介入栓塞治疗医源性肾损伤出血34例报告

宋鹏　王茂强　吴宁　段峰

1海南省人民医院放射介入科 570311 海口2中国人民解放军总医院介入放射科



论著

介入栓塞治疗医源性肾损伤出血34例报告

宋鹏1王茂强2吴宁1段峰2

1海南省人民医院放射介入科 570311 海口2中国人民解放军总医院介入放射科

[摘要]目的：评价应用血管内栓塞技术治疗医源性肾损伤出血的安全性和疗效。方法：对34例医源性肾损伤出血患者进行了超选择性肾动脉栓塞治疗。损伤原因有肾脏穿刺活检术后14例，肾部分切除术后8例，经皮肾镜碎石术后8例，经皮肾盂造瘘术后3例，经皮氩氦刀术后1例。栓塞材料包括微钢丝圈、氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)-碘油混合物，聚乙烯醇微球、明胶海绵碎粒。结果：选择性肾动脉造影显示肾实质假性动脉瘤21例，肾动静脉瘘8例，肾实质破裂造影剂外溢10例。栓塞技术成功率为100%，治疗结束时复查造影显示异常血管消失，正常分支保留。30例患者栓塞后出血停止，栓塞后30 d内出院，4例术前伴有失血性休克及肾功能不全，栓塞后10 d内死亡。30例患者随访5～48个月，均无再发出血及严重并发症。结论：经导管选择性肾动脉分支栓塞术是治疗医源性肾血管损伤出血的安全有效方法。

[关键词]肾脏，损伤；肾动脉造影术；肾动脉，治疗性栓塞；介入治疗

肾损伤出血可继发于外伤、医源性损伤以及肾脏病变的自发性出血[1]，其中医源性损伤是常见原因，约占50%[2]。医源性肾血管损伤出血以血尿、肾周血肿为主要表现，并可伴有剧烈腰背部疼痛，如果患者伴有血流动力学改变或持续出血超过72 h，应给予积极治疗[2～4]，以避免造成更严重后果。随着介入技术及器材的不断发展，尤其是超选择性栓塞技术的应用，介入治疗已成为肾血管损伤出血的首选治疗方法[2～7]。笔者总结用血管内栓塞技术治疗34例医源性肾血管损伤出血患者，重点探讨该治疗方法的安全性、疗效和介入技术问题。

1资料与方法

1.1临床资料

2003年11月～2012年12月用经导管血管内栓塞术治疗医源性肾血管损伤出血34例，男25例，女9例，年龄14～79(49.7±13.5)岁。损伤原因包括：肾脏穿刺活检术后14例，肾部分切除术后8例，经皮肾镜碎石术后8例(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)，经皮肾盂造瘘术后3例(percutaneous nephrostomy, PNT)，经皮氩氦刀术后1例。临床表现有失血性休克16例，剧烈腰痛10例，肉眼血尿21例，引流管出血4例，CT和超声波检查发现肾脏周围血肿14例。介入治疗指征：①血流动力学不稳定(失血性休克)；②内科保守治疗无效的持续性出血，即肉眼血尿和(或)引流管出血>72 h。

16例患者伴有血流动力学改变(失血性休克)，肾脏穿刺活检术后12例，肾部分切除术后3例，经皮氩氦刀术后1例，急诊超声波、CT检查提示肾脏周围血肿11例，肉眼血尿7例。具体表现为：血压下降(平均动脉压下降30～60 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)，心率增快(110～130 次/min)，红细胞压积降低，四肢湿冷。

18例患者表现为持续出血(血尿14例，引流管出血4例，肾脏周围血肿3例)超过72 h，肾脏穿刺活检术后2例，肾部分切除术后5例，经皮肾镜碎石术后8例，经皮肾盂造瘘术后3例。具体表现为：生命体征稳定，经内科止血治疗无效，血红蛋白下降超过20 g/L，需输血治疗。

1.2手术方法

常规穿刺右侧股动脉，行腹主动脉、选择性肾动脉造影，酌情补充斜位和多角度投照取像。确定出血部位及异常血管后，将F3同轴微型导管(Progreat, TERUMO, Tokyo, Japan)超选择性插至血管损伤部位，释放栓塞材料前重复造影确认异常血管，尽可能避免误栓正常血管分支。栓塞材料包括微钢丝圈31例、PVA 11例、明胶海绵碎粒19例、NBCA-碘油混合物(NBCA，碘油比例 1∶4)5例，栓塞后复查肾动脉造影。栓塞治疗后如失血性休克无明显改善，或肉眼血尿2 d后无改善，血红蛋白仍有下降，行第二次血管造影及介入栓塞治疗。

