfactor based selective screning program for gestational diabete smelli tusin Siriraj hospital：result from clinical practiceg uideline.J Med Assoc Thai，2003，86（8）：708 ～714.

2 乐杰.妇产科学.第六版.北京：人民卫生出版社，2005：159～162.

3 许曼音，陆广华，陈名道，等.糖尿病学.上海：上海科学技术出版社，2003：543～ 544.

4 曹泽毅.中华妇产科学.第二版.北京：人民卫生出版社，2005：549 ～ 555.

5 杨慧霞，妊娠合并糖尿病的诊断.中国使用妇科与产科杂志，2000，16（11）：648.

6 刘穗玲，侯红，陶欣，等.妊娠期糖尿病的诊治与妊娠结局.实用医学杂志，2003，19（8）：884.

7 李云云，李莹.糖尿病合并妊娠与妊娠期糖尿病妊娠结局的分析.实用医学杂志，2005，21（15）：1674.

317500 浙江省台州市中西医结合医院

1.3 治疗方法 两组均严格控制血糖，减少合并症，使母婴尽量安全渡过围生期为原则，除合并急性并发症外所有患者均先予饮食治疗：一般采用孕妇标准体重计算总热量，保证三大营养物质的供给，既要控制血糖，又应顾及胎儿的营养需要，使胎儿正常发育，还要避免热卡控制过于严格，造成饥饿性酮症。2次/周测空腹、3餐后2h及22时微量血糖值，调节饮食。1～2周后如血糖控制不满意：空腹血糖≥5.8 mmol/L或餐后2h血糖≥7.8 mmol/L开始胰岛素治疗。胰岛素治疗一般从小剂量开始，并根据病情、孕期进展及血糖值加以调整，胰岛素治疗当天测5次微量血糖，并根据结果调整用量，直至达到上述目标值。以后2～5/周次监测微量血糖，并随时调整胰岛素用量。所有患者一经确诊即予胎儿监护，包括胎儿生长发育情况、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测。早期干预组中42例单纯饮食控制，38例饮食控制加胰岛素治疗；晚期干预组中32例单纯饮食控制，44例饮食控制加胰岛素治疗。