抗骨质疏松药物治疗老年股骨转子间骨折疗效分析

杨晋 任有亮 王兆杰 刘毅 彭笳宸*

1. 遵义医学院附属医院骨科，贵州 遵义 563000 2. 滨州医学院烟台附属医院骨科，山东 烟台 264000

骨质疏松症是以骨量减少，骨质量受损及骨强度降低，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病[1]。随着老龄化社会的到来，骨质疏松的问题日趋严重，因骨质疏松导致骨脆性增加、强度下降和老年人行动不便进而导致的老年转子间脆性骨折呈上升趋势[2]，严重威胁着老年人的生活质量和生命安全，故而安全、有效的治疗老年骨质疏松的股骨转子间骨折有着重要的意义。老年股骨转子间骨折的患者多经由骨科医师通过手术进行外科治疗，而对于造成骨折的重要因素骨质疏松，在很多时候并未引起骨外科医师的重视，使得治疗效果欠佳。经回顾我院2013年7月至2014年6月应用维D钙咀嚼片、阿伦膦酸钠片结合股骨近端锁定钢板治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折，取得良好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院自2013年7月-2014年6月60岁以上诊断为骨质疏松的老年股骨转子间骨折患者57例，纳入标准：依骨质疏松诊断标准(采用中国老年学学会骨质疏松委员会2014年制定的中国人骨质疏松诊断标准，双能X线法检测骨密度(BMD)降低程度≥2.0个标准差为骨质疏松[1])诊断为骨质疏松的老年股骨转子间骨折患者，60岁以上，女性需绝经。排除标准：(1)患有转移性骨肿瘤、胸腰椎结核、多发骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病-矿物质骨病等；(2)曾进行骨质疏松药物治疗，如维生素D、抗骨吸收药、促骨形成药、中药等；(3)合并重要脏器严重创伤，危及生命；(4)合并重要器官严重慢性疾病；(5)双侧股骨转子间骨折；(6)不能完成随访。根据患者治疗情况分为A、B两组，A组为使用抗骨质疏松药物组，共30例；B组为未使用抗骨质疏松药物组，共27例；分析并对比两组年龄、性别比例、体重指数等相关流行病学指标。

1.2 方法

1.2.1骨折手术治疗：术前完善相关检查，请相关科室会诊协助治疗内科疾病，行股骨髁上牵引或胫骨结节牵引，伤后至手术时间为3～18天，平均为10.7天。手术方法采用闭合复位股骨近端锁定钢板微创内固定术。

1.2.2术后功能锻炼：术后即行气压式驱动泵促进下肢血液回流，术后2天CPM锻炼，鼓励病人在床上行功能锻炼，及不负重下床活动，术后8周复查X线根据骨折愈合情况决定负重情况，术后12～16周骨折愈合完全负重。

1.2.3骨质疏松治疗[3-4]：待患者全身创伤反应稳定，术后第5天开始，每天口服维D钙咀嚼片(迪巧，A&Z Pharmaceutical，批准文号J20100033，每片含碳酸钙750mg，含维生素D3100IU，每日1次，每次2片)；阿伦膦酸钠片(杭州默沙东制药有限公司，批准文号H20010515，每片70mg)，每周1次，每次1片，早餐前30分钟200ml温水送服。

1.2.4骨折愈合时间：选择在术后4周、8周、12周、16周、半年、1年为时间点±7天内，随访均由同一组医师观察X线下愈合情况及临床愈合情况。

1.2.5血清钙及维生素D检测：检测术前、术后3天、术后6个月血清钙及维生素D水平。

1.2.6髋关节Harris评分：在术后12月时间点随访时，行患髋Harris评分。

1.2.7骨密度测量：以双能X光骨密度仪(MEDILINK MEDIX90)分别于治疗前及治疗后6个月、12月测定L2-4腰椎、髋部的骨密度。

1.2.8统计学分析：统计学分析采用SPSS 19.0软件进行，计量资料以均数±标准差表示。计数资料用卡方检验，单因素方差分析用于计量资料，P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

