改良的交替平行技术硬/软导丝组合突破慢性完全闭塞病变的临床对比研究

何松坚　吴铿　游琼　莫海亮



·临床研究·

改良的交替平行技术硬/软导丝组合突破慢性完全闭塞病变的临床对比研究

何松坚吴铿游琼莫海亮

524001广东湛江，广东医学院附属医院心血管内科

【摘要】目的对比研究改良的交替平行技术硬/软导丝组合与经典“升阶梯”导丝技术突破慢性完全闭塞病变(CTO)的有效性、安全性。方法纳入2012年1月至2015年6月拟行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者120例，随机分为硬/软导丝组合交替平行技术组(Improved组，61例)和经典“升阶梯”导丝技术组(Classic组，59例)。两组患者PCI均采用正向导丝技术，评估指标包括首次突破成功率、失败后再次突破成功率、导丝耗材数、X线暴露时间、对比剂用量，手术并发症，30 d主要不良心血管事件(MACE)及次要不良事件发生率，术前、术后30 d评估NYHA心功能分级、左心室射血分数(LVEF)、6 min步行试验。结果两组患者基线资料及CTO受累血管部位等造影资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；Improved组患者首次导丝突破成功率(93.4%比77.9%，P=0.016)高于Classic组；经过交换导丝技术后，Improved组累次导丝突破成功率与Classic组比较(95.1%比96.6%，P=0.742)，差异无统计学意义；导丝技术成功患者经球囊预扩张，置入药物洗脱支架均成功。Improved组患者导丝耗材数[3.0(2.0,4.0)根比5.0(3.0,7.0)根，P=0.018]、X线暴露时间[(110±65)min比(175±73)min，P=0.024]、对比剂用量[(210±137)ml比(305±148)ml，P=0.017]均少于Classic组，差异有统计学意义；两组患者冠状动脉夹层、感染、穿刺血肿、假性动脉瘤等发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；Improved组患者总体不良事件发生率低于Classic组(16.4%比30.5%，P=0.045)；两组患者NYHA心功能Ⅰ级(19.7%比11.9%，P=0.062)比较，差异无统计学意义，而Improved组患者NYHA心功能Ⅱ级(45.9%比32.2%，P=0.038)高于Classic组，Ⅲ级(26.3%比37.3%，P=0.047)、Ⅳ级(8.2%比18.6%，P=0.026)低于Classic组；Improved组患者LVEF[(51.5±10.3)%比(47.3±11.4)%，P=0.029]、6 min步行距离[(437±43)m比(376±52)m，P=0.031]均高于Classic组。结论改良的交替平行技术硬/软导丝组合安全性好，突破困难和非常困难CTO的有效性、手术成功率优于经典“升阶梯”导丝技术。

【关键词】慢性完全闭塞病变；经皮冠状动脉介入治疗；主要不良心血管事件；导丝技术

冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)是指闭塞时间超过3个月，TIMI血流0级的病变，占全冠状动脉造影(CAG)阳性患者15%～30%[1]。临床研究表明，开通CTO可缓解临床症状、促进冬眠心肌功能恢复，提高左心功能，从而改善患者的生存率和生活质量[2-3]。CTO技术复杂且要求高，其中导丝技术是成功的关键，但提高导丝技术成功率仍然是心脏介入医师的难题[4]。近年来虽然逆向技术和器械不断发展创新，但正向技术特别是经典的“升阶梯”导丝技术依然是开通CTO的基本和重要手段，而且正向技术开通CTO成功率仅70%～80%，有必要进一步提高稳定性和成功率[5]。广东医学院附属医院心血管内科于2012年1月至2015年6月试验了一种硬/软导丝组合改良的交替平行导丝技术，与经典的“升阶梯”导丝技术进行临床对比，进一步提高了导丝技术的有效性和安全性，现报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象

