FRAX评估北京地区中老年人群骨折风险的回顾性研究

常帅 张智海* 刘忠厚 董威 李宝

1. 中国医科大学航空总医院脊柱外科，北京 100012 2. 中国老年学学会骨质疏松委员会(OCCGS)，北京 100102 3. 中国医科大学航空总医院影像中心，北京 100012

1994年起WHO颁布提倡利用双能X线骨密度检测仪计算骨内骨矿物质含量及测算骨密度(BMD)用于诊断骨质疏松症，在对引起骨折的多方面风险因子的研究后，2008年WHO又推荐利用骨折危险性评估工具(FRAX)评估10年内骨质疏松性骨折发生的风险概率，本研究利用FRAX评估工具对北京地区中老年人群的骨折风险进行预测，对此进行分层筛查可疑骨质疏松患者，从而对临床早期诊断、预防及治疗提供多方面参考依据及建议。

1 材料和方法

1.1 研究对象

回顾性分析2015年1月1日至2016年1月1日在航空总医院接受双能X线骨密度检测(DEXA)的体检人群作为研究对象，共计 3021例。其中男性1161例，女性1860例，平均年龄(65.80±13.33)岁(40～102岁)。其中40～90岁有3011例，男1156例，女1855例；91岁及以上有10例，男5例，女5例。上述体检人群根据年龄将所有研究对象划分为40～49岁、50～59岁、60～69岁、70～79岁和80～90岁和91岁及以上共计6个亚组。详见表1。搜集的研究资料包括身高、体重、既往骨折史、吸烟饮酒史、激素使用史、父母骨折史等，以用于进行FRAX软件分析。

表1 北京地区中老年人群不同性别、不同年龄段的骨折例数分布情况Table 1 Distribution of fractures in elder people with different gender and age in Beijing.

1.2 研究方法

1.2.1骨密度测定：采用美国GE公司生产的hologic双能X线骨密度仪进行骨密度测定，仪器每日进行常规质控。研究对象采取仰卧位，双下肢固定于专用托架上，待检测的下肢内旋6°～10°，管电流设置为5mA，测量其左侧髋部的BMD值，如有左侧股骨颈骨折史，则测量对侧髋部。

1.2.2FRAX软件分析：登陆Http:/www.shef.ac.uk/FRAX/网站，在“国家”选项中选择“中国”，根据界面提示依次输入年龄、性别、体重、身高、既往骨折史、父母髋部骨折史、目前抽烟行为、肾上腺皮质激素服用、风湿性关节炎、继发性骨质疏松症、每日酒精摄取量达3个单位或以上等11项患者信息，再计算输入髋部BMD值时患者未来10年内发生全身骨质疏松性骨折和髋部骨折的风险概率。

1.3 统计学处理

各项数据按不同性别、不同年龄和既往有无骨折病史进行分组录入，采用SPSS 21.0统计软件进行相关统计学分析，计量资料的比较采用配对t检验。

2 结果

2.1 FRAX软件预测总人群骨折的风险概率

3021例患者平均年龄(65.80±13.33)岁(40～102岁)，测量股骨颈T值均值为(-1.16±1.14)。将年龄40～90岁的3011例联合髋部BMD值进行FRAX软件计算分析未来10年内发生全身骨质疏松性骨折风险概率为(4.92±7.06)(0.10～72)，未来10年内发生髋部骨折风险概率为(1.81±5.27)(0～82)。

2.2 FRAX软件分别预测不同性别及不同年龄亚组人群的风险概率

FRAX软件预测本中心体检总人群中，按性别分为男女两组；再分别将上述男性或女性根据年龄划分为40～49岁、50～59岁、60～69岁、70～79岁和80～90岁和91岁及以上共计 6亚组(其中91岁及以上亚组共10例，男5例，女5例，无法带入FRAX软件计算出骨折风险结果，从研究对象剔除，剩余前述5个亚组)。经FRAX软件计算分析所得的股骨颈T值，未来10年内发生全身骨质疏松性骨折的风险概率(%)和未来10年内发生髋部骨折的风险概率(%)数值。

1156例男性患者，平均年龄(63.04±16.17岁)(40～97岁)，测量股骨颈BMD的T值为(-0.68±1.08)，联合髋部BMD值进行RFAX分析时，未来10年内发生全身骨质疏松性骨折的风险概率为(4.05±6.13)，未来10年内发生髋部骨折的风险概率为(1.59±5.02)。将所有1156例男性患者根据年龄划分为5个亚组，联合髋部BMD后进行FRAX分析时，其中未来10年内发生全身骨质疏松性骨折的风险概率最高的为80～90岁组，最低为40～49岁组；未来10年内发生髋部骨折的风险概率最高的为80～90岁组，最低为40～49岁组。男性各组股骨颈T值、未来10年内发生全身骨质疏松性骨折的风险概率，未来10年内发生髋部骨折的风险概率详见表2。

表2 男性人群中不同年龄分组的FRAX分析结果(联合髋部BMD)Table 2 The results of FRAX in males with different age (combined the hip BMD)

