超声三切面法对胎儿肾脏发育异常的诊断价值

吴幼平（厦门市妇幼保健院超声科，福建 厦门 361000）

超声三切面法对胎儿肾脏发育异常的诊断价值

吴幼平
（厦门市妇幼保健院超声科，福建 厦门 361000）

目的 探讨产前超声检查在胎儿肾脏发育异常诊断中的意义及三切面扫查法的应用价值。方法 对我院出生后或引产后证实为胎儿肾脏发育异常153例患儿的产前胎儿肾脏超声表现及检查切面进行回顾性分析。结果 153例中，产前超声检出肾脏发育异常143例 ，漏诊10例，138例与分娩或引产结果相符，5例误诊，诊断符合率96.5%；所有漏诊及误诊病例均未完整取到肾脏三切面，而诊断符合的138例中，大多数（89.9%）取到了肾脏三切面；产前超声检出的肾脏发育异常包括肾积水、肾囊肿、单侧肾缺如、多囊肾、肾发育不良、马蹄肾等；肾脏发育异常常伴有其他系统畸形。结论 产前超声对胎儿肾脏发育异常有较高诊断价值，胎儿肾脏超声检查采用三切面联合扫查法能有效降低漏诊及误诊率。

胎儿；产前超声检查；肾脏发育异常

产前超声已广泛应用于胎儿肾脏的检查。然而，既往的扫查方法较为随意，切面较为单一，在一定程度上容易导致漏诊及误诊，三切面扫查法通过多角度的联合观察可能降低漏诊率及误诊率。

1 资料与方法

1.1 研究对象：2012年1月至2014年6月，经生后随访证实或引产证实的胎儿肾脏发育异常153例（出生后随访证实133例，引产后尸检证实20例），均在本院行产前超声检查，平均妊娠周数（25.2±5.3）周，孕妇平均年龄（26.6±4.1）岁。

1.2 仪器与方法：使用GE Voluson 730 Expert E8及Philips IU 22超声诊断仪，探头频率3.5～7.0 MHz。孕妇取仰卧或侧卧位，经腹扫查，在胎儿肾脏所处位置利于观察的情况下，尽量采用三切面法常规扫查胎儿肾脏，分别为标准双肾横切面、双侧肾脏矢状切面，双侧肾脏冠状切面，如胎儿肾脏因体位等原因确实不利于观察，则至少选取其中两个切面。观察双肾的大小、位置、形态及肾盂肾盏回声；腹部冠状切面一并观察双肾动脉的走形。扫查并留图，记录肾脏情况。资料由专人负责，对在我院分娩或引产证实的肾脏畸形病例进行追踪记录，并回顾分析其产期超声检查情况。

2 结 果

153例中，124例胎儿能取到上述3个肾脏切面，29例仅能取到其中1～2个切面，而双肾横切面在所有病例均能取到。153例中，产前超声检出肾脏发育异常143例，漏诊10例。143例中，138例与分娩或引产结果相符，5例误诊，诊断符合率96.5%。漏诊10例及误诊5例均未能取到完整肾脏三切面，诊断符合的138例中，有124例取到完整肾脏三切面。

138例中，检出肾积水68例（49.3%），肾囊肿3例（2.2%），单侧肾缺如23例（16.7%）（图1），多囊肾25例（18.1%），肾发育不良18例（13.0%），马蹄肾1例（0.7%）（图2）。10例漏诊病例中，5例为单侧肾缺如，1例肾发育不良、1例盆腔异位肾，2例多囊性发育不良肾及1例重复肾。5例误诊病例中，肾积水误诊为多囊性肾发育不良3例，多囊性肾发育不良误诊为肾积水2例。153例中，22例并其他系统畸形，其中心脏畸形6例，侧脑室增宽3例，唇腭裂3例，膈疝1例，颈部水囊瘤1例，Meckel-Gruber综合征1例，人体鱼序列综合征1例，脊柱发育异常2例，足内翻2例，单脐动脉2例。在胎儿肾脏产前超声检查中，如能有意识进行胎儿肾脏三切面（横切面、矢状面、冠状面）扫查，有助于对胎儿肾脏疾病的诊断，缺少其中某个切面易导致漏诊或误诊。

图1 胎儿右侧肾缺如，在冠状面仅显示左侧肾动脉

图2 胎儿双肾马蹄肾

图3 高频探头显示婴儿型多囊肾实质内的多个细小囊性无回声区

3 讨 论

产前超声对于胎儿肾脏发育异常的检出有较高的价值。有研究表明［1-2］，早在妊娠14周，超声便可于胎儿脊柱两侧显示均匀低回声的双肾轮廓，妊娠18周后才可清晰显示双肾，随着妊娠周数的增加，超声可分辨出胎儿肾实质、肾窦，分别表现为中等回声和高回声。产前超声通过观察胎儿肾脏大小、皮髓质回声、皮质厚度及是否存在肾盂分离等，能检出大多数肾脏发育异常。然而，产前超声对于肾脏畸形的漏诊、误诊较为常见。究其原因，多与扫查胎儿肾脏时未行多切面联合扫查有关。

本研究中，所有漏诊及误诊病例均发生在无法完整取到肾脏三切面的病例，而诊断符合的病例中，大多数（89.9%）取到了肾脏三切面。表明胎儿肾脏超声检查采用三切面（横切面、矢状面、冠状面）联合扫查法能有效降低漏诊及误诊率。横切面，有助于显示肾脏位置及肾盂分离情况，而对肾脏缺如容易漏诊，对整体大小，完整肾盂结构显示欠佳；矢状切面，能观察肾脏的大小形态、内部结构以及肾实质的回声等，可以弥补横切面对肾盂扫查的不足，缺点是不能同时显示两个肾脏，及准确判断肾脏位置；冠状切面，同时显示双肾及双肾动脉走形，较好地显示双肾下极，有助于对于诊断融合肾、异位肾及肾缺如等的检出。

