不同年龄腹腔镜胆囊手术患者围术期免疫及应激的临床研究

范艳霞　王红杰



·论著·

不同年龄腹腔镜胆囊手术患者围术期免疫及应激的临床研究

范艳霞王红杰

071000河北省保定市第二医院麻醉科(范艳霞);河北大学附属医院手术室麻醉科(王红杰)

【摘要】目的探讨不同年龄患者行腹腔镜胆囊手术围术期免疫及应激变化规律及意义。方法选择40例择期行腹腔镜胆囊手术患者。据年龄分为中青年组(C组，年龄<65岁)和老年组(E组，年龄≥65岁)，每组20例。2组均行全身麻醉下手术，术前1 d(T0)、诱导前5 min(T1)、拔管后5 min(T2)、术后1 d(T3)及术后5 d(T4)抽取血流标本测定血糖、皮质醇和NK细胞、B细胞水平；计算值；检测T0、T3及T4时白细胞及中性粒细胞计数。结果与T0时比较，2组、B淋巴细胞及NK细胞变化有统计学意义变化无统计学意义(P>0.05)；E组与C组比较，在T0～T4时，在T1、T3时，T0、T4时，B淋巴细胞在T0～T3时，NK细胞在T0～T4时差异有统计学意义(P<0.05)；与T0时比较，2组血糖、皮质醇变化有统计学意义(P<0.05)；E组与C组比较，T0、T2、T4时血糖、T1、T4时皮质醇差异有统计学意义(P<0.05)；与T0时比较，2组白细胞及中性粒细胞变化有统计学意义(P<0.05)；E组与C组比较，T3、T4时白细胞、T4时中性粒细胞差异有统计学意义(P<0.05)。结论腹腔镜胆囊手术围术期存在免疫抑制，抑制程度与应激反应密切相关，且老年患者更加明显。

【关键词】腹腔镜；胆囊手术；应激；免疫

胆系良性疾病发病率随年龄增高而增加。腹腔镜胆囊手术因其创伤小、手术时间短、恢复快等优点已成为治疗良性胆系疾病的主要方法[1]。但手术操作、二氧化碳气腹等仍可激活应激系统，导致机体内分泌、代谢及免疫的改变，直接影响患者术后恢复和预后转归[2]。本文通过对围术期免疫及应激指标的观察，探讨不同年龄患者免疫功能的变化规律及意义，为围术期精细管理提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料选择保定市第二医院2015年2月至2015年6月择期行腹腔镜胆囊手术患者40例，年龄21～72岁；美国麻醉师协会(ASA) Ⅰ～Ⅱ级。所有患者无严重肝肾功能障碍，近期无感染病史及免疫、内分泌系统疾病。围术期无输血。患者及家属签署知情同意书。根据年龄分为中青年组(C组，年龄<65岁)和老年组(E组，年龄≥65岁)，每组20例。2组患者性别比、体重、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2麻醉方法术前禁食水，无术前用药。入室静脉输注乳酸钠林格氏液，监测血压、心电图、指脉血氧饱和度及脑电双频指数。麻醉诱导均采用咪达唑仑 0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，经口气管插管。术中以丙泊酚、舒芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵及七氟醚维持麻醉，BIS值维持在45～55，血压及心率波动在基础值上下20%范围内。术毕接静脉镇痛泵，配方：舒芬太尼3 μg/kg+昂丹司琼8 mg+0.9%氯化钠溶液稀释至200 ml，速度2 ml/h。

组别年龄(岁,x±s)性别(例,男/女)体重(kg)手术时间(min)C组37.3±11.611/967±1464±18E组69.3±2.610/1068±1268±31

2结果

组别T0T1T2T3T4CD+3(%) C组73.39±5.6667.15±9.19#65.08±10.76#68.51±8.77#73.65±5.40 E组68.49±8.62*57.98±9.27*#57.24±13.62*#61.45±9.46*#67.14±9.33*CD4+(%) C组41.35±5.4633.49±7.94#31.00±7.97#37.10±7.02#41.40±4.21 E组42.43±3.9530.29±4.51*#27.43±6.05#32.88±3.51*#40.28±8.56CD+8(%) C组23.66±5.4324.46±4.1124.19±5.6224.12±3.3025.20±3.97 E组21.83±4.4121.40±9.8022.84±9.4322.82±9.8821.56±9.29CD+4/CD+8 C组1.86±0.621.41±0.45#1.35±0.49#1.57±0.431.70±0.40 E组2.18±0.40*1.75±0.92#1.35±0.47#1.83±1.112.24±1.07*B细胞(%) C组12.98±3.3812.48±4.5811.24±4.8716.56±4.97#13.90±4.30 E组18.46±7.43*9.74±2.96*#8.13±3.97*#13.90±2.92*#12.94±3.43#NK细胞(%) C组11.87±6.2118.79±12.27#20.73±11.67#11.36±5.9710.08±4.09 E组18.46±7.43*28.23±8.83*#31.59±14.60*#21.38±6.87*17.11±10.97*

