内窥镜获取大隐静脉在冠状动脉旁路移植术中的临床研究

王刚　张涛　李建　王丽君　王静　谢爱平



·临床研究·

内窥镜获取大隐静脉在冠状动脉旁路移植术中的临床研究

王刚张涛李建王丽君王静谢爱平

266034山东青岛，青岛阜外医院心脏中心

【摘要】目的分析比较内窥镜与传统开放式获取大隐静脉应用于冠状动脉旁路移植术(CABG)的早期临床效果。方法纳入2010年3月至2013年1月298例采用内窥镜静脉采集法(EVH)行CABG的患者(EVH组)，并与同期309例采用传统切开静脉采集法(CVH)行CABG的患者(CVH组)进行比较，对比两组患者术前资料、手术情况和术后并发症。结果两组患者在获取静脉时间、获取静脉长度、静脉桥数、总手术时间、术后住院时间以及切口感染或延迟愈合、切口血肿、局部皮肤坏死、皮炎发生率等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；而EVH组患者住院期间腿部疼痛(17.4%比51.1%，P=0.000)、住院期间腿部水肿(0.7%比32.7%，P=0.000)及淋巴漏(0比7.4%，P=0.000)发生率均显著低于CVH组，差异有统计学意义。结论CABG术中应用EVH能够显著减轻创伤，降低术后并发症的发生率。

【关键词】内窥镜；大隐静脉；冠状动脉旁路移植术

随着人民生活水平的改善，冠心病的发病率逐年增高，行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)的患者也越来越多，CABG已成为治疗冠心病的主要手段[1]。目前，CABG中应用的血管材料主要包括乳内动脉(胸廓内动脉)、大隐静脉、小隐静脉、桡动脉及胃网膜动脉等，经典的搭配为常规取左侧乳内动脉与前降支吻合，其他血管材料的主要来源是大隐静脉[2]。传统切开静脉采集法(conventional vein harvesting，CVH)，手术切口创面大，术后不良事件发生率高[3]。而内窥镜静脉采集(endoscopic vein harvesting，EVH)是一种微创采集方式，能有效减轻患者疼痛、改善预后[4]。本研究探讨EVH和CVH 对行 CABG 的患者术后恢复的影响。

1对象与方法

1.1研究对象

纳入2010年3月至2013年1月于青岛阜外医院心脏中心采用EVH行CABG的患者298例(EVH组)及CVH行CABG的患者309例(CVH组)。纳入标准：(1)年龄<80岁，因冠状动脉多支病变行择期CABG的患者；(2)左心室射血分数>50%；(3)采用大隐静脉作为桥血管的患者；(4)术前无明显感染及肝肾等重要脏器功能异常患者。排除标准：(1)术前空腹血糖>8.0 mmol/L患者；(2)合并其他内分泌代谢性疾病患者；(3)术前并发恶性心血管事件患者(频发心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常、心原性脑卒中等)；(4)明显大隐静脉曲张患者。

1.2大隐静脉采集方法

术前仔细阅读冠状动脉造影光盘，决定大隐静脉的长度及术中搭桥数目。CVH法：首先从足踝外侧确定大隐静脉的位置，切开大隐静脉上方的皮肤，充分游离皮下组织、侧支并结扎。离断大隐静脉远段，插入套头针，注水充分充盈大隐静脉，观察有无漏水，取合适的长度；离断近段，用7号黑丝线结扎，缝合皮肤切口，以常规弹力绷带加压包扎24 h。EVH法：主要器械包括牵开器、皮下解剖器、静脉剥离器、腔镜电刀和钛夹钳。切口包括腔镜入口和静脉离断口。将下肢置于外旋、微屈曲位，先在膝部内侧作长为1.5～2.0 cm切口，游离一段大隐静脉，放置牵开器。在腔镜显示器辅助下，使用皮下解剖装置沿所取大隐静脉主干的浅表面缓慢仔细推进，形成隧道，钝性分离周围脂肪组织，充分完全游离大隐静脉，电凝离断分支，严格止血，避免损伤大隐静脉主干。根据所需静脉的长度和部位，在对应处作0.5 cm左右切口，离断后取下大隐静脉。大隐静脉取出后仔细检查，确保主干无破损，必要时用7/0 Prolene线修补缺损。于皮下隧道内仔细止血，缝合切口后用弹力绷带缠绕整个下肢，以避免隧道内死腔。1.3观察指标

