通督强脊三步七法分期治疗腰椎间盘突出症36例疗效观察

2016-08-08龚德贵钟彩红洪昆达福建中医药大学附属康复医院福建福州5000国家中医药管理局中医康复重点研究室福建福州5000福建省体育科学研究所福建福州5000

福建中医药 2016年1期

龚德贵，钟彩红，洪昆达（1.福建中医药大学附属康复医院，福建福州 5000；2.国家中医药管理局中医康复重点研究室，福建福州 5000；.福建省体育科学研究所，福建福州 5000）

龚德贵1，2，钟彩红3，洪昆达1，2
（1.福建中医药大学附属康复医院，福建福州 350003；
2.国家中医药管理局中医康复重点研究室，福建福州 350003；
3.福建省体育科学研究所，福建福州 350003）

腰椎间盘突出症；通督强脊；三步七法

腰椎间盘突出症（Lumbar intervertebral disc protrusion，LIDP）属中医“腰腿痛”、“腰痛”范畴，临床发病率高，是腰腿痛最常见的原因之一，其在发生、发展、愈后的各个病变阶段有不同的病理特点。临床治疗LIDP的保守方法首选推拿手法，但目前推拿在治疗中常忽视本病不同病理阶段变化需要采取不同的手法治疗，过多的注重手法本身的技术研究会在早期神经根水肿的情况下，因运用扳法造成医源性损伤［1］。我们在推拿手法分期优化治疗LIDP的研究中，总结出一套“通督强脊三步七法”治疗方案，针对LIDP不同的发病阶段选用适宜的手法，在临床上取得较好的疗效，现报道如下。

1　临床资料

1.1诊断标准根据《中医病证诊断疗效标准》中腰椎间盘突出症的诊断标准［2］。

1.2纳入标准①符合诊断标准且能坚持治疗者；②年龄18～55岁；③ 经CT或MRI确诊为LIDP者；④ 突出物前后径不超过0.5 cm；⑤ 治疗期间未针对腰椎间盘采用其它治疗者。

1.3排除标准①不符合纳入标准者；②脊柱炎症性病变，如结核、类风湿、强直性病变者；③ 脊椎各部位骨折者；④干性坐骨神经痛者；⑤ 椎管狭窄症，主要指先天发育性或后天继发性椎管狭小者；⑥骶髂关节半脱位，骶髂关节错缝者；⑦ 纤维变性椎间盘急性紊乱者；⑧ 尚需与脊髓马尾肿瘤、椎管内静脉丛充血、脊神经根炎、血栓闭塞性脉管炎、椎弓裂、脊椎滑脱症等鉴别；⑨ 心血管疾病，如急性心肌梗死、急性冠状动脉综合征、冠心病、心绞痛、

脑血管疾病者；⑩ 未能坚持治疗，影响资料收集和疗效评定者。

1.4疾病分期按照腰椎间盘突出症的临床发病特点和实际治疗情况，根据发病的不同阶段及病情轻重分为3期［3-4］：① 急性期：治疗时间为 3～5 d。本期患者病情急性发作，剧痛难忍，打喷嚏、咳嗽等使疼痛加剧，腰背肌肉痉挛，活动受限，甚至强迫体位，或腰椎侧弯畸形，棘旁明显压痛并向下肢放射，局部叩击痛，直腿抬高试验强阳性，加强试验阳性。② 缓解期：治疗时间为10 d。本期患者处于病情迁延、反复发作期，或急性期经过治疗，剧痛缓解，表现为间断性、可忍受性的局部疼痛和麻木，腰椎活动依然受限。③ 康复期：治疗时间为7 d。进入本期患者仍有酸痛和麻木感，腰椎活动可接近正常，但不耐劳，腰腿无力。