本研究检出最多的胎儿肾脏病变为肾积水，占49.3%。胎儿肾积水的表现与成人相似，均表现为肾盂分离扩张，伴或不伴有肾盏扩张或输尿管扩张。产前超声在多种切面均可观察到扩张的肾盂，故检出率较高。杨星海报道［3］，一半以上胎儿肾积水出生后消失。正常胎儿在妊娠各阶段均可出现轻度肾盂积水，这是由于胎儿肾盂输尿管连接处存在生理性狭窄、弯曲或膀胱输尿管生理性反流所致。病理性肾积水有明显动态变化过程，呈渐进性加重，本组有14例因输尿管梗阻所致肾积水在中孕期开始出现，积水程度随孕周增加进行性加重，至孕晚期已呈重度积水，表现为肾体积增大、实质变薄并伴有输尿管扩张。在诊断胎儿肾盂积水时应对胎儿肾盂分离值多次重复观察、动态观察，有助于鉴别生理性或病理性肾积水。

胎儿肾积水虽不易漏诊，却存在误诊的可能，尤其需与多囊性肾发育不良鉴别。本研究中，有3例将胎儿肾积水误诊为多囊性发育不良肾，而2例将多囊性发育不良肾误诊为肾积水。这与两种疾病的超声表现相似有关：严重胎儿肾积水时，肾盂肾盏扩张，肾盏呈现多个囊泡样无回声区，与肾囊性病变相似，而多囊性发育不良肾表现为中央囊肿较大而周边囊肿较小时，形态同肾积水。其鉴别方法为，肾积水周边的囊性无回声区为扩张的肾盏，必定与肾盂相通，且肾形态正常，周边可见正常的肾皮质，多囊性发育不良肾则无正常肾的形态，囊与囊之间互不相通，周边无正常肾实质。由于胎儿肾脏体积小，囊与囊之间相通的位置不容易显示，尤其在单一切面下。因此，多切面扫查显得尤其重要，而当胎儿体位不利于多切面扫查时，应等待其体位改变后予以仔细鉴别。

单侧肾缺如容易漏诊。本研究漏诊的10例中，5例为单侧肾缺如，占50%。单侧肾缺如容易漏诊与以下因素有关：①胎儿体位不利于检查（如仰卧位）或羊水过多（4例），此时双肾处于远场，常显示不清晰，而恰好肾窝处肠管回声类似肾脏，即在仅显示双肾横切面的情况下误判双肾正常；②将增大的肾上腺误判为肾脏（1例），胎儿期肾上腺回声低，肾缺如时，肾上腺常平卧于脊柱旁（平卧征），与肾脏形态相似，加之未行冠状切面检查显示肾动脉走形导致误判。综合分析以上漏诊原因，除需认真鉴别胎儿肠管、增大的肾上腺之外，如能有意识地增加扫查切面，尤其是通过冠状切面扫查显示腹主动脉长轴无肾动脉分支，可以有效避免漏诊。值得一提的是，本研究1例漏诊除将肠管误判为肾脏外，也未检出位于盆腔的异位肾，表明当横切面，纵切面，矢状切面均未显示一侧肾脏的同时，应注意扫查胎儿盆腔，特别是膀胱周围有无肾形结构，如能在冠状面检出通过髂血管发出肾动脉则是异位肾的有力佐证。

胎儿重复肾少见，而一旦存在，容易漏诊，本研究即漏诊1例。重复肾是肾脏的重复畸形，伴有双肾盂或双输尿管。漏诊的主要原因是产前超声无论从何种切面均不容易显示未发生扩张的肾盂及输尿管。因此应选择胎儿膀胱充盈良好时进行检查，此时肾盂常在尿液压力的作用下出现一定程度的扩张，容易显示。此外，疑似重复肾时，应变换探头方向进行多切面扫查，如均未发现存在肾盂相连，则高度怀疑重复肾。

胎儿多囊肾在本研究占18.1%，比例较高，可能与部分病例系来自外院会诊有关。婴儿型多囊性肾发生率约为2/10000，常累及双侧肾脏。其特有的超声表现为，肾肿大伴有高回声的肾脏结构。检查时虽可见增大肾脏，但其内囊性无回声区通过普通腹部探头往往难以分辨，可采用高频探头显示其位于肾实质的多个细小囊性无回声区（图3）。高度怀疑多囊肾时，可同时扫查胎儿的双亲的肾脏，该病具有一定遗传性。本研究25例多囊肾中，有9例其双亲之一同时患有多囊肾。

产前超声检测出胎儿泌尿系畸形的预后取决于胎儿是否存在染色体异常、单或双侧泌尿系畸形是否伴有其他系统畸形。单侧泌尿系统异常无伴发畸形且羊水量正常的胎儿预后良好，可继续妊娠。本研究中22例合并其他系统畸形，包块心脏畸形、颅脑畸形、唇腭裂、膈疝、颈部水囊瘤、Meckel-Gruber综合征、人体鱼序列综合征、骨骼系统畸形等。

［1]李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学［M］.北京:人民军医出版社，2004:261.

［2]Hormann M，Brugger PC，Balassy C，et al.Fetal MRI of the urinary system［J］.Eur J Radiol，2006，57（2）:303-311.

［3]杨星海，杨小红，丁锋，等.肾积水的产前超声诊断及预后分析［J］.临床小儿外科杂志，2008，7（5）:37.

R714.53

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1671-8194（2016）18-0057-02