57例病人住院期间，术后切口愈合良好，无感染发生。A组30例(男14例，女16例)病人住院期间无死亡病例，出院后因心肺疾病死亡2例，失访2例。B组27例(男15例，女12例)病人住院期间死亡1例，出院后因心肺疾病死亡1例，失访1例；A、B两组分别有1例发生内固定失效及1例不愈合情况，差异无统计学意义(P>0.05)。两组病人一般情况如下采用Logistic回归分析校正两组病人的性别、年龄差异，组间比较采用方差分析，两组病人性别比例、年龄及体重指数分布组内、组间无统计学差异，见表1。

2.2 骨折愈合时间

A组患者骨折愈合时间为(12.8±6.15)天，较B组(13.7±5.80)天短，但无统计学差异(P>0.05)。

2.3 血清钙及维生素D水平的变化

A、B两组术后3天血清钙及维生素D均较术前降低，有统计学意义(P<0.05)，A组术后6个月血清钙及维生素D较术前、术后3天均增加，有统计学意义(P<0.05)，B组术后6个月血清钙及维生素D与术前差异无统计学意义(P>0.05)，B组术后6个月血清钙及维生素D较术后3天均增加，有统计学意义(P<0.05)。见表2、3。

表1 两组病人基本资料比较Table 1 Comparison of general information between the 2 groups

表2 不同阶段两组血清钙比较 Table 2 Comparison of serum calcium levels among different stages

表3 不同阶段两组维生素D比较 Table 3 Comparison of serum vitamin D levels among different stages

2.4 髋关节Harris评分

在术后1年随访，A组患者患髋关节Harris评分明显高于B组，有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组病人术后1年Harris评分比较Table 4 Comparison of Harris scores between the two groups in one year after the surgery

2.5 骨密度测量

由于患者一侧股骨转子间骨折并行钢板内固定治疗，故髋部骨密度检查时选择健侧。A组治疗6个月后髋部骨密度较治疗前有增加，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗12个月后髋部骨密度较治疗前明显增加，差异显著(P<0.05)；B组治疗6个月后髋部骨密度较治疗前有增加，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗12个月后髋部骨密度较治疗前明显增加，差异显著(P>0.05)。A组治疗6个月后腰椎L2-4骨密度较治疗前有增加，差异无统计学意义(P>0.05)，B组治疗12个月后腰椎L2-4骨密度较治疗前明显增加，差异显著(P<0.05)；B组治疗6个月后腰椎L2-4骨密度较治疗前有增加，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗12个月后腰椎L2-4骨密度较治疗前明显增加，差异显著(P>0.05)，见表5。

表5 不同阶段两组各部位骨密度比较(g/cm2)Table 5 Comparison of BMD between the two groups at different stages (g/cm2)

3 讨论

据不完全统计显示，2013年我国大陆人口60岁及以上人口为2.02亿人，占总人口的14.9%，65岁及以上人口为1.31亿人，占总人口的9.7%。预计到2050年我国老年人口将达到4.4亿，人口老龄化的问题日趋严重[5]。随着人口老龄化，以骨质疏松症为代表的代谢性骨病发病率逐渐升高，我国50岁及以上的人群中约有6944万人患骨质疏松[6]，而骨质疏松不仅存在骨组织的异常，常合并全身多器官多组织的功能障碍，并造成骨折等严重的并发症。骨质疏松由于骨强度明显下降、骨脆性增加，骨内间隙增多，骨小梁减少、变细甚至断裂，骨折更易发生，也为骨折的治疗增加难题。年龄越大，骨折发生的风险就越高[7]。50岁以上人群总骨折患病率为 26.6%，其中男性为24.6%，女性为28.5%，近1/3 的人群是因骨质疏松而导致骨折[8]。

老年骨质疏松患者髋部骨折近年来发病率呈上升趋势，文献报道发生率约为1/1000[9-10]。而股骨转子间骨折的发生率占髋部骨折的10%～34%[11]，甚至有人认为高达45%[12]。转子间骨折严重威胁着老年人骨质疏松患者的生活质量和生命安全，该疾病有高致残率、高死亡率。如选择保守治疗，则患者需长时间卧床、制动，继发了严重的废用性骨质疏松，导致原有骨质疏松加重，使骨折延迟愈合、不愈合。安全有效地治疗老年股骨转子间骨折有着重要的意义，对股骨转子间骨折老年患者治疗应让患者尽早下床活动，减少卧床并发症，以提高患者的生活质量、降低死亡率，有效抗骨质疏松治疗并积极采取手术治疗已成为共识[13-15]。