注：与C组比较，*P<0.05；与T0比较，#P<0.05

2.2应激指标变化与T0时比较，T2、T3时2组血糖升高(P<0.05)，T4时恢复(P>0.05)；组间比较，T0、T2、T4时E组高于C组。与T0时比较，C组皮质醇在T2、T4时升高(P<0.05)，E组在T1～T4时均升高(P<0.05)；组间比较，T1、T4时E组皮质醇高于C组(P<0.05)。见表3。

组别T0T1T2T3T4血糖(mmol/L) C组4.50±0.855.00±0.995.60±0.48#6.40±1.14#4.58±0.27 E组5.58±1.48*4.93±0.53#6.73±1.67*#6.41±1.10#5.37±1.01*皮质醇(μg/dL) C组13.16±5.0214.67±4.1617.30±7.14#14.57±4.6017.00±3.96# E组12.65±4.5917.61±2.26*#19.45±9.59#23.27±12.15*#19.08±6.76#

注：与C组比较，*P<0.05；与T0比较，#P<0.05

2.3炎性指标变化与T0时比较，T3、T4时2组白细胞均升高(P<0.05)，组间比较，T3、T4时E组高于C组(P<0.05)。与T0时比较，T3时2组中性粒细胞升高(P<0.05)，T4时C组恢复(P>0.05)，E组仍升高(P<0.05)；组间比较，T4时E组高于C组(P<0.05)。见表4。

组别T0T3T4白细胞(109/L) C组4.21±1.068.35±2.78#4.96±1.21# E组5.17±2.3112.63±5.35*#7.76±2.53*#中性粒细胞(%) C组57.47±7.7779.96±5.13#54.30±8.69 E组61.19±11.0280.66±8.71#65.94±4.92*#

注：与C组比较，*P<0.05；与T0比较，#P<0.05

3讨论

B细胞是体液免疫的重要指标。以往文献报道，手术主要对细胞免疫产生抑制，而对体液免疫的影响轻微[5]。本研究中，与术前比较，老年组B细胞自诱导前开始降低，至术后5 d仍未恢复，而中青年组各时间点无此种变化，说明手术抑制了老年患者的体液免疫，提示在老年患者围术期免疫调节过程中，体液免疫功能受损。NK细胞是非特异性免疫反应的效应细胞，具有细胞毒性效应，在肿瘤免疫和抗病毒感染中起重要作用。已有研究认为肿瘤的生长及手术均可造成NK细胞数量的降低[6]。本研究中，2组患者NK细胞数量在诱导前及拔管后均较术前升高，术后1 d恢复，与上述报道结果不同。可见在手术引起非特异性免疫改变中，胆囊良性病变与恶性肿瘤有着不同的变化趋势，可能与良性胆囊疾病对NK影响轻微有关，也可能是腹腔镜保胆手术对机体的非特异性免疫起到刺激作用，从而造成NK细胞数量的增加。

血糖和皮质醇是反映应激反应强度的敏感指标，其水平升高与手术创伤程度成正相关[7]。本研究中，与术前相比，2组患者在拔管后、术后5 d皮质醇升高,在拔管后、术后1 d血糖升高，说明腹腔镜保胆手术的微创伤仍可引起机体的应激反应，并可持续至术后较长时间。与中青年组比较，老年组术后1 d皮质醇，拔管后、术后5 d血糖的增幅更大，说明相同手术创伤下，老年患者的应激反应更强烈。

手术造成机体炎性防御反应，可动员骨髓贮存池中的粒细胞释放或边缘粒细胞进入血循环，并分泌大量细胞因子和炎症介质，使白细胞和中性粒细胞在发生应激时数量升高同时功能下降，而功能障碍增加感染几率，进而影响患者预后[8]。本研究中2组患者白细胞在术后1 d迅速升高，术后5 d虽开始下降，但仍高于术前水平，且老年组的升幅明显高于中青年组；2组中性粒细胞术后1 d升至高峰，术后5 d，老年组仍高于术前，而中青年已恢复。这一结果与以往研究[9]一致。也说明腔镜保胆手术创伤对老年患者所造成炎性反应更重，对预后产生不良影响的可能性更大。

综上所述，腹腔镜保胆手术虽然时间短、创伤小，但围术期机体免疫抑制，其抑制程度与应激反应密切相关，老年患者免疫功能下降，围术期应激反应更明显，免疫功能抑制显著，恢复时间较长。因此，无论手术时间长短、创伤大小，都应加强老年患者围术期管理，减轻因手术相关因素而导致的免疫抑制，从而减少术后并发症、改善患者预后。

参考文献

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.028

通讯作者：王红杰，071000河北省保定市，河北大学附属医院手术室麻醉科；

【中图分类号】R 657.4

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)14-2176-03

(收稿日期：2015-10-29)

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