记录患者年龄、体重、糖尿病史、左心室射血分数、有无合并心绞痛、左主干病变及陈旧性心肌梗死等资料；详细记录大隐静脉获取时间、获取长度、静脉桥数、总手术时间及术后住院时间，术后仔细观察住院期间腿部疼痛(以患者自述疼痛为准，非手术因素导致的疼痛除外)、切口感染或延迟愈合、切口血肿、住院期间腿部水肿(取血管侧腿部出现凹陷性水肿，心力衰竭导致的水肿除外)、局部皮肤坏死、皮炎及淋巴漏等术后并发症。

1.4统计学分析

2结果

2.1两组患者基线资料比较

两组患者年龄、性别、肥胖、不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛、左主干病变、左心室射血分数、合并糖尿病、静脉曲张、陈旧性心肌梗死等比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表1)。

表1　两组患者基线资料比较

注：肥胖，体质量指数>30 kg/m2；EVH，内窥镜静脉采集法；CVH，传统切开静脉采集法

2.2两组患者手术情况及数据分析

两组患者获取静脉时间、获取静脉长度、静脉桥数、总手术时间、术后住院时间等比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表2)。

表2　两组患者手术情况和数据比较±s)

注：EVH，内窥镜静脉采集法；CVH，传统切开静脉采集法

2.3两组患者术后恢复情况比较

两组患者切口感染或延迟愈合、切口血肿、局部皮肤坏死、皮炎发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；而EVH组患者住院期间腿部疼痛(17.4%比51.1%，P=0.000)、住院期间腿部水肿(0.7%比32.7%，P=0.000)及淋巴漏(0比7.4%，P=0.000)发生率均显著低于CVH组，差异均有统计学意义(表3)。

表3　两组患者的术后恢复情况比较[例(%)]

注：EVH，内窥镜静脉采集法；CVH，传统切开静脉采集法

3讨论

目前，在CABG中最常用的旁路材料仍然是大隐静脉。CVH法的优势包括：技术成熟易于掌握，手术术野显露充分，能更好地处理大隐静脉主干及其分支，对大隐静脉主干损伤比较小，但腿部切口长，创伤大，术后会出现疼痛、红肿、出血等并发症，在一定程度上会延迟患者术后早期下床活动，尤其是对于存在糖尿病、肥胖等独立危险因素的患者更容易发生切口感染[5]。同时，术中还要切皮神经及浅表淋巴管，有部分患者会出现相应区域感觉减退甚至缺失，术后会发生淋巴性水肿以及淋巴管炎等并发症。另一方面，由于手术切口比较长，也会影响美观。Aziz等[6]采取的间断切开方法，尽管可以在一定程度上减少并发症的发生，但是手术难度较大，易损伤大隐静脉主干。该方法仍然停留在直视操作的层面，组织牵拉损伤仍较重，皮肤切口较大，至今未被广泛采用。

随着内窥镜技术的发展，人们对微创方法的安全性给予了高度关注。Cable 等[7]报道了应用内窥镜获取大隐静脉后，病理检查结果与传统方法并无区别。Meyer等[8]对内窥镜获取的大隐静脉进行了肉眼观察及术后组织学检查(静脉内膜的光学镜检、Ⅷ因子、CD34等)，结果表明，应用EVH技术获取的大隐静脉在CABG中用作桥血管是安全可靠的，与CVH法获取的大隐静脉比较，差异无统计学意义。有文献报道显示，腔镜辅助取材的质量与传统方法相似，且术后腿部并发症较少，有利于患者早期活动和康复[9-11]。

糖尿病和肥胖是CABG后的独立危险因素。Carpino等[12 ]研究证明，应用EVH获取大隐静脉可以显著降低CABG后腿部切口并发症的发生率。Alrawi等[13]和 Black等[14 ]对EVH获取的大隐静脉通过电子显微镜和光学显微镜的方法进行比较，对EVH技术的安全性给予了肯定。总而言之，采用EVH技术获取大隐静脉，技术安全可靠，质量与传统开放方法获取比较，差异无统计学意义，对血管化的治疗亦无明显差别，但EVH技术能减少CABG后相关并发症的发生，明显减少患者的创伤及改善预后。