1855例女性患者，平均年龄(66.50±12.45岁)(40～102岁)，测量股骨颈BMDT值为(-1.46±1.07)，联合髋部BMD值进行RFAX分析时，未来10年内发生全身骨质疏松性骨折的风险概率为(5.46±7.54)，未来10年内发生髋部骨折的风险概率为(1.94±5.41)。将所有1855例男性患者根据年龄划分为5个亚组，联合髋部BMD后进行FRAX分析时，其中未来10年内发生全身骨质疏松性骨折的风险概率最高的为80～90岁组，最低为40～49岁组；未来10年内发生髋部骨折的风险概率最高的为80～90岁组，最低为40～49岁组。女性各组股骨颈T值、未来10年内发生全身骨质疏松性骨折的风险概率，未来10年内发生髋部骨折的风险概率详见表3。

表3 女性人群中不同年龄分组的FRAX分析结果(联合髋部BMD)Table 3 The results of FRAX in females with different age (combined the hip BMD)

2.3 FRAX软件预测不同性别组既往有无骨折病史患者按BMD分组后10年内再发骨折风险概率

将男性人群按照既往有无骨折病史划分为2组，比较有骨折病史和无骨折病史的未来10内发生全身骨质疏松骨折的风险概率及10年内发生髋骨骨折的风险概率。经分析上述两种风险概率均存在统计学差异(P值均=0.000)。各组未来10内发生全身骨质疏松骨折的风险概率及10年内发生髋骨骨折的风险概率详见表4。

表4 男性人群中有否既往骨折病史的FRAX分析结果(联合髋部BMD)Table 4 The results of FRAX in population with or without previous fractures in male groups (combined the hip BMD).

女性人群同法分析，结果与男性人群相同。各组未来10内发生全身骨质疏松骨折的风险概率及10年内发生髋骨骨折的风险概率详见表5。

表5 女性人群中有否既往骨折病史的FRAX分析结果(联合髋部BMD)Table 5 The results of FRAX in population with or without previous fractures in female groups (combined the hip BMD)

3 讨论

为什么要积极开展FRAX研究？随着大量骨折风险因子的循证研究的开展和总结，国际上逐渐开始使用FRAX软件来评估10年内临床骨折的发生概率，并为临床治疗骨质疏松症决策提供依据。临床上收治的骨质疏松性骨折患者治疗难度较大，对于易于发生骨折的高危人群进行分层级筛查，从而早期预防是目前骨质疏松领域研究的热点及难点。自1994年起，WHO推荐BMD 的T值≤-2.5SD作为诊断骨质疏松的金标准并认作为主流标准[1]，BMD测量标准位置为髋部股骨颈[2]。2008年，在定义种族、年龄、性别以及其他7种风险因子作为可疑骨质疏松患者的骨折风险因子，WHO再次推荐了骨折风险评估工具FRAX[3]，其根据临床易获得的相关风险因素，联合或不联合髋部骨密度值，计算未来10年内发生全身骨质疏松性骨折及髋部骨折的绝对风险，利于骨质疏松症患者骨折的早期发现及治疗[4]。之后Kanis等作为FRAX工具的主要推广者和使用者提出：利用FRAX工具评估患者未来10年内的骨折发生概率，优于单纯使用BMD或BMD联合一个或多个骨折风险因子来评估患者未来10年内的骨折发生概率。且对于骨折风险系数大于7%的所有年龄段患者都应尽早进行骨质疏松预防干预[5]。

如何确定合适中国人群的骨质疏松症干预阈值？美国国家骨质疏松症基金会(NOF)骨质疏松治疗指南中明确指出，10年内髋部骨折风险>3%和全身骨质疏松脆性骨折风险>20%的患者，需要进行干预治疗。本研究在进行FRAX软件计算骨折风险概率时，联合髋部BMD值计算北京地区总人群未来10年内发生全身骨质疏松性骨折及髋部骨折的风险概率分别为(4.92±7.06)(0.10～72)，未来10年内发生髋部骨折风险概率为(1.81±5.27)(0～82)。为进一步探索，本研究将总人群按性别分为男女两组；再分别将上述男性或女性根据年龄划分为40～49岁、50～59岁、60～69岁、70～79岁和80～90岁和91岁及以上共计 6个亚组。剔除91岁及以上亚组。