纳入2012年1月至2015年6月广东医学院附属医院拟行CTO经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者120例，其中男74例，平均年龄(63.2±13.6)岁；病程7～76(38.4±29.7)个月。120例患者中稳定型心绞痛30例，不稳定型心绞痛76例，非ST段抬高心肌梗死14例；其中合并高血压病74例，糖尿病前期和糖尿病86例，慢性阻塞性肺病35例，慢性肾功能不全28例；NYHA心功能Ⅰ级15例、Ⅱ级43例、Ⅲ级45例、Ⅳ级17例；平均左心室射血分数(LVEF)(43.4±15.5)%。将患者随机分为Improved组(61例)和Classic组(59例)。

1.1.1入选标准(1)CTO患者病史>3个月，冠状动脉闭塞时间估算根据既往心肌梗死史、临床表现(突发胸痛或胸痛突然加重)或冠状动脉CT、CAG等；(2)所有患者均存在心绞痛症状和(或)客观检查如活动平板运动试验、超声心动图负荷试验、心肌核素检查证实存在心肌缺血客观证据；(3) CAG证实闭塞血管存在明显侧支循环，CTO远段血管直径≥2 mm以上，供血范围较大；(4)日本慢性完全闭塞病变评分(JCTO score)≥2分，CTO入口较平无鼠尾状残端，存在迂曲、钙化、桥血管和长病变等，评估为困难和非常困难[6]。

1.2药物治疗

术前按择期PCI准备，长期医嘱口服阿司匹林100 mg，每日1次；氯吡格雷75 mg，每日1次；阿托伐他汀20 mg，每日1次；术中按常规在动脉内注射普通肝素100 U/kg达到肝素化，开通CTO后于静脉内注射替罗非班10 μg/kg；术后按常规继续口服阿司匹林100 mg,每日1次；氯吡格雷75 mg，每日1次；阿托伐他汀20 mg ，每日1次；泵入替罗非班0.15 μg/(kg·min)，维持48 h，控制血压、维护心功能，术后若无禁忌证，均口服血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)、β阻滞药，控制血脂、血糖达标。

1.3介入治疗

术前充分阅读造影图片，采用正向技术，经右侧股动脉入径送入7 F鞘管，经右侧桡动脉入径送入5 F Tig造影管行CTO对侧造影和双侧造影，7 F强支撑指引管为EBU、XB或AL。Improved组采用改良的交替平行技术硬/软导丝组合，主要特点：(1) 2条微导管Finecross分别支持硬/软导丝，Conquest Pro或Miracle 12和Pilot 50或Fielder XT组合；(2)先用软导丝探查CTO突破点，不能突破进入或前行困难时，即用硬导丝扎破病变纤维帽后再用软导丝寻微腔隙前行，前行受阻或困难时可能是存在钙化病变或进入假腔，这时保留软导丝不动作为参照，以硬导丝突破钙化病变或调整方向进入真腔，采用硬/软导丝组合交替平行技术突破CTO；(3)Conquest Pro主要用于较直的病变扎破纤维帽，Miracle 12主要用于较迂曲病变或Conquest Pro进入假腔时作为替换。Classic组采用经典“升阶梯”导丝技术，主要特点：1条微导管Finecross支持，导丝选择和操作按照经典“升阶梯”技术，由软、中到硬，分别为Sion、Pilot 50或Fielder XT，Miracle 3、6、12或Conquest Pro。两组首次PCI失败的患者，1个月后交换技术再行PCI。导丝通过CTO经对侧造影或双侧造影和多位投照证实进入血管真腔后，予球囊进行预扩张，置入药物洗脱支架。

1.4相关定义

PCI成功定义：CTO开通血管残留狭窄<10%，TIMI血流Ⅲ级，无明显分支丢失，无死亡、ST段抬高心肌梗死(STEMI)、心脏压塞、卒中、严重心律失常、严重低血压或休克等心血管事件发生。PCI相关心肌梗死定义：术后肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高至正常值上限3倍以上或在术前已升高的CK-MB水平上再次出现上升至正常值上限3倍以上，伴心电图两个或两个以上相邻导联出现ST-T改变或新发Q波。

1.5评估指标

1.1 资料来源 选取2014年1月-2017年5月在南京解放军第八一医院接受诊治的60例ICU妊娠期急性脂肪肝并发多器官衰竭患者作为研究对象，根据随机数表法分为对照组和研究组，每组各30例。对照组患者年龄21～37岁，平均(29.5±4.6)岁；21例初产妇，9例经产妇；孕周34～39周，平均(36.7±1.2)周。研究组患者年龄22～37岁，平均(29.8±4.1)岁；22例初产妇，8例经产妇；孕周33～39周，平均(36.4±1.7)周。