本研究病例使用股骨近端锁定钢板，锁定钢板系统由多种内固定技术逐渐研制发展而来，能提供骨折内部的成角稳定性，达到满意的力学支撑，尤其适用骨质疏松性骨折[16]。同时选用维生素D和阿仑膦酸钠抗骨质疏松治疗12个月，经观察发现髋部和腰椎L2-4骨密度均有明显改善。骨密度可以反映骨结构上的矿化程度，是抗骨质疏松药物疗效的重要指标。

本研究显示，病人在骨折治疗术后血清钙会降低，考虑为手术导致显性及隐形出血、术前禁饮禁食，术中术后大量补液扩容，导致血液稀释，血清钙浓度被稀释，另外部分病人输血，血液制品含有大量钾离子及枸橼酸钠消耗了血清钙，导致了病人术后血清钙降低。病人在术后Vit D3较术前也有明显降低，St-Arnaud等[17]认为骨折术后由于骨折断端骨丢失，大量的1,25(OH)2D3向骨折部位转移参与骨修复。另外，术中清除断端淤血、恢复骨的连续性，术后断端再次修复使维生素D消耗有关。实验组在术后每日补充钙和维生素D，在术后6个月复查时，血清钙和维生素D水平已较术前及术后3天显著增加，笔者认为这使得骨折愈合更快，病人有更好的髋关节功能评分，骨密度也有明显增加。

钙和维生素D一直是治疗骨质疏松的基础用药。李长洲等[18]研究表明，维生素D水平在骨折后明显不足，手术后进一步加重，并建议骨折术后应早期补充维生素D和钙。钙的摄入可以减少骨量的丢失，改善骨质矿化，除每日饮食中的钙摄入外，中华医学会建议每日额外补充500～600mg[19]。而维生素D可增加肠道钙吸收和肾小管对尿钙的重吸收，降低甲状旁腺激素水平，增强成骨细胞活性，促进骨的矿化，改善肌力，增加神经-肌肉反射的协调性，降低跌倒风险和骨折的发生率[4]。美国卫生保健研究和质量机构(AHRQ)[20-21]发现充足的证据支持血清25(OH)D与BMD变化有关，而维生素D与钙剂联合补充可以适度增加BMD。阿仑膦酸钠可选择性的吸附在骨矿物质表面，抑制破骨细胞的功能、促进破骨细胞凋亡，降低骨转换率，抑制骨吸收，减少骨量丢失，增加骨量。阿仑膦酸钠在治疗3年后骨质疏松症患者椎体骨折发生率降低48%，非椎体骨折风险降低20%[20]。

本研究在术后使用钙、维生素D和阿仑膦酸钠治疗骨质疏松，增加骨量、改善骨密度，而骨密度改善与骨生物力学强度之间呈正相关，可增加内固定对骨折固定的强度，提供更好的生物力学，也减少内固定的切割、失效。在本研究中使用抗骨质疏松药物组及未使用抗骨质疏松药物组均分别出现1例内固定失效、1例骨折不愈合，没有统计学意义(P>0.05)。分析原因，可能患者术后存在不合理的康复训练有关。但在术后12个月髋关节Harris评分，使用抗骨质疏松药物组及未使用抗骨质疏松药物组比较有明显差异，使用抗骨质疏松药物组有更高的优良率(P<0.05)。分析两组患者髋关节Harris评分的疼痛表现，使用抗骨质疏松药物组有更好的疼痛评分。表明有效的抗骨质疏松治疗能增加骨质矿化的同时减轻骨痛，提供骨质疏松患者骨折愈合后功能恢复的更多保证，并减小了锁定钢板在骨质疏松性转子间骨折的失效可能。

老年股骨转子间骨折有很多为脆性骨折，脆性骨折是骨质疏松的严重并发症，而对脆性骨折治疗的骨科医师更关注外科手术，往往忽视骨质疏松的治疗[22]。对于老年股骨转子间骨折，不仅需要微创、安全的外科治疗，更需要有效的抗骨质疏松治疗，这样才能做到标本兼治。

本研究表明，对于老年股骨转子间骨折患者，除以外科治疗的同时，有效的抗骨质疏松治疗能增加患者骨密度，改善患者术后患肢的功能，增加患者满意度，能获得满意的临床疗效。但鉴于本组观察病例数仍显不足，仍需更多的病例和更完善的实验来提供更多的循证依据。