1.5一般资料选择2014年1月—2015年2月就诊于福建中医药大学附属康复医院门诊及住院符合纳入标准的72例患者进行研究，治疗组36例，男21例，女15例；平均年龄（37.78±9.35）；平均病程（11.14±8.21）月。对照组36例，男19例，女17例；平均年龄（38.56±9.64）；平均病程（10.86±8.19）月。2组在性别、年龄、病程上经统计学处理，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2　治疗方法

2.1治疗组采用“通督强脊三步七法”分期治疗。

2.1.1急性期采用“三步七法”中的疏通肝脾肾三经法为主。疏通肝脾肾三经法：① 推按肝经：医者以大拇指循经推按患者太冲至中封之间的肝经，反复100次，力量以患者皮肤出现潮红、微热、酸胀、传导为度。② 推按脾经：医者以大拇指循经推按患者三阴交至阴陵泉之间的脾经，反复100次，力量以患者皮肤出现潮红、微热、酸胀、传导为度。③ 推按肾经：医者以大拇指点按涌泉穴1 min，然后循经推按患者大钟至太溪之间的肾经，反复100次，力量以患者皮肤出现潮红、微热、酸胀、传导为度。④ 远端手指点穴：点按后溪、昆仑、太溪、环跳，强刺激量，每穴0.5 min，每日1～2次。

2.1.2缓解期通过通督强脊，扶正固本，达到标本兼治。采用三步七法的疏通腰腿部经络法、腰骶部拍击法、髋膝牵伸法、腰椎复式间歇拔伸法。操作如下：① 疏通腰腿部经络法：医者以点按、指揉、弹拨循经依次疏通患者腰骶部督脉、膀胱经和双侧夹脊穴，3～5遍。注意：循经平推时可配合使用按摩膏以防皮肤损伤。②腰骶部拍击法：医者以虚掌拍击患者腰骶部3～5 min，配合喷敷舒筋止痛水，以透热为度，以振奋阳气。③ 髋膝牵伸法：患者仰卧位，医者一手托住患者小腿，一手顶住患者膝盖上部，使患者处于屈膝屈髋位。医者一手抬高小腿，一手推膝盖，使患者膝部伸直，腿部与床面成一定角度，以患者直腿抬高试验所能抬起高度为度。反复操作7遍。④ 腰椎复式间歇拔伸法：患者仰卧位，医者站于患者左侧，2位助手分别握住患者双脚踝及两腋，同时用力使患者处于牵引状态，并停留30 s；医者双手扶住患者双侧髂前上棘，做左右旋转15°摆动，再缓缓放松，间歇休息30 s为1次。若患者腰屈僵直或反弓，可在患者腰下部垫一小枕头，再做以上手法。若患者腰屈过大或腰椎滑脱，可让患者在屈膝状态下，2位助手分别握住患者的双膝及腋下，同样操作以上手法，重复操作7遍。

2.1.3康复期以扶正固本为主，用三步七法中的调理肝脾肾三脏法。操作如下：① 调理肝脏：让患者侧躺，患侧朝上。医者以一手大拇点按患者肝俞，另一手以掌心按压期门，双手相对用力，持续1～3 min，以患者产生局部发热、胃肠蠕动加快、传导为佳。可让患者同时配合深呼吸，呼气时吐“嘘”字音。② 调理脾脏：让患者侧躺，患侧朝上。医者以一手大拇指点按患者脾俞，另一手以掌心按压中脘，双手相对用力，持续1～3 min，以患者产生局部发热、胃肠蠕动加快、传导为佳。可让患者同时配合深呼吸，呼气时吐“呼”字音。③ 调理肾脏：让患者侧躺，患侧朝上。医者以一手大拇指点按患者肾俞，另一手以掌心按压关元，双手相对用力，持续1～3 min，以患者产生局部发热、胃肠蠕动加快、传导为佳。可让患者同时配合深呼吸，呼气时吐“吹”字音。