(1)两组患者临床基本资料及CAG特征。(2)手术效果：首次突破成功率(定义为首次PCI，导丝成功突破CTO的患者数占总CTO患者数的比率)，失败后再次突破成功率(定义为首次PCI失败患者，再次行PCI，导丝成功突破CTO的患者数占总CTO患者数的比率)，导丝耗材数，X线暴露时间，对比剂用量。(3)手术相关并发症。(4)30 d主要终点为主要不良心血管事件(MACE)，包括死亡、心肌梗死、卒中、主要出血、靶血管再次血运重建等。次要终点包括急性心力衰竭、休克、再发心绞痛等。(5)评估术前、术后30 d心功能指标，包括NYHA心功能分级、LVEF、6 min步行试验。

1.6统计学分析

2结果

2.1两组患者的临床基本资料比较

两组患者年龄、性别、高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、慢性肾功能不全、NYHA心功能分级等基线资料及CTO受累血管部位等造影资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表1～2)。

表1　两组患者临床基线特征比较

注：LVEF，左心室射血分数

表2　两组患者冠状动脉造影特征比较

注：CTO，慢性完全闭塞病变；LM，左主干；LAD，前降支；LCX，回旋支；RCA，右冠状动脉；JCTO score，日本慢性完全闭塞病变评分

2.2两组患者的手术情况比较

Improved组患者首次导丝突破成功率(93.4%比77.9%，P=0.016)高于Classic组，差异有统计学意义；首次突破失败的患者(Improved组4例，Classic组13例)1个月后交换技术再行PCI，再次突破成功率分别为Improved组1例(25.0%，1/4)、Classic组11例(84.6%，11/13)；经过交换导丝技术后，Improved组累次导丝突破成功率与Classic组比较(95.1%比96.6%，P=0.742)，差异无统计学意义；Improved组患者导丝耗材数[3.0(2.0,4.0)根比5.0(3.0,7.0)根，P=0.018]、X线暴露时间[(110±65)min比(175±73)min，P=0.024]、对比剂用量[(210±137)ml比(305±148)ml，P=0.017]均少于Classic组，差异有统计学意义(表3)；导丝技术成功患者经球囊预扩张，均成功置入药物洗脱支架。

表3　两组患者的手术情况比较

2.3两组患者的手术相关并发症发生情况比较

两组患者冠状动脉夹层、感染、穿刺部位血肿、假性动脉瘤等发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表4)。两组患者各发生心脏压塞1例，经对症处理，病情好转稳定，无恶化。

表4　两组患者的手术相关并发症发生情况比较[例(%)]

注：感染定义为主要器官如呼吸道、消化道、泌尿系统感染

2.4两组患者的30 d终点事件发生情况比较

两组患者MACE及次要终点事件发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；而Improved组患者总体不良事件发生率(16.4%比30.5%，P=0.045)低于Classic组，差异有统计学意义(表5)。

2.5两组患者的临床疗效比较

首次PCI后，两组患者NYHA心功能Ⅰ级(19.7%比11.9%，P=0.062)比较，差异无统计学意义；而Improved组患者NYHA心功能Ⅱ级(45.9%比32.2%，P=0.038)高于Classic组，Ⅲ级(26.3%比37.3%，P=0.047)、Ⅳ级(8.2%比18.6%，P=0.026)低于Classic组，差异均有统计学意义。Improved组患者LVEF[(51.5±10.3)%比(47.3±11.4)%，P=0.029]、6 min步行距离[(437±43)m比(376±52)m，P=0.031]均高于Classic组，差异有统计学意义(表6)。

表5　两组患者的30 d终点事件发生情况比较[(例%)]