EVH虽然优势明显，但并不适用于每位患者，主要适应证有：(1)合并有较多高危因素，如高龄、肥胖、糖尿病等[15 ]；(2)术前预计需要1根以上的静脉桥血管；(3)下肢静脉结构及功能正常，无静脉曲张及硬化。主要禁忌证有：(1)静脉管腔直径过小、曲张或结构异常；(2)急诊手术；(3)手术费用与效果相比并不理想；(4)血管贴皮、壁薄、分支极多或三者同时存在。在进行操作时，应注意以下几点：(1)避免下肢静脉输液。(2)术中动作规范、轻柔，禁止过度牵拉大隐静脉，切断分支时要远离主干，避免灼伤皮下组织。(3)对于较粗的侧支，给予多次抗凝治疗或用银夹夹闭防止术后出血。(4)静脉取下后要详细检查是否有未凝结的侧支，防止术后出血；对过长的侧支，要修整至合适长度。(5)静脉取出后在打水检查时，避免压力过高，损伤血管内膜，减少血管使用寿命，一般压力不超过200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[16]。修整完善后将取下的血管立即放入血管保护液中保存[17 ]。(6)大隐静脉离断后立即应用弹力绷带加压包扎下肢，避免皮下血肿。术中注意及时观察足背动脉搏动、感觉、皮温，24 h后解除绷带，观察伤口颜色、有无血肿、出血，及早进行相应处理，包括理疗、间断加压包扎等。

本研究通过对比发现，应用内窥镜采集大隐静脉并不增加手术时间及住院天数，大隐静脉的取材时间与传统切开采集静脉相比差异无统计学意义，但能显著减少术后腿部并发症，尤其在腿部疼痛、水肿及淋巴漏等方面优势明显。不可否认的是EVH有一定的学习曲线，在开始阶段，无论是大隐静脉的质量还是采集时间与CVH相比都有不小的差距，但经历过最初的学习阶段，笔者认为操作30例以上，便可以熟练掌握EVH，此项技术的优势便体现出来。到目前为止，对于EVH应用于CABG的远期效果报道较少，尤其是关于静脉桥的通畅率主要集中于术后早期。关于静脉桥远期通畅率的研究更值得关注。

总之，EVH技术获取大隐静脉安全可靠，能显著降低伤口并发症发生率[18 ]，技术成熟后获取的大隐静脉质量优良，与CVH技术获取的大隐静脉无明显差别。EVH对减少患者术后并发症和提高患者术后生活质量有很大帮助，符合现代微创外科的发展方向。

参考文献

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DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.04.003

通信作者：王刚，Email：wg20031998@163.com

【中图分类号】R654.3

Corresponding author:WANG Gang, Email: wg20031998@163.com

(收稿日期:2016-01-29)

Clinical research of endoscopic great saphenous vein harvesting in coronary artery bypass grafting

WANGGang,ZHANGTao,LIJian,WANGLi-jun,WANGJing，XIEAi-ping.

DepartmentofHeartCenter,QingdaoFuwaiHospital,Qingdao266034,China

【Abstract】ObjectiveTo analyze and compare the early clinical effects of endoscopic versus conventional great sapenous vein harvesting undergoing and after coronary artery bypass grafting. Methods Endoscopic great saphenous vein harvesting was performed in 298 patients undergoing coronary artery bypass grafting from Mar. 2010 to Jan. 2013. Clinical data of the 298 patients (EVH Group) were compared with another 309 patients (CVH Group) in respect of the preoperative data, operating data and postoperative complications. ResultsNo significant difference was found between the two groups in the data of acquisition time, length of great saphenous vein, number of bypasses, operating time, hospitalization time after operation, rates of incision site infection and hematoma formation, local skin necrosis and dermatitis (all P>0.05). Less complaint of lower limb pain (17.4% vs. 51.1%), limb edema (0.7% vs. 32.7%) and lymphatic leakage (0 vs. 7.4%) was observed in the EVH group as compared to the CVH group (all P<0.01). ConclusionsUse of endoscopic vein harvesting in coronary artery bypass grafting can alleviate the operative wound and decrease the incidence of local complication.

【Key words】Endoscope;Great sapenous vein;Coronary artery bypass grafting