术前酌情预防性应用抗生素，补充血容量，术后积极治疗原发疾病，肾衰患者给予透析治疗。术后行肾功能、血压、超声波或CT检查。

2结果

血管造影表现：① 肾实质假性动脉瘤21例(图1、2)；② 肾动静脉瘘8例(图2)；③ 造影剂外溢10例(图3)。栓塞技术成功率为100%，治疗结束后复查造影显示假性动脉瘤及肾动静脉瘘消失，无对比剂外溢表现，正常分支保留。

上图：经皮肾镜碎石术后持续血尿，超选择肾动脉分支造影显示一假性动脉瘤形成(→)。下图：用NBCA胶行超选择性栓塞术后复查造影显示，假性动脉瘤腔由NBCA(↑)完全充填，正常肾动脉分支保留。

图1患者(男，55岁)血管造影表现

30例(88.2%)患者栓塞后生命体征稳定，血红蛋白、红细胞压积未再继续下降，栓塞后30 d内出院，其中27例一次治疗成功，3例患者3 d内因再出血行第二次介入治疗成功(图3)。8例术前腰痛剧烈者，术后疼痛未加重，2～5 d后腰痛逐渐消失。血尿21例，于术后2～7 d消失(无镜下血尿)。术前伴肾功能不全13例患者均出现不同程度肾功能恶化( 肌酐水平较术前增高30～120 μmol/L，尿素增加2.0～7.5 mmol/L) ，其中5例接受血液透析治疗，8例给予保守对症治疗，出院时血肌酐、尿素恢复至介入治疗前水平，无新发生肾功能不全患者。1例患者术后出现肾周脓肿，经引流及抗感染治疗后好转。30例患者出院前及出院后间隔1～3个月复查超声波或CT ，显示肾周血肿于2～3个月逐渐吸收，未给予特殊处理，门诊随访5～48个月，均未再发生出血，全部患者血压无明显变化。

上图：肾部分切除术后持续血尿，肾动脉造影显示肾下极假性动脉瘤(←)、动静脉瘘形成，动脉期可见肾静脉分支(↑)及主干(↓)显影。下图：用钢丝圈行超选择性肾动脉分支栓塞后造影显示假性动脉瘤及动静脉瘘消失(←)。

图2患者(男，52岁)血管造影表现

4例患者栓塞后10 d内死亡，术前均伴有失血性休克及肾衰竭，无肉眼血尿，1例死于消化道出血，1例死于多器官功能衰竭，2例术后休克症状无明显改善，患者家属拒绝进一步治疗。

3讨论

医源性肾损伤出血是一个少见并发症，可继发于外科术后以及肾穿刺活检、穿刺造瘘、经皮消融治疗[8, 9]等微创治疗后。大多数医源性肾血管损伤出血患者表现为肉眼血尿和(或)肾周血肿，多可自愈，不需要其他干预[2, 10～12]，但如果出现致命性大出血或持续出血超过72 h并需要输血时，应及时行外科手术或介入栓塞治疗[1～3]。外科手术曾是治疗肾血管损伤的主要手段，但与外伤等其他原因造成的肾脏损伤比较，医源性肾损伤有其特殊性，如存在肾脏等其他基础疾病、肾脏手术后肾组织缺损、感染、失血性休克等，外科治疗技术难度大、风险较高[3, 12]。介入治疗无需全麻，可及时准确定位、闭塞异常血管，并最大限度保留正常肾组织，较外科治疗安全性高、医疗风险低[1～7]，因此目前血管内介入技术已成为治疗医源性肾血管损伤出血的首选方法。

肾脏血管损伤的血管造影的常见表现包括：假性动脉瘤、肾动静脉瘘、造影剂外溢、肾动脉肾盂瘘[2, 3, 9]。本组研究造影结果：①肾实质内假性动脉瘤21例(61.8%)，表现为肾实质内囊状血管结构直接与肾动脉分支沟通，延迟消失，但无静脉早期显影；②肾动静脉瘘8例(23.5%)，表现为动脉期静脉早显影；③造影剂外溢10例(29.4%)。

目前应用于肾动脉栓塞的常用栓塞材料，如钢丝圈、PVA颗粒、明胶海绵、组织胶等，栓塞效果、安全性和生物相容性等，已得到广泛认可，可根据病变类型和个人习惯选用[1～7, 13, 14]。选择性肾动脉栓塞的相关技术，笔者总结了自己的一些初步经验：① 血管造影要全面，防止遗漏潜在异常血管如副肾动脉、肾包膜动脉、腰动脉、肾上腺动脉等；②为明确出血部位，行肾动脉造影后应行超选择性插管造影，必要时多角度投照；③介入操作要轻柔，防止损伤动脉内膜及肾动脉痉挛；④对伴有肾功能不全患者，栓塞时应尽可能保留正常血管，并尽量减少对比剂用量；⑤ 选择合适的栓塞材料，如应用NBCA胶栓塞，应由具有一定经验的医师操作，选用合适的碘油配比浓度，注射时控制好压力、速度以及撤管时机，避免栓塞材料反流误栓正常血管以及粘管[13,14]。

