患者依从性在血流储备分数指导冠状动脉临界病变介入治疗中的影响

赵宇新　陈国秀　秦菘　李占鲁　黄翯



·临床研究·

患者依从性在血流储备分数指导冠状动脉临界病变介入治疗中的影响

赵宇新陈国秀秦菘李占鲁黄翯

833200新疆奎屯，新疆生产建设兵团第七师医院心内科(赵宇新、陈国秀、秦菘)；浙江杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科(李占鲁、黄翯)

【摘要】目的分析患者依从性在血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)指导冠状动脉临界病变经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)中的影响。方法选取2013年10月至2015年9月在新疆生产建设兵团第七师医院和浙江大学医学院附属邵逸夫医院心导管室行冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)显示冠状动脉狭窄病变为临界病变的患者303例，依据患者的依从性分为三组：(1)FFR指导PCI组96例(行FFR检查，FFR≤0.8者行PCI治疗，FFR>0.8者药物治疗)；(2)药物组126例(拒绝行FFR检查及PCI)；(3)直接PCI组81例(拒绝FFR检查，要求行PCI治疗)。平均随访(19.6±6.5)个月，观察各组主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)及心绞痛缓解情况。结果FFR指导PCI组患者的心绞痛明显缓解率高于药物组和直接PCI组[82例(85.4%)比88例(69.8%)比65例(80.2%)，P=0.018]，无MACE事件生存率高于药物组和直接PCI组[90例(93.8%)比97例(77.0%)比66例(81.5%)，P=0.006]，差异均有统计学意义。结论FFR是临床指导冠状动脉临界病变治疗方案选择的科学可靠的方法，患者依从性的高低会直接导致预后的差异。

【关键词】冠状动脉临界病变；血流储备分数；依从性

临床上常以冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)结果判断冠状动脉病变是否应行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)。但CAG受到角度、参照血管、术者主观判断等因素的影响，存在诸多缺陷，尤其对于判断临界病变是否应进一步行PCI存在更大不确定性[1-3]。同时，虽然PCI有着成功率高、并发症发生率较低和保持血管长期通畅的优点，但手术并发症、支架内再狭窄和晚期支架内血栓形成等常见问题依然不可避免。因此，对冠状动脉临界病变的患者进行心肌缺血评估，指导治疗方案的选择至关重要。血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)在1993年由Pijls等[4]首次提出，自从应用到PCI中以来，完善了对冠状动脉功能的评价，是指导冠状动脉临界病变治疗的可靠方法。对于冠状动脉临界病变的患者，医师皆应建议完善FFR检查，以决定下一步的治疗策略，但临床实际工作过程中，往往受到患者依从性的影响，从而改变治疗策略，影响患者预后。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2013年10月至2015年9月在新疆生产建设兵团第七师医院和浙江大学医学院附属邵逸夫医院心导管室行CAG显示冠状动脉狭窄病变为临界病变(冠状动脉管腔直径狭窄率50%～75%)的患者。排除标准：(1)左主干病变、心肌病及存在严重威胁生命的疾病；(2)既往行冠状动脉旁路移植术者；(3)急性冠状动脉综合征行急诊PCI术者；(4)存在腺苷三磷酸(ATP)、阿司匹林及氯吡格雷禁忌证者。

1.2方法

1.2.1CAG判断病变经桡动脉入径按照标准的Judkins法行CAG，造影前均动脉内给予硝酸甘油200 μg以排除血管痉挛。采用PilipsFDl0(Artis Zee 2020)血管造影机进行图像采集和分析。取直径≥2.5 mm的血管，管腔直径狭窄50%～75%定义为临界病变，其判定需至少3名有经验的冠状动脉介入医师独立进行分析并诊断一致。

1.2.2FFR测定使用美国圣犹达公司生产的RADIANALYZER Xpres动脉生理监测仪测定FFR。将Pressure Wire Certus压力导丝置于靶血管远端测量冠状动脉内压力，6 F指引导管测量主动脉根部或冠状动脉口部压力。获取静息冠状动脉狭窄远端压力与主动脉根部或冠状动脉口部压力的比值(Pd/Pa)后，经股静脉或肘静脉输注ATP(140 μg·kg-1·min-1，2～3 min)激发最大充血状态，读取压差最大时的FFR值。连续记录，并逐渐回撤至冠状动脉开口测量压力，判断FFR值准确性。如开口压力波动超出±5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，则重新调零测量FFR。

1.2.3分组对临界病变患者均建议行FFR检查指导下一步介入治疗，依据患者的依从性及其选择的不同治疗策略分组。(1)药物组：患者拒绝行FFR检查及PCI，予以规范的冠心病二级预防药物治疗；(2)FFR指导PCI组：患者接受FFR检查，FFR≤0.80者行PCI治疗，FFR>0.80行规范的冠心病二级预防药物治疗[5]；(3)直接PCI组：患者拒绝FFR检查，要求行PCI治疗。