注：MACE，主要不良心血管事件

表6　两组患者术后心功能情况比较

注：LVEF，左心室射血分数

3讨论

CTO介入治疗一直是PCI的难点。日本丰桥心脏中心统计了2002年至2009年处理CTO导丝操作及手术的总体成功率分别为87.5%、86.2%，病变迂曲及严重钙化为手术失败的显著预测因素[6]。JCTO score对于判断CTO的开通难易程度有重要参考意义，按CTO分类及定义为容易(JCTO score<2分)、困难(JCTO score=2分)、非常困难(JCTO score>2分)；CTO入口较平无鼠尾状残端，存在迂曲、钙化、桥血管和长病变等，评估为困难和非常困难，这类病变介入治疗成功率有待进一步提高，其中导丝选择及技术更是决定手术成败的关键[7]。虽然近年来逆向导丝技术得到极大的关注和发展，但正向导丝技术依然是基本和重要治疗手段[8-9]。经典的正向导丝技术主要特点是通过CTO选择导丝由软到硬，称为“升阶梯”，必要时结合交替平行导丝技术等，导丝通过成功率达到80%[10]。Mitsudo等[11]报道了一种跨跃式的“升阶梯”导丝技术，即先用一种中等硬度的导丝尝试通过病变，若不成功，马上过渡到硬度较高的CTO专用导丝如Conquest Pro，若还未能通过，则用交替平行导丝技术处理，其报道首次手术成功率为86.2%。本研究结果显示，针对困难和非常困难CTO，采用改良的交替平行导丝技术硬/软导丝组合，首次突破成功率达93.4%。本研究采用的导丝技术与以上报道的不同主要在于：(1)PCI入径为经挠动脉入径。相比常规经股动脉入径，避免了股、髂动脉及腹、胸主动脉的迂曲入径，减少其对导管及导丝操作的影响。本中心在临床实践中也尝试了经肱动脉(7 F)入径的安全性。(2)2条微导管Finecross分别支持硬/软导丝，硬导丝常用Conquest Pro，软导丝常用Fielder XT，这两种导丝的穿通性良好，尽量不使用中等硬度导丝。以上改良提高了导丝的触觉反馈和操控性、通过性，亦减少耗材，减轻患者的经济负担。

本研究改良的交替平行导丝技术，与Mitsudo等[11]的导丝技术有异曲同工之妙，其关键步骤为先用较硬的CTO专用导丝如Conquest Pro或Miracle 6突破CTO硬斑块，以此为路标，后续较软导丝如Pilot 50或Fielder XT寻微缝隙前行，这为整个导丝通过有效节省了时间，若后续软导丝前进受阻，则以双侧造影明确是否进入假腔，若进入假腔，则在对侧造影指导下调整硬导丝方向进入真腔，软导丝退出受阻点再沿硬导丝入径跟随前行寻微腔隙进入真腔，如此反复，硬、软导丝交替前行突破CTO。在实际介入操作中有双侧造影及路标导丝的辅助，未发现冠状动脉夹层及穿孔概率增加。日本多个心脏介入中心统计了过去5年中，平均CTO介入患者住院期间MACE发生率为3%，而术中并发症包括冠状动脉夹层更多发生在介入失败患者中[12]。本研究Improved组仅有4例患者出现冠状动脉夹层，发生率为6.6%，仅1例(1.6%)心脏压塞，与Classic组比较，差异无统计学意义。证明此改良的交替平行导丝技术对提高CTO介入成功率是安全的。

传统的“升阶梯”导丝技术，所用导丝由不同硬度递增，虽可保证不易入假腔，安全系数高，但有手术时间长、对比剂用量多、导丝耗材相对较多的缺点，尤其是对于一些纤维帽较硬或钙化斑块更为明显者。而本研究结果表明，Improved组患者PCI首次介入手术成功率为93.4%，Classic组PCI首次介入手术成功率为78.0%，两组差异有统计学意义，初步证明改良导丝技术介入成功率不劣于传统技术，且Improved组导丝耗材数、手术时间、对比剂用量均少于Classic组，差异有统计学意义。导丝成功快速通过病变后，自然会节省导丝耗材，也缩短手术时间及节省对比剂用量，减少术者X线暴露时间。在双侧造影及路标导丝指引下，在微导管或OTW球囊支撑下，硬导丝对CTO纤维帽可有效快速突破，特别对于一些硬度较大的斑块如钙化斑块，传统的“升阶梯”导丝技术往往不能顺利突破病变，导致手术时间延长、耗材增加。当然，造成此差异的原因，尚有待进一步研究CTO斑块的病理生理特点。Sumitsuji等[13]通过血管内超声(IVUS)研究了CTO斑块组织病理特征，发现处理不同性质的CTO斑块所采取的导丝技术也应该有所不同，其对手术成功率影响很大。