A：经皮肾镜碎石术后血尿伴肾周血肿形成，肾动脉造影显示造影剂外溢(←)。B：用钢丝圈行超选择性肾动脉分支栓塞术后，复查造影栓塞部位无造影剂外溢(←)，正常分支保留。C：栓塞后2天行肾周血肿穿刺引流，再发出血，超选择血管造影显示左肾上极造影剂外溢(←)。D：用NBCA行第二次栓塞，后出血停止(←)，正常分支被保留。

图3患者(男，49岁，孤立肾)第二次介入治疗

医源损伤创面的再损伤，包括再次的有创操作及剧烈运动等是栓塞术后再出血的主要原因。本资料中3例再出血患者中有2例在栓塞术后3 d内再次行有创操作(穿刺引流)，血管造影均发现有新的出血部位(图3C)，接受了第二次介入治疗后成功止血。笔者认为最大限度保留正常肾组织是介入栓塞治疗肾损伤出血的重大优势之一，尤其对于有肾功能不全患者，不能为追求一次止血成功率而盲目扩大栓塞范围，必要时行第二次血管造影及栓塞治疗是可以接受的。

肾动脉栓塞的并发症发生率较低，文献报道的有栓塞后综合征、感染、肾功能障碍、肾性高血压、肾动脉血栓形成、异位栓塞、股动脉穿刺部位出血或动脉瘤等[1～7, 10]。栓塞后综合征表现为发热、腰背部疼痛，对症治疗后可好转，无需特殊治疗。有感染风险者术后应预防性给予抗生素，并定期行超声波检查，严密监测患者体温及白细胞计数变化，如继发感染合并肾脓肿应尽快给予穿刺引流，必要时行手术治疗。肾动脉栓塞术后肾功能不全应值得警惕，尤其对于伴有肾功能不全者应积极采取预防措施，如：栓塞尽可能保留正常血管；限制对比剂用量；术后积极治疗原发病；改善肾脏血管循环等[15]。本组有13例术前伴肾功能不全患者，术后均出现不同程度肾功能恶化，经血液透析治疗及对症治疗后肾功能恢复至介入治疗前水平。肾性高血压，一般由于栓塞肾动脉较大分支后，局部肾组织缺血、释放缩血管活性物质(如肾素)引起[3, 16]，由于超选择栓塞技术的应用，发生率极低[1, 2, 6, 7]，本组病例未发生这种情况。介入治疗后肾动脉血栓形成有个别报道[17]，可给予局部低剂量溶栓治疗，但应警惕再出血的发生。异位栓塞、股动脉穿刺部位出血或动脉瘤等，随着介入技术及器材的发展多数可以避免。

总之，介入栓塞治疗治疗医源性肾血管损伤出血是安全、有效的方法，对于有肾功能不全等肾脏基础病变患者，应尽可能保留正常血管。

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通信作者：王茂强，wangmq@vip.sina.com

收稿日期：2016-01-09

[中图分类号]R654.3

[文献标识码]A

[文章编号]2095-5146(2016)03-167-05

Corresponding author:Wang Maoqiang, wangmq@vip.sina.com

34 cases of iatrogenic renal injury hemorrhage treated by transarterial embolization

Song Peng1Wang Maoqiang2Wu Ning1Duan Feng2

(1Department of Interventional Radiology, Hainan General Hospital, Haikou 570311, China;2Department of Interventional Radiology, Chinese PLA General Hospital)

AbstractObjective: To evaluate the efficacy and safety of interventional techniques for emergent treatment of iatrogenic renal injury hemorrhage. Methods: Thirty-four patients with iatrogenic renal injury hemorrhage were treated with transarterial embolization (TAE). Fourteen had a history of renal biopsy, 8 had partial nephrectomy, 8 had percutaneous nephrolithotomy (PCNL), 3 had percutaneous nephrostomy (PNT), and 1 had percutaneous argon-helium knife. The embolic materials included metallic coils, polyvinyl alcohol particles (PVA), gelfoam and n-butyl cyanoacrylate (NBCA) iodized oil mixture. Results: Renal angiogram revealed the pseudoaneurysm in 21 cases, the arteriovenous fistula in 8 cases, and contrast media extravasation in 10 cases. The technical success was achieved in all procedures. Medical successes were achieved in 30 patients, and all patients discharged 30 days later after the embolizations. Four patients died within 10 days later after the procedures, and all of them accompanied with hemorrhagic shock and renal insufficiency. Follow-up time ranged from 5-48 months. All of the 30 patients had no re-bleeding and serious complications. Conclusions: TAE is an effective and minimally invasive treatment method for iatrogenic renal injury hemorrhage.

Key wordskidney, injury; renal angiography; renal artery, therapeutic blockade; interventional procedure