1.3随访

采用电话随访、门诊随访和住院记录为主的临床随访形式，平均随访(19.6±6.5)个月，观察记录各组服药情况、主要不良心血管事件(MACE，包括心原性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管再次血运重建)和心绞痛缓解情况(心绞痛消失定义为明显缓解；按照加拿大心绞痛分级，较前降级定义为部分缓解)。1.4统计学分析

使用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，两样本均数比较采用t检验，多样本均数比较采用方差分析；计数资料采用百分率表示，组间比较采用卡方检验；每次事件的生存率估计采用Kaplan-Meier法，生存率的组间比较采用Log-rank test检验分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组患者的一般资料比较

纳入306例患者，失访3例，共303例患者完成临床随访。最后完成临床随访的患者中，药物组126例，158处病变；FFR指导PCI组96例，111处病变；直接PCI组81例，119处病变。

三组患者的总胆固醇、阿司匹林和氯吡格雷用药情况比较，差异均有统计学意义(均P<0.05);年龄、性别、心率、吸烟、合并疾病和既往史等资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表1)。其中直接PCI组中2例未服用氯吡格雷患者实际服用的是替格瑞洛常规剂量，一并纳入分析。经治疗后，三组患者的LDL-C均控制达标(LDL-C<1.8 mmol/L或下降幅度>50%)。

2.2三组患者冠状动脉造影、治疗费用及支架置入情况比较

三组患者的病变血管支数、病变血管部位、病变长度、狭窄程度等比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；三组患者的治疗费用比较，差异有统计学意义(P=0.001，表2)。FFR指导PCI组患者中，行PCI的患者28例，术前FFR值为(0.72±0.09)，术后FFR值为(0.88±0.05)；未行PCI的患者68例，术前FFR值为(0.88±0.04)。

表1　三组患者的一般资料比较

注：FFR，血流储备分数；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；LVEF，左心室射血分数；ACEI，血管紧张素转化酶抑制药；ARB，血管紧张素Ⅱ受体拮抗药；CCB，钙离子拮抗药

表2　三组患者冠状动脉造影、手术费用及支架置入情况比较

注：FFR，血流储备分数；PCI，经皮冠状动脉介入治疗

FFR指导PCI组中行PCI的患者(共31处病变行PCI)与直接PCI组(共89处病变行PCI)的置入支架数[(1.4±0.76)枚比(1.4±0.73)枚，P=0.961]、置入支架长度[(26.29±7.25)mm比(23.92±7.30)mm，P=0.072]和置入支架内径[(2.83±0.38)mm比(2.89±0.34)，P=0.283]分别比较，差异均无统计学意义。

2.3三组患者MACE及心绞痛缓解情况比较

FFR，血流储备分数；PCI，经皮冠状动脉介入治疗图1　三组患者无靶血管再次血运重建的生存率

随访期间，三组患者均未发生死亡事件，FFR指导PCI组患者的心绞痛明显缓解率高于药物组和直接PCI组[82例(85.4%)比88例(69.8%)比65例(80.2%)，P=0.018]，靶血管再次血运重建率低于药物组和直接PCI组[5例(5.2%)比23例(18.3%)比13例(16.0%)，P=0.017，表3、图1]。虽然FFR指导PCI组患者发生非致死性心肌梗死较另外两组略少[1例(1.0%)比6例(4.8%)比2例(2.5%)]，但差异无统计学意义(P=0.288)。FFR指导PCI组患者的无MACE事件生存率高于药物组和直接PCI组[90例(93.8%)比97例(77.0%)比66例(81.5%)，P=0.006]，差异有统计学意义(图2)。

表3　三组患者主要不良心血管事件及心绞痛缓解情况比较[例(%)]

注：FFR，血流储备分数；PCI，经皮冠状动脉介入治疗

FFR，血流储备分数；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；MACE，主要不良心血管事件图2　三组患者无MACE事件的生存率

3讨论

流体力学研究表明，在一个管道中的循环液体经过一处狭窄后其压力梯度的下降取决于3个主要参数：(1)狭窄处的最小管腔横截面积；(2)狭窄处的长度；(3)液体的流速。FFR被认为涵盖了上述3个方面，因此能很好地评价狭窄病变的功能学意义[6]。一系列大规模的临床研究已经证实了FFR在临界病变进行心肌缺血评估、指导临床介入治疗的重要意义[5,7-9]，但临床实际工作中FFR的应用受到许多因素的影响，患者的依从性便是其中一个重要的影响因素。