当然，本研究所用的改良导丝技术，先用硬导丝突破，确有进入血管假腔的风险，这就要求术者有较高导丝操作技术及较好的策略，术中需反复双侧造影，要求术者谨慎、轻柔操作导丝，以尽量避免血管并发症发生。

在CTO的介入治疗中，合理利用各种辅助器械如IVUS非常重要[14-15]。通过IVUS辅助，可以在软硬导丝的交替操作中，准确寻找血管真腔，减少进入夹层的可能。本研究发现，采用改良的软硬导丝交替的导丝技术，在IVUS辅助下，对于一些非常困难的如冠状动脉开口CTO，可有效指导导丝进入真腔，极少发生冠状动脉穿孔事件。这是本研究Improved组导丝突破成功率高，而并发症发生率并未升高的原因之一。此外，通过微导管和OTW球囊支撑亦很关键。本研究中术者常利用微导管来精细调控路标导丝方向，这对于提高支撑力供硬导丝突破病变非常重要。

总之，处理CTO时需根据CAG对靶血管、靶病变详细评估，拟好手术策略并做好器械选择，尽量减少并发症、缩短手术时间、避免术者及患者过长时间X线暴露。因此，攻克CTO，导丝技术不应局限于单一选择或单一途径，应鼓励手术创新，开展技术对比研究，让患者最大程度获益。

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DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.04.005

项目基金：中国科协阳光基金资助项目(608H20140017)

通信作者：吴铿，Email:zjwukeng@hotmail.com

【中图分类号】R541.4

Corresponding author：WU Keng，Email：zjwukeng@hotmail.com

(收稿日期:2015-10-11)

Recanalization strategy for chronic total occlusions with a new guidewire technique—The “Improved seesaw wiring” method

HESong-jian,WUKeng,YOUQiong，MOHai-liang.

DepartmentofCardiology,theAffiliatedHospitalofGuangdongMedicalCollege,Zhanjiang524001,China

【Abstract】ObjectiveTo compare the “Improved seesaw wiring” technique to the classic “seesaw wiring” method for its effectivenss and safety in the management of CTO lesions. MethodsA retrospective study was conducted including 120 patients with 145 CTO lesions who were admitted in our hospital from January 2011 to June 2015. In the “Improved” group (n=61), the CTO lesions were treated with “Improved seesaw wiring” guidewire technique by alternate application of hand/soft guidwires and in the “Classic” group (n=59) classic seesaw wiring technique was performed using soft,intermediate to a stiff-tip guidewire step by step. Procedural success rates, material consumption, radiation exposure, major adverse cardiac events in 30 days, and improvement in cardiac function postoperation were compared between the 2 groups. ResultsThe procedural success rates by first attempt was 93.4% in the ″Improved″ group and 77.9% in the “Classic” group and the overall procedural success rates were 95.1% and 96.6% respectively.Guidewire consumption [(3.0 (2.0, 4.0) guidewires vs. 5.0 (3.0, 7.0) guiderwires]， X-ray exposure [(110±65)min vs. (175±73)min], contrast media used [(210±137)ml vs. (305±148)ml] were all fewer or less in the “Improved group” (all P<0.05). No significant difference found in rates of procedural complications between the 2 groups. MACE rates were lower in the “Improved” technique group (16.4% vs. 30.5%, P=0.045). In terms of postoprative cardiac function, the LVEF and distance for 6-minute-walk were higher in the “Improved” group.Conclusions The “Improved seesaw wiring” guidewire technique in PCI for difficult CTO lesions can enhance success rates of PCI with an low major complication rate.

【Key words】Chronic total occlusion;Percutaneous coronary intervention；Guidewire technique；Major adverse cardiac events