2.2对照组参照《推拿学》中腰椎间盘突出症的手法治疗。

2组每日治疗1次，每周5次，连续治疗4周为1个疗程。

2.3观察指标采用国际通用的简化McGill疼痛问卷［5］的疼痛分级指数（PRI）、视觉模拟评分（VAS），评定治疗前后疼痛减轻程度。采用脊柱测试评价训练系统检测仪检测腰椎活动度，观察2组治疗前后的活动改善程度。

3　治疗结果

3.1疗效判定标准根据《中医病证诊断疗效标准》中腰椎间盘突出症疗效评价标准［2］：① 治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作；② 好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善；③ 未愈：症状、体征无改善。

3.2结果见表1～表5。

表1　2组疗效比较

表2　2组PRI、VAS评分比较（±s）　分

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。

组别n PRI评分/分治疗组36对照组治疗前治疗后治疗前治疗后36感觉13.53±4.14 2.92±1.681）2）13.28±4.57 4.17±2.041）情感6.72±1.95 1.72±0.941）6.56±2.01 1.92±1.021）总分20.25±6.06 4.64±2.591）2）19.83±6.54 6.08±3.021）VAS评分7.08±1.71 1.72±1.141）2）7.17±1.48 2.61±1.291）

4　讨论

4.1中医治疗腰椎间盘突出症手法多样，疗效确切［6-7］。腰椎间盘突出症的发生发展与内外两方面的因素有关，内因既有督脉气衰，阳气不振，致腠理空虚，卫阳不固，风寒湿等邪气乘虚侵袭而发为腰腿痛；又有脏腑功能的失调，特别是肝脾肾三脏的失调。肝主筋，脾主肉，肾主骨，肝脾肾功能失调可导致筋骨肉的退化病变；外因主要与六淫外邪侵袭有关。基于这样的认识，结合长期的临床实践，我们提出“通督强脊，调理脏腑，扶正固本”［6］的学术思想，在此思想的指导下制定了三步七法分期优化治疗方案。该方案主要根据LIDP患者发病的不同阶段及病情轻重进行分期治疗，急性期避开使用整复手法，通过对远端肝脾肾三经的推按来激发疏通三经，增强三经的气血运行，使患处的经气通行，血运改善，从而减轻神经根水肿，缓解局部肌肉的僵硬痉挛。督脉为阳脉之海，别走太阳，夹脊穴位于二者重迭覆盖之处，对二者的功效起整合作用。因此，在缓解期通过疏通督脉、夹脊和膀胱经的手法，可激发督脉上的气机，使其保持畅通的经气，从而达到疏通经络、通调督脉、振奋阳气的目的。另外，根据患者的情况采用髋膝牵伸法及腰椎复式间歇拔伸法，可以纠正骨与关节间的错位及肌腱、韧带、神经的脱槽离位，还能使局部僵硬、痉挛、粘连的软组织进一步松解，增强韧带、关节囊的弹性，促进关节滑液的分泌，从而解除对神经根的刺激，恢复骨与关节的稳定性和灵活性。康复期通过俞募穴的点按调理肝脾肾三脏，进一步增强肝脾肾功能，从而起到筋强骨壮肉实的作用。

4.2三步七法分期优化治疗方案改变了中医治疗分型不分期的传统观念，将本病不同的发病阶段科学地分为急性期、缓解期和康复期，在不同分期上创新性的采用不同治疗手法，并在合理时机上适时应用，有效避免了整复手法过早应用容易导致医源性损伤的弊端，证明了腰椎间盘突出症分期治疗的意义，使治疗的目的性和安全性都得到大幅度的提高。

4.3通督强脊三步七法对治疗组患者进行分期治疗后，总有效率达到91.67%，高于推拿手法治疗的对照组，治疗组的PRI及VAS评分与治疗前相比呈明显下降的趋势，可以有效地改善患者的腰椎活动度，明显优于对照组，具有统计学意义。可见通督强脊三步七法能显著改善和缓解LIDP患者的症状和痛苦，加快患者腰部功能的恢复，疗效优于推拿手法，安全性高。

表3　2组腰椎前屈、后伸活动度比较（±s）　度