如何看待本研究与美国干预阈值之间的差异？基于Hamdy等学者的研究发现：用FRAX计算出的10年骨折风险，联合或无股骨颈BMD值的风险系数间存在一定差异。在使用髋部BMD后FRAX计算出的骨折风险更有利于相关临床做出正确诊断及治疗，推荐在应用FRAX软件时一定要加入髋部BMD值[6]。另外，Curtis等发现：在未联合髋部BMD计算FRAX时所得到一个较为敏感的筛查结果，在联合髋部BMD之后的FRAX风险预测将更具特异性[7]。于是，本研究在联合髋部BMD的基础上，用FRAX软件分别计算分析不同性别及年龄亚组的股骨颈T值，未来10年内发生全身骨质疏松性骨折的风险概率(%)，10年内发生髋部骨折的风险概率(%)数值。结果显示，无论性别，未来10年内全身骨质疏松性骨折发生概率最高是 80～90岁组，最低是40～49岁组。未来10年髋部骨折发生概率最高的也是80～90岁组，最低仍是40～49岁组；本研究在前人的基础上，联合髋部BMD进一步得出如下结论：北京地区中老年人群伴随年龄增大，未来10年内发生全身骨质疏松性骨折及髋部骨折的风险概率不分性别均同步增高。其中女性未来10年内骨折风险远高于同年龄组男性。女性总骨量减少的原因来源于皮质骨的丢失多于男性，男性女性之间骨流失差异明显；女性在绝经后因雌激素水平的下降，破骨细胞活性增强，骨吸收和骨形成失衡，从而引起BMD值显著下降及骨折风险概率的增加，研究表明[8]，女性绝经之后的3至 7年内，平均每年丢失的骨量达6%至8%，之后每年丢失骨量约为2.2%至3.0%，且丢失主要部位为脊柱椎体的松质骨。而且伴随着年龄的增加髋部骨折及全身骨质疏松性骨折风险逐步增加，年龄增长引起的骨折风险升高是骨密度下降的7倍[9]。且中国人口的老龄化时代的进展，及时简单及准确预测由于骨质疏松引起的骨折显得刻不容缓，利用FRAX软件在不同年龄段的女性以及全人群中进行骨折风险的预测，有着较好的临床应用价值。

在FRAX计算的危险因子中，类风湿关节炎、糖尿病和肾上腺激素服用史也是较为重要的因子，国内也有临床研究[10]探讨类风湿关节炎患者在使用激素服用情况对FRAX软件计算的影响，结果显示激素疗程大于一年的患者更需要联合BMD值进行FRAX骨折风险概率计算，而激素疗程小于一年或未使用激素的类风湿关节炎患者即使未接受DEXA检测，仍可利用FRAX得到较为准确的骨折风险概率。本研究再将人群按有或无骨折病史分组，发现无论男女有既往骨折人群比无骨折病史10年内再发全身骨质疏松性骨折及髋部骨折的风险概率之间存在明显的统计学差异(P=0.000)；提示既往骨折史作为FRAX软件风险计算中一项风险因素是或不可缺的，它的存在对于骨折风险的评估很可能存在较大的改变。在本研究中，联合髋部BMD后男性人群有既往骨折患者10年内再发全身骨质疏松性骨折风险概率为 (17.61±8.04)，再发髋部骨折风险概率为(8.84±11.44)，既往无骨折患者10年内再发全身骨质疏松性骨折风险概率为(2.03±1.44)，再发髋部骨折风险概率为(0.51±0.77)，同组比较两者差异明显巨大；女性人群同男性。提示无论男女，既往曾有骨折史人群再发全身骨质疏松性骨折级髋部骨折的风险均远高于无骨折人群。国内也已有邓介超等学者针对于既往骨折病史的人群进行了研究：既往骨折史和BMD是影响骨折风险最重要的两个危险因素；既往骨折史是未来骨质疏松性骨折发生的高危因素，再次发生骨折的概率较其他人群高 4.685倍[11]。马丽等利用FRAX软件对乌鲁木齐地区 683例发生脆性骨折的中老年人群进行评估，研究结果显示，10年内发生髋部骨折概率为3.1%～4.0%，发生骨质疏松性骨折的概率为8.1%～9.3%[12]。均说明既往骨折史在利用FRAX软件评估时有较高的骨折风险概率。由此可见，既往骨折史是未来再发骨折的重要危险因素之一，在利用FRAX软件计算时必须联合既往骨折史这一项风险因子，可以获得较为准确的评估其风险概率，从而帮助临床医生在针对既往曾发生骨折的患者，及早引起注意，准确评估骨折风险，及时进行治疗，避免2次骨折的发生。

因此，对于北京地区人群而言，仍可对人群进行进一步分组，包括有无联合髋部BMD、有无激素使用史、有无类风湿关节炎既往史、糖尿病既往病史以及家族父母骨折史等，对不同亚组人群利用FRAX进行评价，如不联合髋部BMD情况下，是否能够准确预测骨折风险，对此，有待进一步研究探讨。由于DEXA设备较为昂贵，检查费用偏高，临床应用尚不十分普及，因此在尚无DEXA检测骨密度的地区，单纯利用多种危险因子进行FRAX软件计算即可以对该地区总人群的骨折风险概率进行较为准确的预测和评估。研究表明：利用FRAX风险工具评估出骨折高危人群，早期使用药物进行干预治疗具有疗效显著的特点[13]。

综上所述，利用FRAX软件可以较好的对北京地区中老年人群进行骨折风险的评估，针对于不同性别、不同年龄亚组的人群，联合髋部BMD值后获取的FRAX预测在既往骨折或未骨折患者中均具有临床应用价值。FRAX软件在骨质疏松的诊断、治疗及预后评价等方面具有良好的临床应用价值。