经济因素是患者未按建议选择FFR检查的原因之一。本研究结果显示，药物组治疗费用最低，FFR指导PCI组其次，直接PCI组最高，三组治疗费用的差异有统计学意义(P=0.001)。FFR指导PCI组虽然增加了FFR检查的费用，却避免了不必要的支架置入及相关费用。

FFR指导PCI组的心绞痛明显缓解率与直接PCI组的差异无统计学意义[82例(85.4%)比65例(80.2%)，P=0.361]，但靶血管再次血运重建率显著降低[5例(5.2%)比13例(16.0%)，P=0.016]，这可能是因为支架置入后虽然减少了斑块急性破裂造成的血栓栓塞事件和冠状动脉严重狭窄导致的冠状动脉事件发生率，但支架置入本身伴随着支架内血栓形成及支架内再狭窄的风险，而FFR则减少了不必要的支架置入以及由此增加的风险。直接PCI组和药物组相比，心绞痛明显缓解率升高(P=0.96)，靶血管再次血运重建率降低(P=0.68)，但差异均无统计学意义，可能与PCI血运重建的同时存在增加支架内再狭窄、血栓形成等风险相关。Latacz等[10]的研究结果显示，药物组中7例(4%)因症状恶化行PCI治疗，直接PCI组中9例(13%)因支架内再狭窄再次行PCI，差异有统计学意义(P=0.01)。本研究未能收集每例PCI患者的复查造影结果及支架内再狭窄率，无法进行比较，但可以看出，直接PCI组增加了患者的经济负担，却并未能明显地改善预后。

研究显示，6%的冠状动脉临界病变会在1年内发展为急性冠状动脉事件，需要行介入治疗[11]。本研究中药物组发生非致死性心肌梗死6例(4.8%)，靶血管再次血运重建23例(18.3%)，发生率较文献报道偏高，可能原因为：(1)平均随访时间为(19.6±6.5)个月，相对较长；(2)大部分患者为多支病变。

Li等[12]研究显示，性别对FFR指导的PCI患者的长期预后有不同的影响。本研究由于样本量和随访时间限制并未进一步探讨。同时应注意，FFR只能从功能学上判断血管是否会导致心肌缺血，却不能预判病变是否易导致心血管事件的发生，如易损斑块等，而很多发生急性冠状动脉事件的血管其管腔狭窄并不严重[13]，这需要相关研究进一步探讨。

综上所述，FFR指导PCI组患者的预后较理想。FFR在指导临界病变介入治疗中的应用价值毋庸置疑，但由于受到患者能否接受医师建议的影响而导致预后的差异，因此充分、有效的医患沟通仍是临床工作不可忽视的重要环节。本研究的主要局限是非多中心研究，且样本量相对较少，在足够样本量的基础上若能进行亚组分析可能会获得更多有效信息。

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DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.04.006

通信作者：黄翯，Email：huanghe_76@163.com

【中图分类号】R541.4

Corresponding author:HUANG He, Email: huanghe_76@163.com

(收稿日期:2015-11-28)

Effect of patient′s preference to fractional flow reserve guided percutaneous coronary intervention on clinical outcomes in patients with borderline lesion

ZHAOYu-xin,CHENGuo-xiu,QINSong,LIZhan-lu,HUANGHe.

DepartmentofCardiology,XinjiangCorpsSeventhDivisionHospital,Kuitun833200,China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the effect of patient′s preference to fractional flow reserve (FFR) guided treatment on clinical outcome in patients with borderline lesion during coronary intervention. Methods303 patients with coronary borderline lesion received CAG evaluation in Xinjiang Production and Construction Corps NO.7 hospital and Sir Run Run Shaw Hospital from October 2013 to September 2015 and they were divided into three groups according to the patient′s preference to have FFR exam or not. The 3 groups were: ①FFR Guided PCI group (n=96, patients with FFR≤0.8 accept PCI, whereas only drug treatment if FFR>0.8); ②Drug treatment group(n=126, patients did not accept the advice to do FFR or PCI); ③PCI group (n=81, patients refused FFR but accepted stent implantation). The patients were followed up for (19.6±6.5) months after treatment. Rates of major adverse cardiac events(MACE)and recurrence of angina pectoris were recorded and compared. ResultsAngina remission rate in the FFR guided PCI group was higher significantly than drug treatment group and PCI group (85.4% vs. 69.8% vs. 80.2%, P=0.018). MACE-free survival rate of FFR guided PCI group was higher(93.8% vs. 77.0% vs. 81.5%, P=0.006)than the other 2 groups. ConclusionsFFR guided treatment provides beneficial effects to the outcomes of borderline lesion. But in the real world, patient′s preference may play a decisive role.

【Key words】Coronary borderline lesion;Fractional flow reserve;Compliance